24 Хронический пиелонефрит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак ИМП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции. (воспаление интерстициальной ткани)
Этиология:
1) Неправильное лечение острого пиелонефрита: неверно подобранная АБ терапия, несоблюдение врачебных рекомендаций, недостаточная длительность терапии.(а острый вызывают Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, грибки…)
2) Сопутствующие болезни мочевыводящей системы: камни в почках, сужение мочевых путей, аденома простаты или простатит, нефроптоз (опущение почки) (снижается отток мочи), пузырно-мочеточниковый рефлюкс…
3) Наличие других соматических заболеваний, которые ведут к сниженной сопротивляемости инфекции: сахарный диабет (сахар в моче - вкусняшка для бактерий) ожирение, нарушения иммунной, эндокринной систем и т.д.
Патогенез:
При восходящем пути распространения ИМП после преодоления бактериями везико-уретрального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (IL1/2/6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.
Классификация:
1. По локализации: Односторонний или двусторонний
2. По причине: -Первичный - пиелонефрит без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевых путей. (20%)
-Вторичный - (син. - оботруктивный) - на основе органических или функциональных
нарушений почек и мочевых путей предшествующих урологических заболеваний.(80%)
3. По течению: рецидивирующий и латентный
4. Клиническая форма:
- Септическая
- Гематурическая
- Абдоминальная
- Моносимптомная
- Гипертоническая
5. По пути распространения инфекции
-гематогенный (крайне редко)
-уриногенный (восходящий)
Клиника:
Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное ↑ температуры, отмечается ↑ утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме
Для острой фазы:
1. Интоксикационный синдром
Субфебрильная температура
Повышенная утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности
2. Болевой синдром – боли в поясничной области (неопределенного характера, чаще
- тупые, с одной стороны, аналогом боли может быть ощущение холода в пояснице)
3. Дизурический синдром
4. Гипертензионный синдром (нет клинических проявлений как при артериальной гипертензии)
5. Мочевой синдром (гипостенурия, лейкоцитурия, бактериурия)
Диагностика:
1) При физикальном обследовании – болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, положительный симптом поколачивания, выявление симптомов общих заболеваний, способных привести к развитию пиелонефрита
2) Лабораторные исследования:
Клинический анализ мочи – гипостенурия, нейтральная или щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, бактериурия (но это при бак посеве определяют), возможны цилиндрурия (гиалиновые), оксалатурия и обнаружение уратов, возможна микрогематурия, а при некрозе сосочков - макрогематурия. Белок в моче- это гной (если больше 0,066, а Норма -0,033)
3) Анализ мочи по Нечипоренко
при пиелонефрите ↑ лейкоциты (больше 2000), нейтрофилы
4) Анализ мочи по Зимницкому (гипоизостенурия, никтурия)
5) Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (диагност знач величиной бактериурии 10 в 5ст)
6. ОАК (возможны лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ)
7. БХ крови (повышение острофазовых показателей – СРБ (низкочувствит), фибриноген и т.п., возможно повышение содержания мочевины и креатинина) Диспротеинемия. повыш альфа 2 и гамма глобулины - отвечают за хр. воспаление
8. По показаниям (лихорадка, лейкопения, подозрение на отдаленные очаги инфекции, иммунодефицитные состояния) - бактериологический посев крови (у трети пациентов посев крови помогает выявить возбудителя пиелонефрита)
Инструментальные исследования:
1) Экскреторная урография широко применяется в клинической практике для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов.
ПРИЗНАКИ:
1. неодинаковой деформации чашечно-лоханочной системы
2. снижения на стороне поражения так называемого ренокортикального индекса
3. более позднего и продолжительного контрастирования пораженной почки
4. замедления экскреции контрастного вещества по мочевым путям на стороне
поражения
5. неравномерности толщины паренхимы почек на стороне поражения, обусловленной очаговым склерозом почки (выявляется на поздних стадиях заболевания)
2) УЗИ
1. определять размеры и локализацию почек относительно общепринятых анатомических ориентиров
2. определять положение, размеры и структуру почечной лоханки
3. определять структуру почечной паренхимы
4. обнаруживать конкременты, кисты, камни, опухоли почек
5. определять состояние мочеточников и мочевого пузыря
Лечение:
Диета
- При достаточном диурезе и нормальном АД диета не отличается от питания здорового человека. При артериальной гипертензии потребление поваренной соли
ограничивают до 3-4 г в сутки.
- При отсутствии задержки мочи можно употреблять до 1,5-2 л жидкости в сутки,
включая воду, соки и т.п
Медикаментозное лечение:
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам ( фторхинолоны, пенициллины, цефалоспорины)
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что АГ в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл)
+Природные уроантисептики (морсики, фитолизин, цистон)
+ пробиотики - Энтерол
Физиотерапия (в фазу неполной ремиссии) -парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез, диатермия, электрофорез с никотиновой кислотой на область
поясницы
Хирургическое лечение:
При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечения рекомендуется с целью восстановления пассажа мочи.
-При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гнойную фазу (карбункул почки) рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия
-В тех случаях, когда хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефросклерозу с утратой или значительным снижением функции органа и поражённая почка становится очагом хронической инфекции рекомендована нефрэктомия
Профилактика:
-исключение переохлаждений.
- лечение очаговых инфекционных процессов.
- коррекция нарушений углеводного обмена.