9. Инфаркт миокарда. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.

Инфаркт миокарда - это ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока с развитием острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки по коронарным сосудам, и сопровождающийся характерной клинической картиной, изменениями ЭКГ и динамикой концентрации маркеров некроза в крови.

Этиология

Причины развития ИМ:

• Атеросклероз коронарных артерий,

• Тромбоз коронарных артерий,

• Ангиоспазм.

Факторы риска:

• Возраст,

• Мужской пол (до 60 лет),

• Тяжелая АГ,

• Гиперлипидемия,

• Сахарный диабет,

• Ожирение,

• Курение,

• Отягощенная наследственность,

• Ограниченная физическая активность,

• Употребление кокаина.

Патогенез

1. ИМ определяют как гибель кардиомиоцитов вследствие продолжительной ишемии,

2. Более чем в 90% случаев острого ИМ коронарная артерия перекрывается остро развившимся тромбом, как правило, этому предшествует разрыв атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов и запуск системы коагуляции,

3. Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинается через 20-40 мин от момента окклюзии коронарной артерии,

4. Гистохимические исследования свидетельствуют, что запасы гликогена в кардиомиоцитах исчезают через 3-4 часа после наступления тяжелой ишемии,

5. В течение первых двух часов изменения клеточных структур нарастают и становятся необратимыми. В миокарде развивается асептический ишемический некроз.

Классификация

1. Первичный(развился впервые в жизни),

2. Повторный, (больше 1 месяца)

3. Рецидивирующий. (до 1 месяца от 1 ИМ)

По локализации:

1. Передней стенке левого желудочка (отведения 1, 2, avL, V2-V3 - перегородка),

2. перегородка (V3)

3. Верхушке (V4),

4. Переднесептальной области (V1-V2),

5. Боковой стенке (V5-V6),

6. Нижней стенке (2, 3, avF).

7. задняя стенка - противоположная картина переднему (2, 3, aVF) - депрессия сегмента ST

По глубине поражения:

1. Инфаркт с зубцом Q (крупноочаговый или трансмуральный, с подъемом сегмента ST),

2. Инфаркт без зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный, субэпикардиальный, без подъема сегмента ST).

Атипичные формы:

1. Астматическая,

2. Абдоминальная,

3. Аритмическая,

4. Церебральная,

5. Безболевая.

Периоды развития ИМ:

1. Острейший (первые 4-6 часов),

2. Острый (до 2 недель),

3. Подострый (до 1 месяца),

4. Постинфарктный кардиосклероз (1 месяц после инфаркта).

Клиника

Status anginosus (ангинозное состояние, характерное для ИМ):

• Интенсивная нестерпимая боль в грудной клетке, за грудиной,

• Не купируется приемом нитратов,

• Длится, как правило, более 30 минут,

• Иррадиация как при стенокардии или более обширная,

• Сопровождается холодным потом,

• Резкая слабость,

• Чувство страха смерти,

• Может быть потеря сознания.

Клинические симптомы:

• Бледность кожных покровов,

• Цианоз губ,

• Гипергидроз (холодный липкий пот),

• Брадикардия или тахикардия,

• Нарушения сердечного ритма,

• АД кратковременно повышается, чаще снижается в первые часы,

• Границы сердца в норме,

• Глухость тонов,

• Ослабление 1 тона на верхушке,

• Субфебрильная температура на 2-3 сутки,

• При наличии осложнений иногда ритм галопа, шум трения перикарда.

Диагностика

• Умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево (1-2 сутки)

• Анэозинофилия, (1 сутки)

• Увеличение СОЭ, (к концу первой недели)

• Повышение активности ферментов крови:

1. внутриклеточные ферменты (КФК МВ, АСТ, ЛДГ) - 2 сутки

2. внутриклеточные белки (миоглобин - м.б и в моче, тропонины)

• Липидограмма (повышение общего холестерина > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3,5 ммоль/л и ЛПОНП),

• Коагулограмма,

• Электролиты крови (особенно калия),

• Протеинограмма,

• Уровень глюкозы, креатинина, мочевины,

• Гиперфибриногенемия,

• Повышение СРБ.

ЭхоКГ

Позволяет выявить:

• Зоны акинезии, гипокинезии, дискинезии,

• Размеры камер сердца,

• Патологические потоки в сердце,

• Внутрисердечные тромбы,

• Аневризму стенки сердца.

ЭКГ

ишемия - коронарный остроконечный зубец Т

повреждение - подъем сегмента ST

некроз - широкий глубокий зубец Q, снижение амплитуды r, подъем ST

Коронароангиография еще

Лечение

Ангиозного приступа:

1. Полный покой,

2. Нитроглицерин 0,0005 под язык или нитроспрей на слизистую щеки или под язык при необходимости каждые 5 минут,

3. Аспирин! 250-500 мг разжевать и запить,

4. Ненаркотические анальгетики парентерально (анальгин 50% - 4 мл, кеторол (30 мг/1 амп) 1 мл в/в струйно),

5. Оксигенотерапия.

6. Клопидогрель 300 мг, со 2 дня по 75 мг (от 1 до 6-12 мес)

Лечение бригадой СМП:

1. Наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид 1% 0,5 - 1 мл или промедол 1% 2 мл в/в струйно) - в 10 мл физ.р-ра, по 2 мл с интервалом 2-3 минуты

2. Нейролептанальгезия (фентанил 0,05 мг и дроперидол 2,5 мг в/в струйно),

3. Госпитализация в кардиологический блок интенсивного наблюдения или в реанимационное отделение.

Препараты:

• Антикоагулянты (Эноксапарин 0,8-1,2 мг не более 5 дней)

• Дезагреганты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел)

• Нитраты (начинается с в/в капельной через дозатор (всегда!) инфузии нитроглицерина, 10 мг на 10 физ.р-ра, разводится в 200 мл физ.раствора => затем переходят на таблетированные: изосорбида-5-мононитрат (Моночинкве), изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет),

• Бета-адреноблокаторы (Метопролол - в/в 4 ампулы по 5 мг с интервалом 5 минут, потом переход на таблетки по 100 мг, Бисопролол) - урежают сердечный ритм, уменьшая этим работу сердца,

• Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл) - улучшают диастолу сердца, дают отдохнуть,

• Метаболическая терапия (Триметазидин) - улучшает процесс образования АТФ в кардиомиоцитах,

• Гиполипидемические средства - первые 3 дня максимальные дозы(Аторвастатин - 80 мг, Розувастатин - 40 мг) - с переходом на поддерживающую терапию в зависимости от уровня ЛПНП

Хирургические методы лечения: 

• Чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика с установкой стента),

• Аортокоронарное шунтирование.

Профилактика

• Борьба с малоподвижным образом жизни,

• Рациональное питание, борьба с ожирением,

• Отказ от курения,

• Постоянный прием антиангинальных препаратов основных групп, а также гиполипидемических средств и дезагрегантов,

• Общегосударственные программы по борьбе с атеросклерозом.

10. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.

Нарушение сердечного ритма и проводимости.

Аритмия-изменение чсс свыше 90 или ниже 60 ударов в минуту;неправильный ритм любого происхождения,любой несинусовый ритм,нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Классификация аритмий: