1) Жалобы, анамнез

2) Физикальное обследование:

- наличие белого налета на языке

- болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации

- болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

- положительный симптома Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области)

3) Лабораторная диагностика:

1) Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет, но можно взять ОАК с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты) + возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцит. формулы влево и повышение СОЭ - но это для острого гастрита

2) Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь

3) Перед началом эрадикационной терапии H.pylori проведение С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на хеликобактер пилори

4) Инструментальная диагностика:

-Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекоменд. проведение эзофагогастродуоденоскопии

ЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект, контролировать его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, заживление дефекта, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа, проводить гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки, исключить злокачественный характер изъязвления.

При локализации язвенного процесса в желудке рекомендуется проведение биопсий из краев язвенного дефекта с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. При язве ДПК - биопсия не проводится, тк шанс злокачественного течения язвы минимален

-Суточное мониторирование рН желудочного сока:постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) состоянии желудка и может наблюдаться при желудочной локализации язвенного дефекта.

Для язвенной болезни, особенно ДПК, более характерна гиперацидность в те­ле желудка; базальный уровень рН в утренние часы достигает не более 2,0

-В случае невозможности выполнения эндоскопического исследования пациенту с подозрением на ЯБ, показано проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастом

Основным признаком ЯБ при проведении рентгенологического исследования является выявление «ниши» на контуре или на рельефе слизистой оболочки

-Для диагностики осложнений и при подозрении на перфорацию или пенетрацию язвы рекомендуется выполнение УЗИ брюшной полости

Обращается вниманием на наличие пузырьков газа над передней поверхностью печени, что свидетельствует о наличии перфорации. Основным признаком является также наличие свободной жидкости со взвесью в левом поддиафрагмальном пространстве, вокруг селезенки, в полости малого сальника (при перфорации задней стенки желудка) и в малом тазу. При подозрении на наличие перечисленных ультразвуковых признаков показано выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости.

Лечение:

Немедикаментозная терапия:

Диета:

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную пищу, копчености и консервы, специи, маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Медикаментозная терапия:

С целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса омепразол, рабепразол (лучше при хеликобактере)

Проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori

ИПН + Амоксициллин (пенициллин) + Кларитромицин (макролид)

Назначение пробиотиков: Энтерол

Профилактика:

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотребл. алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания

19 Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.

Холецистит- полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией), (продолжающееся более 6 месяцев- хронический холецистит)

Этиология:

-Бактериальная флора (кишечная п. стрепто/стафилококки)

-Глистная инвазия (лямблии, описторхи)

-Грибковое поражение (актиномикоз)

-Вирусы гепатиты

ПАТОГЕНЕЗ

Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата способствуют гипо- или атонии желчного пузыря. Внедрение микробной флоры вызывает воспаление его слизистой. При дальнейшем прогрессировании процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря, образуются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. Непосредственными толчками к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, обильный прием пищи, употребление очень жирной пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе. Камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках образуются вследствие нарушения процесса обмена компонентов желчи. Патология развивается при одновременном присутствии следующих факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря – два механизма: пузырновоспалительный и печеночно-обменный.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии и патогенезу

1. Бактериальный

2. Вирусный

3. Паразитарный

4. Немикробный («асептический», иммуногенный)

5. Аллергический

6. «Ферментативный»

7. Невыясненной этиологии

По клиническим формам

1. Хронический бескаменный холецистит

2. С преобладанием воспалительного процесса

3. С преобладанием дискинетичеких явлений

4. Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий:

1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

--Гиперкинез желчного пузыря

-- Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)

2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

-- Гипертонус сфинктера Одди -

-Гипертонус сфинктера Люткенса

-- Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения

1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)

2. Часто рецидивирующий (упорного течения)

3. Постоянного (монотонного) течения

4. Маскировочный (атипичного течения)

По фазам заболевания

1. обострения (декомпенсация)

2. затухающего обострения (субкомпенсация)

3. ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)

Осложнения

1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)

2. Болезни органов пищеварения

3. Реактивный гепатит

4. Перихолецистит

5. Хр. дуоденит и перидуоденит

6. Хр. дуоденальный стаз

КЛИНИКА

-Болевой синдром (через 40-90 мин после еды, правое подреберье, при бескаменном – тупые, при калькулезном – резкие нестерпимые, желчная колика, иррадиация в лопатку, правое плечо)

-Диспептический синдром (заброс желчи в желудок – горечь во рту, тяжесть в эпигастрии)

-Воспалительный синдром (↑t)

-Нарушение функции кишечника (склонность к метеоризму).

Атипичные формы:

*Кардиалгическая форма, проявляющаяся сердечной симптоматикой в виде длительных тупых болей в области сердца, возникающих после обильной еды, нередко в положении лежа.

*Эзофагалгическая форма. Пациент жалуется на диспепсические расстройства: упорную изжогу, сочетающуюся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство кола за грудиной.

*Кишечная форма, характеризующаяся наличием боли неопределенной локализации по всему животу, вздутием живота, расстройством стула в виде запоров.

ДИАГНОСТИКА

-пальпация (симпт. Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Лепине, Грекова-Ортнера)

Симптом Керра – появление болей при глубокой пальпации живота в правом подреберье в проекции жп.

Симптом Мерфи – непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции.

Симптом Мюсси – болезненность при давлении между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Симптом Лапине – болезненность при поколачивании живота ниже края правой реберной дуги при задержке дыхания на вдохе

С-м Ортнера: болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти

-БХ крови ( ↑прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, ГГТ)

-УЗИ (утолщение стенок > 2 мм, ↑размеров, сладж-синдром, «двойной контур»-при остром)

-ФГДС (оценка состояния большого дуоденального сосочка)

-Рентгенологические методы исследования с рентгенконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, ретроградная панкреатохолангиография и др.)

ЛЕЧЕНИЕ

-стол №5, минеральная вода в период ремиссии за 30 мин до еды, санаторно-курортн. Лечение (мин. воды 4 недели/2 раза в год)

-в период обострения

этиотропная –антибиотики (Ципрофл 0.5/2р); противовоспалительнаяНПВС (Ибупрофен);

спазмолитики(Дротаверин 1-2 табл/сут),

дезинтоксикационная (5% глюкоза, NaCl, реамберин),

антациды (Фосфалюгель),

ферменты (Креон).

-желчегонные (холеретики-Аллохол, холекинетики-Сорбит)

-хир. лечение (длительное неэффективное консервативное лечение; хронический калькулезный холецистит планово; присоединение трудно лечимых панкреатита, холангита).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) – расстройство тонуса и сократительной способности желчного пузыря и стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи в ДПК.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1) по этиологии: первичные и вторичные

2) по характеру нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков:

а) гипертонически-гиперкинетическая форма

- вариант с гипертонией желчного пузыри и/или пузырного протока

- вариант со спазмом сфинктера Одди

б) гипотонико-гипокинетическая форма:

- вариант с гипотонией желчного пузыря

- вариант с недостаточностью сфинктера Одди

ЭТИОЛОГИЯ

а) первичных – вызваны расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов: лица с выраженной ваготонией или симпатикотонией; лица, допускающие погрешности в диете; гиподинамия; ожирение

б) вторичных – возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гуморальными путями: общий невроз и различные диэнцефальные расстройства; эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников, яичников; заболевания желудка и ДПК (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчного пузыря (гепатиты, холециститы).

Клинические варианты ДЖП:

а) дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу:

- периодически возникающие приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота – возникают после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения, обычно через 1 час и более после еды, могут иррадиировать в правую лопатку и плечо

Пальпаторно может быть болезненность в области желчного пузыря, однако она резко не выражена, а болевые симптомы, характерные для холецистита, не определяются.

- диспепсические явления (тошнота, рвота, запоры и др.) – сопровождают у некоторых больных приступы болей

- нейровегетативный синдром (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли)

- вазомоторный синдром (гипотензия, сердцебиение, боли в сердце и др.)

- возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезии толстой кишки)

В межприступный период сохраняется чувство тяжести в правом подреберье, пальпаторно - незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.

б) дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу:

- постоянная тупая ноющая боль, чувство распирания в правом подреберье без четкой иррадиации, усиливающаяся при приеме пищи и психоэмоциональных стрессах

Пальпаторно в области желчного пузыря – умеренная болезненность.

- диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры)

ДИАГНОСТИКА (диагноз устанавливается на основании клиники при отсутствии органического поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей):

1. УЗИ желчного пузыря – основной метод диагностики нарушения моторики желчевыводящих путей; проводится не ранее 12 ч после еды, при этом определяют объем желчного пузыря до и через 30 мин после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка), в норме его объем должен сократиться на 40%; при гипокинетической форме опорожнение желчного пузыря замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (меньше, чем на 40%); при гиперкинетической форме желчный пузырь округлой формы (в норме – грушевидной), тонус его повышен, опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин)

2. Пероральная холецистография – для оценки моторики желчевыводящих путей

3. Внутривенная холангиография – для определения состояния желчных протоков

4. Фракционное дуоденальное зондирование – при гипокинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье уменьшается или исчезает, пузырный рефлекс ослаблен (желчь выделяется медленно, с большими промежутками), количество пузырной желчи (порция В) увеличено (до 100-150 мл при норме 30-70 мл), остальные порции – не изменены; при гиперкинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье может появиться или усилиться, количество желчи в порциях В (пузырной) и С (печеночной) уменьшено, а в порции А (холедоходуоденальная) – не изменено, время желчеотделения сокращено.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Дробное питание до 4-5 раз в день, исключение острых, соленых, копченых и жареных блюд; при гипертонической дискенезии ограничивают употребления продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, газированные напитки), при гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение желчного пузыря (фрукты, овощи, растительные и животные жиры, пищу, богатую магнием и др.)

2. Лекарственная терапия:

а) при гипертонической дискинезии:

* спазмолитики (устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток желчи) – холиноблокаторы (пирензепин 25 мг 2 раза/сут перорально или 10 мг 2 раза/сут в/м, метацин 4-6 мг 2 раза/сут внутрь), миотропные спазмолитики (но-шпа 2 мл в/м или п/к или 40 мг 2 раза/сут внутрь),

* холеретики (увеличивают желчеобразование, усиливают движение желчи по протокам) – аллохол (по 1 таб 3 раза/сут п/е еды), холензим, лиобил, никодин, оксафенамид 0,25 г 3 раза/сут, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в теплом виде 3 раза/сут за 15 мин до еды, фламин (сухой концентрат бессмертника), отвар кукурузных рыльцев, настой мяты перечной, отвар плодов шиповника, минеральные воды низкой минерализации (нарзан, ессентуки № 4, 20 в теплом виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)

б) при гипотонической дискинезии:

*препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря (сульпирид по 50 мг 2-3 раза/сут за 30 мин до еды внутрь, настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза/сут за 30 мин до еды, метоклопрамид, домперидон по 10 мг 3 раза/сут за 30 мин до еды), холекинетики, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди (ксилит или сорбит 10% р-р по 50-100 мл 3 раза/сут за 30 мин до еды 1-3 мес., магния сульфат 20-25% р-р по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 раза/сут перед едой), минеральные воды высокой минерализации (ессентуки № 17, моршинская в холодном виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)

3. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом – показаны при гипотонической дискинезии 1 раз/неделю; больного укладывают на кушетку на правый бок с полусогнутыми коленями, дают выпить в течение 30 мин одно из желчегонных средств, на область правого подреберья кладут грелку (длительность процедуры 1,5-2 ч)

4. Физиотерапия: при гипертонической форме – индуктотермия, СВЧ-терапия, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина и озокерита, при гипотонической форме – ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином.