30. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - это онкологическое заболевание лимфоидной ткани, при котором патологические опухолевые лимфоциты накапливаются в костном мозге, лимфоузлах, в печени, селезёнке и выходят в периферическую кровь. Субстратом являются В-лимфоциты, реже – Т-лимфоциты.

Этиология:

• Вирусная инфекция (Эпштейн-Барра)

• Хромосомные аномалии

• Генетическая предрасположенность

Патогенез:

Опухолевая трансформация происходит на уровне ранних В-лимфоцитов с последующим блоком в их дальнейшей дифференцировке и пролиферацией клона опухолевых клеток.

Накопление опухолевых клеток связано с нарушением процессов регуляции программированной клеточной смерти (апоптоза). Опухоль постепенно вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Пролиферация опухолевых В-лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, реже в других органах (кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, легкие и др.) обуславливает клиническую картину заболевания.

Классификация:

Медленнопрогрессирующая (доброкачественная) форма хронического лимфолейкоза. 

Быстропрогрессирующая форма хронического лимфолейкоза. 

Спленомегалическая («увеличивающая селезенку») форма хронического лимфолейкоза.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза.

Абдоминальная форма хронического лимфолейкоза. 

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. 

Согласно классификации J.-L. Binetс соавт. (1977) выделяется три стадии.

A. Вовлечение лимфатических узлов не более чем в трех областях.  B. Вовлечение лимфатических узлов трех и более областей.  C. Присоединение анемии с уровнем гемоглобина менее 100 г/л и/или тромбоцитопении менее 100х10⁹/л.

Клиника:

Наиболее часто пациенты жалуются на увеличение размеров периферических лимфатических узлов. Иногда вследствие выраженного увеличения размеров селезёнки (вплоть до нескольких килограммов), возможны жалобы на ощущение тяжести в животе. Нередко больных беспокоит значительная общая слабость, потеря веса, ночные поты, немотивированная лихорадка, отмечается высокая частота различных инфекционных заболеваний, плохая переносимость укусов комаров и других насекомых.

Синдромы: лимфоаденопатии, гематологический (анемия, абсолютный лимфоцитоз, тромбоцитопения), гепатоспленомегалии, лихорадочный, геморрагический, желтухи, астенический.

Диагностика:

1) ОАК + лейкоцитарная формула:

- Нормохромная нормоцитарная анемия

- Тромбоцитопения

- Лейкоцитоз за счет лимфоцитоза

- Клетки Боткина

-Губрехта

- Увеличение СОЭ

Основной диагностический критерий – абсолютное количество лимфоцитов – более 5*109 /л

2) Биохимический анализ крови: определение содержания белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, глюкоза, железа, креатинина, мочевины.

3) Иммунологический анализ крови: определение количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов.

4.Цитогенетический анализ клеток крови и костного мозга.

5. Стернальная пункция(Выраженная лимфоидная инфильтрация).

6. Биопсия периферических лимфоузлов.

7. Рентгенография и томография легких для выявления увеличенных внутригрудных лимфоузлов. 8. УЗИ органов брюшной полости и почек.

Лечение:

• Режим.

• цитостатическая терапия.

• лечебный лимфоцитоферез .

• лучевая терапия.

• Спленэктомия.

• ГКС.

• лечение инфекционных осложнений.

Монотерапия: Флударабин является в настоящее время наиболее активным агентом для лечения ХЛЛ. Вводится в/в капельно ежедневно в течение 5 дней каждые 28 дней из расчета 25 мг/м². Больные, не отвечающие на 2-3 цикла лечения флударабином, как правило, должны быть переведены на альтернативные программы терапии..

Схемы полихимиотерапии:

ЦВП: циклофосфан(400мг/м2 в/в)+винкристин(1,4мг/м2 в/в)+преднизолон(60мг/м2 внутрь);

СНОР: циклофосфан(750)+адриамицин(50)+винкристин(1,4)+ преднизолон; (60 внутрь)

ВАМП: винкристин+метотрексат+6- меркаптопурин+преднизолон;

ЦВАМП: ВАМП+циклофосфан.

Лечение моноклональными антителами.

Лучевая терапия показана при малой эффективности химиотерапевтических препаратов. 

Химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток.

Профилактики не существует.