1) Жалобы и анамнез

2) Физикальное обследование:

Наличие характерных признаков сердечной недостаточности при физикальном обследовании: ↑ давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье), 3 тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Акроцианоз. Отеки. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия

3) Лабораторные исследования:

-ОАК: Hb менее 110 г/л и эритроциты менее 3,5х1012 /л (анемия как причина и следствие ХСН);

-БХ крови на содержание электролитов: натрий, калий, мочевина, креатинин - пределы выше или ниже референсных границ (креатинин - с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации)

-билирубин, АСТ, АЛТ – выше референсных границ

-глюкоза венозной плазмы выше 6,1 ммоль/л

-гормоны щитовидной железы и ТТГ - выше референсных границ

-!!! Натрийуретический пептид

Изменение уровня NT-proBNP>25% критерии наличия сердечной недостаточности.

4) Инструментальные методы:

-ЭКГ: Характерных ЭКГ-признаков СН не существует. Тем не менее, при анализе ЭКГ следует обращать внимание на наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых (патологические зубцы Q) изменений в миокарде, нарушений в проводящей системе сердца и аритмий. Можно обнаружить низкий вольтаж ЭКГ, неспецифические диффузные изменения сегмента ST. Нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил

+Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование) проводится при наличии симптоматики, связанной с наличием аритмий или их вероятностью (ощущений перебоев в работе сердца, сопровождающихся головокружениями, синкопальными состояниями в анамнезе), а также для диагностики эпизодов ишемии миокарда.

+Нагрузочные тесты с ЭКГ проводятся не для диагностики, а для оценки функц. статуса пациента и эффективности лечения, определения степени риска

-Рентгенография органов грудной клетки: При подозрении на ХСН необходимо обратить внимание на кардиомегалию (кардиоторакальный индекс > 50 %(это отношение поперечника тени сердца измеряемого в наиболее отдаленных точках правого и левого контуров сердца к внутреннему поперечнику грудной клетки измеряемому над куполами диафрагмы при прямой рентгенографии.)) и признаки венозного легочного застоя. Кардиомегалия - свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс.

Ключом к диагнозу может стать конфигурация сердца (например, митральная конфигурация при митральном стенозе).

-ЭхоКГ: позволяет уточнить характер поражения миокарда, наличие дисфункции и ее характер (систолическая, диастолическая, смешанная) и провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. ЭхоКГ используется для оценки состояния клапанного аппарата(регургитация, стенозы, пороки), выявления изменений эндокарда (вегетации, тромбы) и перикарда (жидкость в полости перикарда), патологии крупных сосудов

-Сцинтиграфия миокарда позволяет определить характерный симптом СН - ↓ скорости кровотока.(радиоизотопный метод функциональной визуализации миокарда левого желудочка сердца, предназначенный для оценки его кровоснабжения на уровне микроциркул.)

-Катетеризация полостей сердца - самый точный метод диагностики заболеваний сердца, позволяет измерить внутрисердечное давление, давление в легочной артерии, размеры полостей сердца, оценить степень клапанных стенозов, определить анатомию и проходимость коронарных артерий.

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

Диета, физ. активность, наблюдению за симптомами СН и обращению за медицинской помощью в случае их усиления, психологическая реабилитация

Диета:

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:

а) I ФК-не употреблять соленую пищу(ограничение соли до 3 г NaCl в день)

б) II ФК -не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

в) III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить без соли (< 1,0 г NaCl в день).

2. Не рекомендуется потреблять объем жидкости более 2,0 л/сутки, оптимально - 1,5 л с учетом всех жидких пищевых продуктов.

3. Пища должна быть энергетически ценная (калорийная), легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов и белка.

4. Запрещается прием алкоголя больным с алкогольной кардиомиопатией и ограничивается для всех остальных пациентов с ХСН (до 1 бокала вина или пива в день).

5. Курение строго противопоказано всем пациентам с ХСН!

Физ. нагрузка:

Вне зависимости от стадии ХСН покой не обязателен. Всем пациентам с I–IV ФК ХСН при отсутствии декомпенсации требуется физическая реабилитация.

Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста.

Для пациентов, проходящих менее 150 м(III, IV ФК),на начальном этапе рекомендуются лишь упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (раздувание шарика или резиновой игрушки по несколько раз в день), упражнения сидя.

При стабилизации состояния пациента повторяют 6-минутный тест. Если пройденное расстояние превышает 200 м, рекомендуют переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы.

Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы.

Медикаментозное лечение:

1. Основные - это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН.

а) ингибиторы АПФ - показаны всем больным с ХСН

б) ß-адреноблокаторы - нейрогормональные модуляторы, применяют дополнительно к ингибиторам АПФ сверху

в) антагонисты рецепторов к альдостерону - применяют вместе с ингибиторами АПФ и ß-адреноблокаторами у больных с выраженной ХСН;

г) диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Предпочтение следует отдавать тиазидным препаратам (гидрохлортиазид)

д) сердечные гликозиды (по лекции нашего вуза, они препараты 1ой линии) - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, средство выбора - при постоянной форме мерцательной аритмии;

е) антагонисты рецепторов к ангиотензину II -применяют в случае непереносимости ингибиторов АПФ, а также как средство первой линии наряду с ингибиторами АПФ для блокады РААС при клинически выраженной декомпенсации.

Профилактика:

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития основного заболевания (ИБС, АГ, гипертиреоза, алкоголизма), способного привести к развитию ХСН. Она включает меры по нормализации образа жизни в целом и борьбу с устранимыми факторами риска, например, отказ от курения, приема алкоголя и т. д.

Вторичная профилактика включает мероприятия, направленные на профилактику развития и прогрессирования ХСН. Так, при артериальной гипертензии ее цель - адекватная гипотензивная терапия; при ИБС - адекватная антиангинальная терапия, лечение опасных для жизни аритмий; при стенозирующем коронарном атеросклерозе - реваскуляризация миокарда; при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца - реконструктивное хирургическое лечение

13 Ревматизм (ревматическая лихорадка). Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения (немедикаментозного, медикаментозного и с использованием физических факторов), профилактика.

РЕВМАТИЗМ это понятие объединяет острую ревматическую лихорадку и ревматические пороки сердца.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА -системное воспалительное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным вовлечением сердца и сосудов, инициирующей бета- гемолитическим стрептококком группы А, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-15 лет)-- лекция

-или постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины БГС-А) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7- 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)

ЭТИОЛОГИЯ

Гемолитический стрептококк гр А

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

- переохлаждение

- женский пол

- молодой возраст

- наследств. предрасполож.

- наличие определенных антигенов НLA

ПАТОГЕНЕЗ

Ревматическая патогенетическая триада:

1) Прямое токсическое повреждение миокарда факторами патогенности БГС-А.(М-белок, стрептокиназа)

2) Аутоиммунный механизм:

а — оголение аутоантигенов миокарда вследствие прямого повреждения;

б — антигенная мимикрия БГС-А и миокарда (сходство антигенов), то есть антитела на БГС-А способны поражать и миокард;

3) Сосудистый механизм (поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям в миокарде - ишемии, ацидозу, — способствуя развитию воспаления, с одной стороны, и реактивному фиброзу, с другой).

КЛАССИФИКАЦИЯ- клин. реки.

Клинические формы:

· Острая ревматическая лихорадка;

· Повторная ревматическая лихорадка.

Исходы:

А. Выздоровление;

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца :

· без порока сердца;

· с пороком сердца

Недостаточность кровообращения:

· По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III);

· По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Особые случаи:

· Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин;

· «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин);

· Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неѐ).

ОТ БУТАКОВА

Классификация по клин проявлениям:

Основные: Кардит/ артрит/ хорея/ кольцевая эритема/ ревматические узелки

Дополнительные: лихорадка/ артралгии/ абдоминальный с-м

КЛИНИКА

·1. повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр;

·2. мигрирующие боли, симметричного характера в крупных суставах (чаще всего коленных);

·3. перикардиальные боли;

·4. одышка при обычной физической нагрузке;

·5. учащенное сердцебиение;

·6. утомляемость, общая слабость;

·7. признаки хореи (гиперкинезы - множественные насильственные движения мышц лица, туловища и конечностей, эмоциональная лабильность, изменение поведения).

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Дебют ОРЛ в среднем начинается через 2—4 недели после эпизода острой стрептококковой инфекции носоглотки( тонзиллит, фарингит, скарлатина)

ДИАГНОСТИКА Диагноз ОРЛ ставится при наличии 2х больших или 1 большого+2 малых критериев

Большие критерии:

· Кардит (миокардит, эндокардит, перикардит)

· Полиартрит

· Хорея

· Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов)

· Подкожные ревматические узелки

Малые критерии:

· Клинические: артралгия, лихорадка;

· Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ;

· Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии;

Данные, подтверждающие предшествующую БГСА-инфекцию:

1)«+» БГСА-культура, выделенная из зева, или «+» тест быстрого определения группового БГСА-Аг.

2)Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых Aт

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию

Немедикаментозное:

* госпитализация

* постельный режим

* ограничение поваренной соли и воды при СН

* питание, обогащенное белком и витаминами

Медикаментозное:

* АМОКСИЦИЛЛИН 1.5 г сутки 3 раза не менее 10 дней-- санация очага стрептококково инфекции

* НПВС- ДИКЛОФЕНАК 100-150 мг в сут.

* ПРЕДНИЗОЛОН 20-30 мг сут. В течение 2 недель -- при высокой активности ОРЛ и панкардите

ПРОФИЛАКТИКА

1) Своевременная диагностика и адекватная антибактериальная терапия острой стрептококковой инфекции

2) Разумное закаливание организма, полноценное питание, одежда и обувь по сезону

3) Борьба со скученностью в жилищах, школах, дет садах

4) Повышение санитарной культуры населения в плане профилактики простудных заболеваний

5) Бициллинопрофилактика бензатина бензилпенициллин 2.4. млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед на протяжении не менее 5 лет