диссертации / 98

71

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1.Общая клиническая характеристика больных

Висследовании приняли участие 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103, в возрасте 16–60 лет; средний возраст 28,0±0,9 лет), которые находились на амбулаторном лечении и наблюдении в ООО «Клиника Данищука» (Москва) и консультационно-поликлиническом отделении МНП ЦДК ДЗ Москвы

впериод с 2007 по 2012 г. Нозологическая модель участников исследования соответствовала диагнозу «гнёздная алопеция» (шифр L61 в соответствии с МКБ10). У обследованных выявлены различные клинические формы ГА: офиазис, неуточнённая (incognita), тотальная и универсальная алопеция, которым в МКБ-10

соответствуют коды диагнозов L61: L63.2, L63.8, L63.9, L63.0 и L63.1.

Модель ГА определяли с учётом следующих клинических проявлений и признаков (наличие 1 и более из указанных признаков):

•наличие на скальпе или на лице ограниченных участков облысения без признаков шелушения кожи;

•наличие по краю очага (очагов) пеньков обломанных волос в виде восклицательного знака, кадаверизованных волос;

•наличие жёлтых точек вокруг устьев ВФ при дерматоскопии;

•-полное отсутствие роста волос на коже головы и/или туловище и конечностях.

Критерии включения. Больного включали в исследование, если его состояние (анамнез, клинические данные) удовлетворяли критериям и признакам,

72

определяющим модель пациента. Диагноз ставили на основании клинической картины болезни и данных инструментально-диагностического обследования: при наличии одиночных или множественных очагов облысения на коже скальпа либо при полном отсутствии волос на голове и/или других участках кожного покрова. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлтокоричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы.

Критерии исключения. Пациента исключали из исследования, если в результате комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клинический осмотр и гистологическое исследование биопсийного материала, клинический диагноз ГА вызывал сомнения: если отмечалось значительное спонтанное возобновление роста терминальных волос; если пациент в предшествующем месяце получал лечение ЛС, способным вызвать возобновление роста волос при ГА (местное применение, введение в очаг поражения или системное введение препарата).

Продолжительность периода активного лечения соответствовала срокам, обеспечивающим появление лечебного эффекта; в целом период лечения составлял от 2 до 4 мес. Период наблюдения роста волос на скальпе после завершения лечения составил 3 мес.

2.2. Особенности немедикаментозного мониторинга и методы лечения

Клинико-лабораторная диагностика проводилась после подписания пациентами информированного согласия в соответствии с положением, регулирующим проведение медицинских исследований.

В соответствии с единым планом обследования пациентам проводили следующие процедуры:

•общий клинический осмотр, включающий сбор жалоб и анамнеза заболевания, визуальный осмотр, запись в амбулаторной карте и заполнение

73

специально разработанной тематической истории болезни пациента с ГА (Приложение 1);

•дерматоскопическое исследование очагов поражения, которое проводилось с помощью компьютерно-диагностической программы «Trichoscience» и периферийного видеодерматоскопического оборудования «Aramo SG» (Aram Huvis Co. LTD, Республика Корея), позволяющего увеличить масштаб изображения и снимков поверхности кожи в 60 и 200 раз. Специфическими дерматоскопическими признаками ГА являлись: жёлтокоричневые точки на поверхности кожи скальпа вокруг ВФ, пеньки волос в виде восклицательного знака, кадаверизованные волосы;

•рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи);

•развернутый биохимический анализ крови с определением уровня аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, Са++, кортизола;

•биопсия кожи скальпа;

•при необходимости у больных исследовали содержание гормонов щитовидной железы, проводили консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога).

Возраст начала заболевания. У 38 (26%) из 145 больных 1-й эпизод заболевания возник в возрасте до 10 лет, из них у 2 – до 3 лет; у 23 (16%) – в 11– 14 лет; у 16 (11%) – в 15–17 лет; у 68 (47%) – в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст начала болезни составил 22,4±1,1 года.

У 23,5% пациентов с тяжёлой формой ГА, включавшей потерю волос не только на голове, но и на других участках кожного покрова, а также дистрофию ногтевых пластинок, дебют болезни отмечен в возрасте до 7 лет (р≤0,04), в то время как облысение площадью <25% поверхности скальпа встречалось только у

74

4,9% пациентов с ранним дебютом (р≤0,002). Очаги облысения только на голове размером <25% площади скальпа наблюдались у 52,5% пациентов с дебютом болезни в 25 лет и старше (р≤0,004).

Число эпизодов. До настоящего обращения к врачу болезнь продолжалась в сроки от 1 мес до 5 лет и более. При этом количество предшествовавших эпизодов заболевания у пациентов варьировало от 1 до 15, более чем у половины пациентов имелось 2 и более эпизодов: у 9,6% – 5 и более, из них у 1-го пациента в момент обращения наблюдался 6-й эпизод, у 1 был 8-й, у 1 – 13-й, у 1 – 15-й эпизод (табл. 1). Пациенты с тяжёлой формой заболевания достоверно чаще имели >3 эпизодов (61,8% больных; р≤0,002).

Таблица 1

Распределение пациентов с учётом числа эпизодов ГА

Данные о длительности последнего эпизода прелставлены в табл. 2.

Таблица 2

Продолжительность последнего эпизода заболевания у пациентов с ГА

75

Какую-либо причину развития заболевания затруднились назвать 46 (32%) пациентов; 46 (32%) причиной назвали стресс; 9 (6,2%) – длительное облучение под солнцем; 10 (7%) больных связали развитие облысения с менопаузой; 9 (6,2%)

– с вакцинацией, которая предшествовала 1-му или повторному эпизоду ГА (противогриппозная вакцина, проба Манту, повторная вакцинация от гепатита В); 6 (4,3%) причиной развития ГА назвали травму (носа, черепно-мозговую травму); 18 (12,5%) – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.).

У 80 (55,1%) пациентов с ГА выявлена ассоциация с такими заболеваниями, как атопический дерматит – у 22 (15,2%), аллергический ринит, в том числе поллиноз, крапивница – у 19 (13,1%), заболевания щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), астма – у 6 (4,1%), фотодерматоз – у 6 (4,1%), гломерулонефрит – у 6 (4,1%), сахарный диабет типа 2 (2,1%), ревматоидный артрит (2,1%).

В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявлялся аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астма (23,4%), сахарный диабет, чаще типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит и витилиго – по 12,7% , псориаз –

8,5% и пр.

Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) обследованных пробандов.

Оценка степени тяжести заболевания проводилась в соответствии со шкалой SBN, рекомендованной международной группой экспертов для оценки распространённости потери волос и поражения ногтей при ГА. Согласно этой шкале (см. раздел 1.4), состояния потери волос S1–S4 соответствовало локальной алопеции (ЛА), S5 – тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции.

Состояние волосяного покрова туловища определялось в соответствии с критерием В (B0–B2; см. раздел 1.4).

76

В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для описания пациента использовался термин УА, при полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потерей на теле – термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА).

Возможные при ГА дистрофические изменения ногтевых пластинок – критерий N (см. раздел 1.4), проявлялись в виде множественных точечных вдавлений или волнистых линий, иногда – в виде онихорексиса и были классифицированы с учётом степени выраженности поражения (от его отсутствия до трахионихии) как N0–N1а.

Клиническая характеристика обследованных с ГА в соответствии со степенью потери волос на голове и туловище, а также поражения ногтевых пластин представлена в табл. 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос

77

Как следует из табл. 3, пациентов с локальной алопецией (ЛА), включавшей клинические формы очаговой потери волос <25%, а также формы офиазиса и субтотальной потери волос (до 95%), было 129 (S1–S4a; табл. 3). При этом у 62 больных с потерей волос до 25% (S1), помимо очаговой потери волос на голове или, реже, на бороде у мужчин, не наблюдалось никаких дополнительных морфологических клинических симптомов (S1B0N0). Однако у 67 пациентов с ЛА >25% потери волос (S2–S4a) выявляли признаки потери волос на туловище и изменения ногтевых пластинок или одновременно оба признака. При этом частичная потеря волос на голове сочеталась с частичной потерей волос на туловище у 2 (32,8%) и с дистрофией некоторых ногтевых пластинок – у 8 (11,9%) больных. Сочетание потери волос на туловище и дистрофии ногтевых пластинок наблюдалось у 4 (6%) пациентов с ЛА (в основном с фенотипом S3–S4a).

Более детальный анализ клинических симптомов с учётом степени распространённости патологии показал, что при потере волос на голове от 25 до 49% частичная или полная потеря волос на туловище отмечена у 8 (20,5%), ногтей

– у 2 (5%) и сочетание этих 2 принаков – у 1 (2,5%) больного. Потеря волос на голове от 50 до 74% сопровождается сочетанием потери волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочетанием с поражением ногтей – у 2 (9%) и сочетанием с поражением волос на туловище – у 4 (18%) обследованных. При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле выявлена у всех 6 пациентов (см. табл. 3).

У 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище отсутствовали у 13 (81,3%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии.

Таким образом, анализ проявлений клинических симптомов показывает, что увеличение площади потери волос на голове >25% может сопровождаться

78

появлением очагов алопеции на туловище (В), а также коморбидным состоянием

ввиде дистрофии ногтевых пластинок (N).

Всоответствии с результатами клинического осмотра и задачами исследования, все пациенты были разделены на 2 основные группы с учётом степени потери волос и объёма оказанной медикаментозной помощи: 1-ю группу составили 96 пациентов с локальными формами ГА (в основном S1–S2), которые получали местное лечение ГКС с применением различных методик; 2-ю группу составили 49 пациентов с локальными среднетяжёлыми (экстенсивными) и тяжёлыми формами ГА (S2–S5), которые получали системное лечение ГКС по различным методикам.

Методы лечения пациентов 1-й группы. Пациенты этой группы были распределены в 3 подгруппы с учётом метода лечения. В 1-й (контрольной) подгруппе для лечения ограниченных форм ГА применяли стандартное лечение в виде внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата в форме раствора для инъекций; препарат вводили внутрикожно полипозиционно в очаг облысения 1 раз в 4–5 нед, в случае отсутствия эффекта во время повторного визита инъекцию повторяли. За 1 процедуру вводили не более 2 мл ЛС в соответствии с клиническими рекомендациям [12]. Во 2-й подгруппе применяли наружное лечение очагов алопеции клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% (монотерапия). Тонкий слой препарата распределяли на очаги облысения, после чего накладывали окклюзионную повязку (полиэтиленовая плёнка, используемая для пищевых продуктов), которую фиксировали и сохраняли в течение 8 ч на голове пациента (обычно на ночь). Затем повязку удаляли и пациент мыл голову обычным гигиеническим шампунем. Процедура повторялась регулярно в течение 6 дней, на 7-й день – перерыв. В 3-й подгруппе использовали комбинированную терапию: клобетазола пропионат в форме

79

мазевых аппликаций 2 раза в день в область потери волос с последующим нанесением через 30 мин оксидила 5% в форме раствора. Продолжительность лечения определялась сроками возобновления роста волос и состояния кожи в очагах алопеции и составляла от 2 до 4 мес. Модель пациентов определялась в диапазоне S1–S4а, В0–B1, N0–N1 (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов 1-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN

80

Методы лечения пациентов 2-й группы. Пациенты этой группы были рандомизированы в 2 подгруппы с учётом объёма лечебных мероприятий (табл. 5). 1-ю (контрольную) подгруппу составили 27 пациентов с ГА, которые получали лечение ГКС согласно общепринятой методике: 35 мг/сут преднизолона в таблетках по 5 мг при массе тела до 60 кг и 40 мг/сут – при массе тела более 60 кг; максимальную дозу препарата принимали в течение 1 нед с постепенным её снижением [12]. 2-ю группу составили 22 пациента, которым проводили комплексную терапию, сочетая низкую терапевтическую дозу преднизолона с низкой терапевтической дозой ЦсА. Преднизолон в дозе 15 мг/сут назначали в форме таблеток по 5 мг в течение 1 нед с последующим постепенным снижением дозы до 5 мг/сут, после чего пациентов переводили на поддерживающую дозу дексаметазоном по 1–1/2 таблетки через день до завершения курса лечения. Лечение преднизолоном сочеталось с одновременным началом применения ЦсА из расчёта 3,5 мг/кг в сутки. Курс лечения длился 4 мес. После его завершения пациентам назначали наружно миноксидил 5% в форме лосьона на 3–5 мес с целью более быстрого достижения косметического эффекта.

Таблица 5

Распределение пациентов 2-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN