диссертации / 98

31

перестраивается микроваскуляризация кожи, при этом присутствует эндотелиальная клеточная пролиферация и увеличивается количество эндотелиальных клеток [164]. В классических опытах на ангиогенез в углублении роговицы кролика ангиогенный эффект демонстрирует эпителиальная луковица волос анагеновых вибриссов фолликулов крыс, но не волосяной сосочек [231]. В то же время такой ангиогенный фактор, как VEGF, обнаруживается не только в кератиноцитах НЭВК, но и в фибробластах волосяного сосочка [103, 129, 135]. VEGF в последнее время признают основным медиатором роста и циклического функционирования ВФ [271]. В то же время как вступление зрелого ВФ в фазу катагена сопровождается уменьшением васкуяризации сосочка и "дегенерацией" капилляров, так и ранние этапы анагена сопровождаются усилением экспрессии VEGF и восстановлением васкуляризации [271]. VEGF – гомодимерный, сильно гликированный белок, митогенный только для эндотелиальных клеток; его уровень повышается в тканях, где активно идёт ангиогенез, в это время на эндотелиальных клетках-мишенях в близлежайших кровеносных сосудах наблюдается экспрессия его рецепторов [80].

Результаты подобных экспериментальных исследований позволяют предположить, что изменения кровеносных сосудов в течение цикла волоса организованы самим фолликулом, и циклом волоса управляют не сосуды кожи, а сам фолликул путём регуляции своего собственного кровоснабжения. Данный факт крайне важен для понимания целесообразности назначения вазоактивных средств с целью улучшия роста волос и, в частности, для их применения при лечении ГА.

1.1.3.Иммунная привилегия ВФ

32

У всех исследованных млекопитающих, включая человека, главной особенностью в иммунной системе неизменённого ВФ является крайне низкая экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса I и отсутствие экспрессии антигенов HLA класса II в проксимальном (нижнем) эпителии ВФ в фазе анагена [54, 185]. Несмотря на то, что в проксимальной области ВФ обнаруживаются немногочисленные клетки Лангерганса, они вследствие изменения своих функций не экспрессируют HLA класса II.

Подобные свойства иммунологии ВФ в сочетании с отсутствием лимфатических сосудов являются классической характеристикой анатомической ткани, обладающей относительными иммунными преимуществами [185]. Такие ткани, среди которых наиболее изученными являются ткани передней части глазной камеры, яичка, головного мозга и фетотрофобласты, секвестрируют аутоили аллоантиген из иммунного распознавания. Также может развиваться периферийная толерантность к ауто- и/или аллоантигенам, покинувшим эту территорию или не имеющим иммунных преимуществ. Решающую роль в поддержании иммунных привилегий и периферийной толерантности играют такие факторы, как секреция TGFβ1, α-MSH и IL10, которые используются тканью в своих механизмах иммунологической привилегии, чтобы подавить нежелательную (ауто-) иммунную реакцию или избежать её [56, 177, 225, 254]. Следовательно, тот факт, что область ткани, где экспрессируются антигены HLA класса I постоянно не атакуется естественными клетками-киллерами, которые призваны распознавать и уничтожать пораженные вирусом или трансформированные клетки, объясняется активным подавлением функции этих клеток-киллеров в неизменённых ВФ в фазе анагена [115]. R.E. Billingem провёл ряд опытов, показавших, что трансплантированные меланоциты аллогенного эпидермиса могут избежать отторжения иммунной системой нового организма, если их поместить в проксимальную часть волосяной луковицы в фазе анагена; это позволило предположить, что ВФ в фазе анагена находится в положении

33

иммунной привилегии [41]. Это полностью подтвердили последующие исследования [115], что позволило признать анагенные волосяные луковицы человека и мышей областью относительных иммунных привилегий. Опытным путём было установлено, что в проксимальном отделе ВФ в фазе анагена интенсивно экспрессируются такие сильные иммунодепрессанты, как TGFβ1 и α- меланоцитстимулирующий гормон (α-MSH) [98, 185].

Несколько лет назад было высказано предположение, что присутствие большого количества тучных клеток в соединительной ткани оболочки ВФ может способствовать снижению основных иммунных привилегий этих кожных придатков [255].

1.2. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции

ГА расценивают как наиболее часто встречающуюся аутоиммунную патологию у людей, медиированную Т-клетками к неизвестному антигену ВФ [98, 195]. Поскольку патологический процесс формируется в коже на уровне залегания ВФ, видимые клинические признаки воспаления в очагах поражения минимальны. Лёгкая гиперемия кожи аффектного очага в первые дни и недели болезни постепенно бледнеет, и после выпадения волос кожа принимает обычную окраску. Это обусловлено уменьшением и перераспределением состава клеток перибульбарного инфильтрата [17, 195], которое, возможно, формируется в результате снижения антигенной нагрузки в тканях после выпадения волос. Запрет на повторное отрастание волос может сохраняться в течение неопределённого времени.

1.2.1. Эпидемиология гнёздной алопеции

Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин и может начаться в любом возрасте [218, 236, 270]. Предпочтительное

34

распределение по расовому признаку отсутствует. Большинство больных отмечают более 1 эпизода заболевания. Рецидив протекает в виде локальных очагов облысения небольших размеров либо более обширных очагов облысения – субтотальной, тотальной или универсальной. Тяжёлые тотальная и универсальная формы могут манифестировать и при 1-м эпизоде заболевания. Полагают, что избавляются от заболевания в пределах 1 года только 34–50% больных [101]. Примерно у 5–10% пациентов с мелкоочаговой ГА развивается полная потеря волос на коже головы (тотальная форма), в 1–2% случаев – полное выпадение волос на голове и на туловище (универсальная форма) [252]. Излечивание универсальной формы ГА возможно менее чем в 10% случаев [101].

1.2.2.Факторы, инициирующие развитие гнёздной алопеции: генетические аспекты, HLA и не-HLA-гены

Вкачестве пускового механизма ГА рассматривались такие состояния, как длительный психологический стресс или внезапный экстремальный шок, физическая травма и локальное повреждение кожи, наследственная предрасположенность, вирусная или бактериальная инфекции, беременность, гормональные изменения, аллергические состояния, воздействие химикатов, сезонные изменения.

Наиболее состоятельной представляется гипотеза наследственной восприимчивости к ГА. Исследования показали, что существует генетическое предрасположение, и риск заболеть ГА выше у генетически родственных людей.

Вряде исследований продемонстрировано большее распространение некоторых генов при ГА, чем в общей численности населения [59, 250]. Полагают, что ГА является полигенной патологией, и большое количество генов предрасположенности повышает вероятность развития облысения, т.е. человек может не иметь всех генов, определяющих восприимчивость к заболеванию, но проявление нескольких из них повышают вероятность развития ГА.

35

Эпидемиологические исследования свидетельтвуют о вовлечении в развитие ГА генов, обеспечивающих восприимчивость к заболеванию. Многочисленные исследования показывают, что ГА чаще выражена у генетически связанных между собой индивидуумов. На наличие в семье пробанда ещё одного родственника с ГА, по данным разных авторов, указывает от 4 до 10% пациентов [8, 13, 33]. Случаев семейного накопления, вероятно, значительно больше, чем сообщается в литературе, поскольку не все индивиды, возможно, знают о потере волос у себя, если облысение развилось в зоне скальпа, не видимой человеку.

Генетическая предрасположенность к развитию ГА была изучена в группе монозиготных близнецов. При этом были продемонстрированы одновременное начало ГА и одинаковая степень потери волос [30, 57, 215]. Аналогичные результаты получены при исследовании в группах дизиготных (неидентичных) близнецов [113, 266]. Наблюдения семей, в которых ГА прослеживалась в нескольких поколениях, свидетельствуют, что ГA генетически детерминирована [223, 249, 250]. Полигенная система наследования определяет степень, продолжительность потери волос и резистентность к проводимой терапии. Болезнь может возникнуть при воздействии некоторых внешних триггеров; в качестве последних могут выступать стресс, аллергены, вирусы, микробы или другие агенты.

Генетические ассоциации ГА с другими генетическими мутациями и аутоиммунными патологиями. Сообщалось об ассоциации ГА с синдромом Дауна [166]. Генетическая мутация при синдроме аутоиммунной полиэндокринопатии 1 типа (AIRE) обнаруживает связь с ГА от 29% до 37% [38]. Несколько позже R. Tazi-Ahnini и соавт. [239] также сообщили о высокой, более

30%, встречаемости ГA при APEGED-синдроме. APEGED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dysplasia syndrome) – аутоиммунный кандидозный полиэндокринопатический эктодермально-диспластический

36

синдром. Синдром представляет рецессивное состояние, обусловленное мутацией гена аутоиммунной регуляции (AIRE) на хромосоме 21q22.3. Полагают, что белку AIRE присуща транскрипционная регулирующая деятельность, но его роль в настоящее время определена недостаточно. В результате кодирования последовательностей при скрининге AIRE было идентифицировано 20 вариантов. Частота редкой аллели (961G) достоверно значимо повышалась до 0,13 при ГA и до 0,20 – в случае тяжёлых форм ГА (универсальная форма), в то время как в контроле она достигала лишь 0,08.

Однако вопрос о важности гена AIRE при ГA остаётся открытым, поскольку другим исследователям не удалось воспроизвести результаты, полученые R. TaziAhnini и соавт. Были использованы [191] образцы случай-контроль у пациентов бельгийско-немецкого происхождения. Несмотря на адекватную выборку (273 пациента основной и 283 – контрольной группы) и стратификацию образцов согласно тяжести и семейной истории болезни, это исследование не показало существенной ассоциации с аллелью риска при ГA. Результаты этого исследования в сочетании с высокой частотой выявления ГА у пациентов с синдромом Дауна косвенно подтверждают, что гены-кандидаты, определяющие восприимчивость к ГА, могут присутствовать на 21 человеческой хромосоме.

Сообщается о некоторой ассоциации тяжёлых форм ГA с полиморфизмами

NOTCH4-генов (p<0,001 для NOTCH4: 1297T) [163]; у 7–27% пациентов с ГА может выявляться фенотип с заболеваниями щитовидной железы, включая зоб, микседему и тироидит Хашимото [8, 201]. Ко-экспрессия ГА и витилиго составляет 4–9% [156]. Очевидная ассоциация ГА с другими аутоиммунными болезнями поддерживает предположение об аутоиммунном характере ГА. Возможно, гены, вовлеченные в одну форму аутоиммунной болезни, могут способствовать развитию других аутоиммунных заболеваний. Анализ приведенных случаев подтверждает положение о генетически детерминированной восприимчивости к ГА. Вероятно, гены способствуют проявлению ГА у

37

индивидуумов с данной патологией, но в одних случаях решающую роль играет генетическая составляющая, в то время как в других – внешние триггеры.

1.2.3. Иммуногенетические аспекты гнёздной алопеции: роль HLA-, HLA-1 генов и некоторых цитокинов в патогенезе заболевания

Пусковые механизмы, приводящие к манифестации ГА, могут быть экзогенными, но степень распространённости, продолжительность течения, резистентность или степень ответа на лечение могут зависеть от присутствия и взаимодействия множества генов. Большинство исследователей ГА ограничивают анализ генов человека областью достаточно изученных HLA-генов как маркёров восприимчивости. Это не самые значительные гены в определении восприимчивости ГА, однако в дерматологической практике подобные исследования используют для идентификации людей с высоким риском развития заболевания.

Генетическое исследование в отношении других аутоиммунных болезней показало HLA-кодирование аллелей, сегрегирующих определенные фенотипы болезни. При этом анализ I класса гаплотипов HLA-А и B продемонстрировал непоследовательные результаты при ГА. В одних исследованиях сообщалось о статистически достоверных ассоциациях, в других ассоциации с I классом HLA найдены не были [273]. Есть сообщения о связи ГA с HLA-A2, B40 и Aw32, B18 [112]. Aссоциации между HLA и B12 обнаружены у финских пациентов, между

HLA и B18 – у израильтян, и B27 – у русских [2, 107, 121].

Позже анализ генетических исследований при ГA сосредоточился на HLA- D-генах, кодирующих II класс HLA, как наиболее вероятной области генов, регулирующих восприимчивость, тяжесть течения или резистентность к заболеванию [71]. Последовательные ассоциации наблюдались между II классом гаплотипов и ГA, включая DR4 [67, 71], DR6 [67], DR7 [2] и обширный антиген DQ3 [58, 60, 259]. У пациентов с ГA выявлено существенное увеличение аллеля

38

DRB1*1104 (DR11) [58, 60]; его повышенная экспрессия подтверждена и в других исследованиях [259]. Аллель DRB1*0401 (DR4) имел сильную ассоциативную связь с распространёнными формами ГА, включая тотальную и универсальную [58]. При тяжёлых формах ГА был значительно выражен также аллель DQB1*0301 [58, 60]. Другие исследования свидетельствуют о вовлечении в патогенез ГA аллелей DQB1, DQB1*302, DQB1*601 и DQB1*603 [67].

Общепринятым считается, что ГА имеет генетическую основу с низкой степенью пенетрантности в семьях [33, 60].

В то же время ограниченные исследования проведены и в других областях генома, не являющихся областью HLA-генов. Не-HLA гены вовлечены в продукцию и активность цитокинов. В одном исследовании показана ассоциация между ГA и аллелью 2 из 5-аллельного полиморфизма гена IL-1rn на человеческой хромосоме 2, что кодирует рецепторы антагониста для IL1. Результаты исследования показали, что аллель 2 присутствовала у 44% людей с локальной формой ГA, у 66% – с тотальной, и у 77% – с универсальной формой облысения, в то время как в контроле она присутствовала у 41% обследованных [237]. Аллель 2, как известно, влияет на продукцию IL1β. Было идентифицировано [90] значительное повышение генотипа IL1β-1,2 у большей части людей с распространённой формой ГА, и предположено, что тяжёлая форма болезни может быть ассоциирована с увеличением продукции IL1β [90].

Гены для иммуноглобулинов лёгких (Кm) и тяжёлых (Gm) цепей генотипов на человеческой хромосоме 14 также вовлечены в восприимчивость к ГA [91, 93]. Полагают, что взаимодействия генотипов IL1β (IL1β-1,2) и легких цепей (Кm 1,3) могут повышать восприимчивость к болезни [90]. На восприимчивость к ГA могут влиять смежные гены в области HLA – такие, как полиморфизм гена фактора некроза опухоли-альфа (TNFα) [62, 92]. Причастность всех этих генных локусов как генов, предрасполагающих или определяющих тяжесть проявления совместима с аутоиммунным патогенезом ГА.

39

Другие возможные факторы, инициирующие ГА. Хотя не существует физической связи между психическим стрессом и развитием ГА, исследователям удавалось всё-таки наблюдать статистическую корреляцию, и тем самым поддерживать гипотезу о стрессиндуцированном развитии заболевания [69, 172]. Отсутствие контрольных групп в данных исследованиях не позволяет рассматривать стресс как безусловный фактор развития облысения. Правильнее предположить, что длительное психологическое напряжение является экзогенным пусковым механизмом при генетической предрасположенности к развитию заболевания [172].

Вкачестве возможной причины ГА предложена теория цитомегаловирусной инфекции ВФ [227]. Однако другие группы исследователей не подтвердили существование этой потенциальной связи [96]. Возможно, у восприимчивых людей генерализованные вирусные или бактериальные инфекции могут способствовать неадекватному ответу иммунной системы, направленному против ВФ.

Вкачестве возможного пускового механизма заболевания рассматривают аллергические состояния. Статистический анализ показывает, что люди с ГА в сочетании с определёнными заболеваниями и состояниями атопической природы (астма, экзема, ринит, атопический дерматит) имеют тенденцию к более распространённой и продолжительной форме потери волос [8, 15, 69, 172]. Однако цвет кожи и атопические состояния могут быть генетически детерминированы в силу рассовых генетических различий. В частности, статистический анализ лиц с ГА со смуглым цветом кожи (индусы) не выявил связи с атопическими состояниями [223].

Потеря иммунной привилегии ВФ и активность цитокинов при развитии ГА. Впервые предположение о существовании иммунной привилегии анагенового

40

фолликула высказал R. Billingham в 1971 г. [41]. Позже эта гипотеза получила применение в объяснении патогенеза ГА. В ткани с развившейся ГА, помимо повышенного количества клеток Лангерганса, наблюдается выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат, локализованный вокруг проксимального отдела волосяной луковицы. В результате воспаления анагеновые ВФ преждевременно вступают в катаген и затем – в срочный телоген. Нарушение гомеостаза ведёт к прекращению роста волос из ВФ на непредсказуемый срок. В 1994 г. было предположено, что иммунно-привилегированное окружение ВФ служит для секвестрации антигенов меланогенеза и/или других антигенов, связанных с анагенной фазой, от иммунного распознания и/или для инициирования толерантности к таким антигенам [187]. Высказано также предположение, что ГА является результатом потери иммунных привилегий ВФ, стимулируемой реакцией CD8+-Т-клеток на аутоантигены большого комплекса гистосовместимости класса I [187]. Теория патогенеза ГА, связанная с потерей иммунной привилегии, предполагает, что болезнь развивается только у лиц с иммунной предрасположенностью при наличии у них 4 ключевых признаков (рис. 2):

1)потеря ВФ в фазе анагена иммунных привилегий, базирующихся на HLA класса I, инициируется в основном с помощью IFNγ;

2)анагеновая фаза ВФ, которая сопровождается активным меланогенезом;

3)распознавание Т-клетками CD8+-аутоантигенов эктопически представленными молекулами HLA класса I в ВФ в фазе анагена;

4)наличие костимулирующих сигналов, помощи CD4+-Т-клеток и других активирующих стимулов (например, дендритных клеток), которые инициируют эффекторную атаку (опосредованную CD8+-N-клетками) на эпителий ВФ в фазе анагена [185, 187].

Эта основная гипотеза позднее была использована для объяснения ключевой роли локально генерированных иммуносупрессоров (например, α-MSH,