диссертации / 98

121

наблюдался у пациентов с площадью потери волос не более 10 см2, в то время как при применении мази в виде монотерапии или в комбинации с раствором миноксидила наружно, эффект не зависел от площади облысения и даже в случае потери до 90% волос на скальпе (рис. 21, А–З; рис.3,4 в приложении).

122

Рис. 21. Лечение клобетазола пропионатом 0,05% в сочетании с миноксидилом 5%. Данные обследования пациентки А. до лечения (А–Г) и после него (Д–З)

Таким образом, лечение клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази или комбинированная терапия клобетазола пропионатом в сочетании с миноксидилом могут расцениваться как эффективные методы лечения у пациентов с локальными очагами поражения волос на скальпе. Фолликулит является частым побочным эффектом при данных видах лечения и проходит спонтанно после его отмены.

4.2. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 2-й группы

Во 2-й группу вошли 49 пациентов (мужчин – 8, женщин – 41) с распространёнными формами ГА (с частичной потерей волос на голове ≥50%, в том числе с частичной или полной утратой волос на других участках кожного покрова): у 13% отмечена потеря волос в пределах 25–49%, у 17 – от 50 до 74%, у 3 – от 75 до 99%, и у 16 – 100%, в том числе с ТА – 4 и с УА – 12.

У 13 больных был фенотип S2 (25–49% потери волос); они были включены в исследование, так как имели максимальную для оценки S2 площадь облысения, при этом у 6 больных отмечалось поражение волос и на туловище, а также у 1 из них – поражение ногтей, у 4 – офиазис. У 2 больных персистенция очагов

123

оставалась без изменений более 5 лет, у 1 пациента выявлена торпидность ко всем проводившимся ранее методам лечения. Больные были в возрасте от 18 до 56 лет.

Таким образом, группу с распространённой формой ГА составили пациенты с частичной потерей волос на голове и туловище, соответствующие фенотипам S2B1, S3B0 и S3B1, а также пациенты с полной утратой волос на голове или голове

итуловище, соответствующие ГА-фенотипу S4B0 , S4B1, S5B0, S5B1, и S5B2.

У10 пациентов эпизод ГА был 1-м, у 13 – 2-м, у 8 – 3-м, у 10 – 4-м, у 8 было 5 и более эпизодов (у одного – 6-й, у другого – 13-й). В возрасте до 3 лет болезнь развилась у 2 пациентов (более 5 эпизодов ГА), в возрасте от 4 до 10 лет – у 9, от 11 до 14 лет – у 9, от 15 до 17 лет – у 8, в 18 лет и старше – у 21. Продолжительность эпизода <3 мес наблюдалась у 4 больных (число эпизодов ГА ≥3), от 3 до 12 мес – у 19, от 12 до 24 мес – у 14, в течение 2–5 лет – у 4, ≥5 лет – у 8.

Монотерапия адекватными дозами ГКС часто даёт побочные эффекты в случае распространённых, тяжёлых форм ГА. Для повышения эффективности терапии мы во 2-й группе у 22 больных ГА применили комплексное лечение преднизолоном и ЦсА.

Сэтой целью пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы (сопоставимых по полу и возрасту больных) в соответствии с объёмом лечения (табл. 17). В 1-ю подгруппу вошли 27 пациентов, которые получали монотерапию преднизолоном в таблетках. Стартовая доза зависела от массы тела пациента: до 60 кг – 35 мг/сут; более 60 кг – 40 мг/сут. Каждую неделю дозу преднизолона снижали на 5 мг (1 таблетка), при достижении дозы 15 мг/сут её снижали на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 2 нед до поддерживающей дозы 5 мг/сут с последующим прекращением лечения.

Во 2-ю подгруппу вошли 22 пациента, которые получали комплексное лечение преднизолоном и ЦсА. Начальная доза преднизолона 15 мг/сут, постепенно снижалась каждые 2 нед на 1,25 мг (1/4 таблетки) до

124

поддерживающей дозы 5 мг/сут (1 таблетка) и последующей отменой препарата. Начальная суточная доза ЦсА составляла 3,5 мг/кг; каждые 2 мес дозу снижали на 0,5 мг/кг в сутки до поддерживающей дозы 2,5 мг/кг с последующей отменой ЛС.

Лечение длилось 4–6 мес – в зависимости от скорости наступления клинического эффекта. Наблюдение после лечения продолжалось в течение 6 месяцев.

Таблица 17

Характеристика подгрупп пациентов с учётом объёма лечебных мероприятий

Результаты лечения. Восстановление роста волос наблюдалось спустя 3–6 нед после начала терапии, при этом во 2-й подгруппе (комплексное лечение) восстановление волос к концу 1-го месяца лечения наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й подгруппе (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Полный клинический эффект был получен у 10 (37,1%) пациентов в 1-й подгруппе и у 11 (50%) во 2-й (табл. 18; рис. 22, А–З). Достоверных различий в клинической эффективности лечения в подгруппах не выявлено (p≤0,4).

125

Рис. 22. Лечение преднизолоном в сочетании с ЦсА. Данные обследования пациентки Ж. до лечения (А–Г) и после него (Д–З)

126

Таблица 18

Эффективность моно- и комбинированной терапии у пациентов с потерей волос >50%

Одна из пациенток 2-й подгруппы, женщина 56 лет c УА и признаками выраженной трахионихии (S5B2N1а) прекратила лечение через 3 нед после его начала, так как отметила стойкое повышение АД. Подобную гипертензию можно рассматривать как нежелательное явление комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА.

Клинико-лабораторный мониторинг во время лечения включал ежемесячный контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимических показателей крови – содержание трансаминаз, глюкозы, общего холестерина, общего билирубина, общего белка, креатинина, сывороточного кальция, а также исследование крови на уровень кортизола. Изменение уровня кортизола ниже референтных значений наблюдалось в середине лечения у 1 из 2 пациентов 1-й подгруппы, которые принимали преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ референтных значений. Других значимых изменений показателей крови и мочи в подгруппах не выявлено.

127

Эффект в подгруппах был хуже у пациентов с ранним началом заболевания (в детстве), продолжительностью последнего эпизода облысения 5 лет и больше, и количеством эпизодов (обострений) ГА >4 в течение жизни.

Побочные эффекты при лечении ГА представлены в табл. 19.

В 1-й подгруппе наиболее часто наблюдались прибавка массы тела от 2 до 8 кг (55,6%) (возвращение к исходному показателю наблюдалось к концу лечения или в течение 3 мес после завершения терапии); повышение аппетита в первые недели лечения (у 48% пациентов), стероидные акне (у 33,3%), которые спонтанно регрессировали к моменту завершения лечения или сразу после его окончания; кушингоидные изменения области лица в сочетании с отложением жира в области верхнего плечевого пояса (у 14,8%) – они проходили на 2–3-м месяце после завершения терапии; гипертрихоз в области лица и конечностей (у 11,1%) – исчезал к окончанию курса лечения или в течение 1 мес после его завершения.

128

Побочные эффекты во 2-й подгруппе во время лечения проявлялись в основном гипертрихозом и дизестезией (соответственно у 36,3 и 54,5%). Жалобы на парестезию конечностей, онемение пальцев рук и ног, ощущение ползания мурашек на разных участках кожного покрова сохранялись первые 10–14 дней лечения и проходили спонтанно. Гипертрихоз проявлялся к концу 2-го месяца лечения, сохранялся до его окончания и проходил спонтанно спустя 1,5–2 мес после завершения лечения.

Для сравнения частот распределения побочных эффектов в подгруппах мы использовали точный критерий Фишера. В целом, частота побочных эффектов была достоверно выше в 1-й подгруппе (соответственно 20,37% и 11,93%; p=0,026).

В течение 1-го месяца после завершения лечения ремиссия достоверно чаще сохранялась у пациентов подгруппы 2, в то время, как рецидивы наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причём у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещё в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалённом периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2-й – 55% (р=0,2), в том числе у 1 пациента – на 3-м месяце лечения, при снижении дозы препаратов, и у 4 – в 1-й месяц после завершения лечения (табл. 20).

129

Таким образом, комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона, однако при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (p=0,04) и развивались побочные эффекты (р=0,026), в то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения во 2-й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Применение ЦсА в дозе 3,5 мг/кг в комплексе с преднизолоном в начальной дозе 15 мг/сут обосновано и эффективно при тяжёлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии после лечения даёт время для назначения терапии, поддерживающей результаты лечения.

130

Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнёздной алопеции при

медикаментозной ремиссии

5.1. Клиническая оценка состояния кожи в очагах гнёздной алопеции после отрастания волос и особенности дерматоскопической картины

В результате лечения 143 пациентов с ГА положительный эффект в виде полного отрастания волос в очагах наблюдался в 54% случаях (у 77). Клиническая картина в очагах характеризовалась полным восстановлением волос на скальпе с полной или частичной пигментацией. При дерматоскопии обнаруживали рост стержневых волос, кожа вокруг устьев фолликулов была обычной окраски; фолликулярные или нефолликулярные патологические признаки отсутствовали.

У52 (36%) пациентов с частичным отрастанием волос наблюдался рост пигментированных, полиозных или велюсных волос. В сохраняющихся очагах облысения, а также в некоторых зонах повторного отрастания волос наблюдались фолликулярные и перипилярные жёлтые точки. Наряду с этими дерматоскопическими признаками у части пациентов определялись пеньки обломанных волос в виде восклицательного знака или чёрные точки кадаверизованных волос, что свидетельствовало о сохранении активности заболевания или о его рецидиве. Объективно при осмотре кожа в этих зонах была слегка гиперемирована.

У14 (10%) пациентов клинический эффект отсутствовал. В устье пустых фолликулов сохранялись роговые пробки; иногда определялся рост одиночных депигментированных пушковых волос, которые не имели косметической ценности.