диссертации / 98

131

5.2. Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата

Морфологическое исследование образцов ткани проведено у 13 пациентов с положительным ответом на лечение (10 женщин и 3 мужчин). Все обследованные получали комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА.

Во всех образцах отмечена нормализация толщины эпидермиса, сохранялся слабый ортокератотический гиперкератоз, в отдельных случаях – с небольшими рыхлыми пробками в устьях фолликулов. В дерме обнаружены пилосебацейные комплексы, сальные железы были обычного строения, внутри ВФ – фрагменты стержней волос. Вокруг сосудов дермы и отдельных фолликулов сохранялась скудная гистиолимфоцитарная инфильтрация. В целом в результате изменений кожа волосистой части головы по структуре приближалась к нормальной.

Общее состояние ткани после отрастания волос на фоне лечения характеризовалось уменьшением плотности воспалительного инфильтрата: от «выраженного» до «слабо выраженного» при активной стадии, и дальнейшим его снижением при хронической стадии.

Слабо выраженные инфильтраты сохранялись перифолликулярно и периваскулярно (рис. 23).

Рис. 23. Плотность воспалительного инфильтрата в динамике (в баллах)

132

Наблюдалась регенерация стержня волоса (рис. 24, А, Б). В поверхностных слоях дермы сохранялся перифолликулярный и периваскулярный склероз разной степени выраженности (рис. 24, В). В покровном многослойном плоском эпителии наблюдались явления субатрофии и апоптоза кератиноцитов (рис. 24,

Г).

Рис. 24. Морфологическая картина на фоне ремиссии ГА: А – волосяной стержень в просвете фолликула, перифолликулярное воспаление отсутствует, ×50; Б – ВФ после лечения. Морфогенез стержня волоса; хорошо визуализируются 3 основных слоя: кутикула, кортекс и мозговое вещество, ×600; В – склероз и перифолликулярный фиброз в образцах ткани после лечения, ×600; Г – апоптозные тельца в покровном эпидермисе скальпа, ×400. Окраска гематоксилином и эозином

133

В образцах ткани с положительным ответом на лечение ИГХ-метод продемонстрировал уменьшение плотности воспалительного периваскулярного и перифолликулярного инфильтратов.

Возобновление роста волос на фоне лечения сопровождалось снижением количества макрофагов, которые располагались в основном периваскулярно и в поверхностных слоях дермы. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдалось как у пациентов в активной, так и в хронической стадии ГА, но 1-м случае было более выраженным.

CD25/IL2Rα+-клетки на фоне лечения практически не выявлялись (табл. 21).

Таблица 21

Динамика распределения клеток модуляции иммунитета в образцах с ГА на фоне лечения с учётом активности патологического процесса (M±m, %)

Примечание *различия достоверны с вероятностью ошибки р≤0,005 Значок слева – различия до и после лечения Значок справа – различия с контролем

Таким образом, несмотря на проведённую терапию, которая способствовала возобновлению роста волос, в образцах ткани иммунорегуляторные CD25/IL2Rα+- клетки практически не выявлялись, сохранялись клеточный воспалительный инфильтрат и дисбаланс иммунорегуляторных клеток.

134

5.3. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза

Экспрессия СК15 в ходе лечения в сохранившихся ВФ значительно повышалась; при хронической стадии ГА она практически достигала уровня у здоровых доноров, при этом обнаруживалась и в покровном эпителии, и в эпителиальной выстилке фолликула (рис. 25, А, Б).

Рис. 25. Динамика СК15-клеток при ГА: А – содержание в базальном слое до лечения, ×100; Б – восстановление экспрессии после лечения в эпителиальной выстилке ВФ и в сальных железах, ×100

В процессе достижения медикаментозной ремиссии в коже больных ГА наблюдалась нормализация количества пролиферирующих Ki67+-клеток, которые обнаруживались в эпителиоцитах по ходу НЭВК, в нижней зоне ВФ (рис. 26). Тенденция к нормализации экспрессии bcl-2 и CK15 была более выраженной при хронической стадии ГА (табл. 22). Bcl-2+-клетки, отсутствовавшие в активной

135

стадии ГА, появлялись у больных в процессе медикаментозной ремиссии (рис. 27, А, Б), а у пациентов с хронической стадией ГА их количество продолжало увеличиваться, практически достигая нормального уровня.

VEGF+-клетки продолжали выявляться в эндотелии и воспалительном инфильтрате у пациентов с активной до лечения стадией ГА, в то время как при хронической ГА VEGF+-клетки в дерме отсутствовали. Но у всех пациентов с медикаментозной ремиссией одиночные VEGF+-клетки определялись в эпителии дермального сосочка; их количество соответствовало показателю в контроле

(табл. 22).

Рис. 26. Ki67+-клетки в зоне роста ВФ после лечения, ×200

136

Таблица 22

Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения ГА с учётом активности патологического процесса (M±m, %)

Примечание. А – до лечения; Б – после него. *различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,02 **различия не достоверны (р≥0.07)

Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем

Рис. 27. Экспрессия bcl-2+-клетки после лечения при активной (А) и хронической (Б) стадиях ГА, ×400

Исследование апоптоза TUNEL-методом продемонстрировало снижение количества готовых к апоптозу клеток (до 16‰ против 34,1‰ до начала лечения)

137

в активной стадии ГА и нормализацию уровня апоптоза при хронической стадии заболевания: 1,3‰ до лечения, 0,4‰ после него; в контроле – 0,1‰ (рис. 28).

Рис. 28. Динамика апоптоза клеток (‰) в процессе лечения ГА

Как показало ИГХ-исследование, после достижения медикаментозной ремиссии происходило достоверное снижение экспрессии CD95+ и Fas-клеток у всех пациентов, однако они продолжали выявляться (в пробах кожи здоровых доноров отмечена слабо выраженная экспрессия). Экспрессия CD95+ сохранялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов ВФ, а также в некоторых лимфоцитах вокруг инфильтрата ВФ (рис. 28, А). Единичные FasL+-клетки сохранялись в скудных перибульбарных инфильтратах у больных с хронической стадией ГА (рис. 29, Б), но продолжали выявляться в биоптатах при активной стадии ГА (табл. 23).

138

Рис. 29. Данные ИГХ-исследования при достижении ремиссии ГА: А – экспрессия CD95 сохраняется на мембране клеток ВФ после лечения, ×200; Б – одиночные FasL+-клетки определяются интраэпителиально после лечения хронической ГА, ×200

Таблица 23

Динамика распределения в тканях клеток CD95+ и FasL+ у пациентов с ГА при достижении медикаментозной ремиссии (M±m, %)

Примечание. А – до лечения; Б – после него *различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,05 **различия достоверны с вероятностью ошибки р 0,03 Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем

Таким образом, при достижении медикаментозной ремиссии сохраняются нарушения тканевого гомеостаза. Несмотря на положительную динамику возобновления роста волос, у пациентов остаются морфологические и ИГХизменения разной степени выраженности в зависимости от степени активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Плотность перифолликулярного и периваскулярного воспалительного инфильтрата уменьшалась от выраженной до умеренной или слабой. Ответ на лечение, судя по клеточному инфильтрату, был лучше выражен, если лечение проводилось

139

пациентам в активной стадии заболевания, что, тем не менее, не приводило к полному восстановлению гомеостаза в ткани.

Нарушения в системе гомеостаза не нивелировались одновременно со снижением воспаления вследствие лечения, а сохранялись на фоне медикаментозной ремиссии и были более выраженными у пациентов с активной стадией ГА в начале лечения. Тот факт, что у пациентов со стабильной (хронической) ГА к началу терапии показатели основных маркёров гомеостаза были ближе к нормальным, объясняется включением механизмов патогенетической репарации, заложенной в программе самого заболевания.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что лечение ГА целесообразнее проводить на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, после затухания активного воспаления. Лечение пациентов с активной стадией патологического процесса продолжается дольше, поскольку нарушения гомеостаза носят выраженный характер. В хроническую стадию ГА целесообразно применять комплексную терапию, сочетая приём ГКС с дерматотропными препаратами (например, миноксидилом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение.

В заключение следует сказать, что сложно заранее определить путь, по которому пойдёт регенерация ткани в каждом конкретном случае ГА – реституция или субституция. Это связано с тем, что ГА относится к мультифакторным дерматозам, поэтому такие факторы прогноза, как возраст начала заболевания, накопление в семьях пробанда болезней атопического спектра или аутоиммунной патологии, количество предшествующих эпизодов и их продолжительность, размеры очага, играют свою роль в формировании исхода воспаления. И пока мы не определим ключевые условия, при которых эти переменные не смогут влиять на исход болезни, лечение будет давать временный эффект.

140

Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения гнёздной алопеции

В ходе работы мы встретились со случаями затруднений при постановке диагноза ГА у пациентов. Эти сложности были связаны как с нетипичной клинической картиной болезни, так и с фактом неправильного «прочтения» патологических признаков при выраженном облысении, что вело к неадекватной терапии, когда отсутствовала клиническая эффективность или происходило утяжеление патологического процесса.

Мы посчитали необходимым остановиться на некоторых клинических наблюдениях, которые встретились нам во время проведения исследовательской работы.

Выпадение волос является общим универсальным симптомом для различных заболеваний, сопровождающихся облысением. Неспецифический характер потери волос при диффузной алопеции часто приводит к ошибочному диагнозу, следствием чего являются неадекватная терапия и, следовательно, отсутствие положительных результатов лечения. Дерматоскопические признаки при болезнях волос часто имеют адресный характер и не позволяют усомниться в правильности поставленного диагноза. Например, дерматоскопическими признаками ГА являются желто-коричневые точки вокруг устья фолликулов, наличие пеньков волос с «обугленным» дистальным свободным краем (волосы в виде восклицательного знака), кадаверизованные (трупообразные) волосы, велюсные волосы в очаге при начале ремиссии [7, 11, 105].