диссертации / 98

41

TGFβ1 и IGF1) [114] и активности естественных клеток-киллеров (например, экспрессии MIF) [115] в качестве «охранников» иммунных привилегий ВФ, недостаточная активность и/или дисфункция которых предлагалась как объяснение предрасположенности к ГА, в то время как восстановление иммунных привилегий этими же структурами предлагалось для объяснения спонтанной ремиссии ГА и возобновления роста волос [185].

Рис.2. Иммунная модель развития ГА. Иммунная привилегия ВФ обусловлена α-MSH, TGFβ1, IGF1, NK-клеточной супрессией. При ГА фолликул утрачивает свойство иммунной привилегии (по [99])

В ряде публикаций сообщается об обнаружении специфических аутоантител у людей с ГА [162, 242].

Кандидатами на роль аутоантигенов называют фолликуло-специфичные протеины волос – такие, как специфичный для волос кератин 44/46 kDa и трихогиалин [241]. При этом низкий уровень аутоантител выявляли и у здоровых людей. Так, сообщалось об идентификации трихогиалина (как главного иммунодоминантного антигена ВФ) с целевыми антителами в сыворотке крови всех больных ГA; в то же время низкий уровень реактивности к трихогиалину обнаружен в 50% сывороток в контроле (p<0,01) [141].

42

Значение аутоантител к ВФ при ГА требует объяснения: можно полагать, что пусковый аутоиммунный механизм при этой патологии присутствует, но не свидетельствует о том, что развивается аутоиммунная болезнь. Физиология ВФ такова, что катагеновый волос, по сути, может регулярно представлять определённое количество антигенов, поскольку в эту фазу часть ВФ редуцируется посредством апоптоза. Возможно, постоянная антигенная стимуляция трихогиалином (основным белком межуточного вещества волос, консолидированном во внутренней оболочке волоса) в какой-то момент достигает критического уровня и в сочетании с воздействием средовых триггеров инициирует болезнь у восприимчивых людей.

Несмотря на то, что иммунной атаке подвергается волос в стадии анагена, практика показывает, что анагеновый седой волос может остаться интактным в аффектной зоне скальпа. Сохранение роста седых волос в очагах облысения при ГА даёт основание предполагать, что одной из возможных мишеней аутоиммунных реакций при ГА могут быть также меланоциты.

Исследование активности цитокинов при ГА. С целью выяснения механизмов, лежащих в основе аномальной активации Т-клеток периферической крови пациентов с прогрессирующей ГA, были исследованы мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) пациентов на наличие клеток CD4+CD25+. В исследовании определяли, являются ли эти клетки Treg или недавно активированными клетками.

Изучались Т-клетки пациентов с ГА на склонность к апоптозу и экспрессию модуляторов склонности к апоптозу. Было установлено, что МКПК пациентов с прогрессирующей ГA содержат повышенный процент активированных Т-клеток. Авторы предположили, что повышение количества Т-клеток CD4+CD25+ с большей вероятностью отражает не увеличение количества Treg, а состояние активации. Оценка экспрессии рецептора смерти (CD95) или его лиганда (CD95L) не выявила каких-либо изменений экспрессии CD95 в МКПК у пациентов с ГA по

43

сравнению с показателями у здоровых доноров, однако было обнаружено небольшое, но достоверное снижение экспрессии CD95L-клеток у пациентов с прогрессирующей ГA по сравнению с таковой у здоровых людей [275]. Поскольку важную роль в предотвращении гибели клетки, индуцируемой активацией, играет уровень CD44v7 [221] (он оказался более высоким у не стимулированных МКПК пациентов с ГА, чем в контроле), основываясь на этих данных, в работе [275] сделан вывод, что у пациентов с прогрессирующей ГA отсутствует значительное изменение уровня клеток Treg в составе МКПК, но их активность понижена в условиях преобладания активированных T-хелперных клеток с уменьшенной склонностью к апоптозу МКПК.

Однако этот факт не подразумевает того, что дисбаланс Treg не оказывает никакого воздействия на прогрессирование и персистенцию ГA. Есть данные о повышенном содержании клеток Treg в составе популяций Т-клеток, инфильтрирующих опухоли при отсутствии их роста в крови [267]. Это предполагает возможность исключительно локального уменьшения уровня клеток Treg в коже пациентов с другой патологией, в частности с ГA, и это предположение должно быть обязательно исследовано. Полагаем, что персистенция аутореактивных лимфоцитов в ткани при ГА может развиваться в условиях нарушения иммунной регуляции. Тем более что исследования патологии в тканях с развившейся ГА свидетельствуют о том, что повреждения ВФ при ГА детерминируются Т-клетками и воспалительными цитокинами.

Изучение воздействия интрадермальных инъекций провоспалительных цитокинов TNFα, ILβ и IFNγ на процессы апоптоза в кератиноцитах кожи спины мышей C57BL/6 показали, что введение TNFα стимулировало появление значительно большего числа апоптозных клеток в эпидермисе, чем введение растворителя; совместное введение всех 3 провоспалительных цитокинов ещё больше увеличивало их количество. При этом внутрифолликулярные кератиноциты были более чувствительны к индукции апоптоза посредством TNFα

44

и ILβ. Полученные данные позволили утверждать, что апоптоз пролиферирующих кератиноцитов in vivo можно индуцировать с помощью провоспалительных цитокинов [208].

Для уточнения эфффекторного характера CD4+-киллерных Т-клеток при развитии ГА образцы биопсии кожи скальпа пациентов с ГА были исследованы ИГХ-методом с применением моноклональных антител к CD4+ и FasL. В участках ГА были выявлены двойные позитивные клетки по CD4+ и FasL. Это позволило предположить, что CD4+-киллерные Т-клетки являются эффекторами, вызывающими повреждение волосяных луковиц, и именно они приводят к развитию очагового облысения [171]. Многочисленные исследования подтверждают роль нарушений местных иммунных реакций в очагах облысения при ГА, которые связаны с активацией CD8+- и CD4+-Т-лимфоцитов и изменением цитокинового профиля при цитотоксическом действии IL2, IFNγ и TNFα, способствующих усилению апоптоза и формированию деструктивных изменений в матриксе ВФ [21, 42].

В нормальных условиях снижение уровня активирующих стимулов, в том числе продукции провоспалительных цитокинов и факторов роста, ведёт к затуханию Т-клеточного ответа путём апоптоза активированных лимфоцитов, в результате чего число Т-лимфоцитов уменьшается до уровня перед иммунизацией, т.е. до развития патологии.

При недостаточности продукции цитокина IL2 или при отсутствии его рецептора Fas-опосредованный апоптоз лимфоцитов отсутствует и ведёт к нарушению естественных иммуннорегуляторных механизмов защиты [18]. При этом регуляторные активированные CD4+-Т-клетки способны модулировать иммунный ответ в случае экспрессии на своей поверхности большого количества рецептора для IL2 (CD25+). В этом случае CD4+CD25+-лимфоциты проявляют супрессорную активность, участвуя в апоптозе клеток. Изучение в тканях с ГА рецептора CD25/IL2Rα позволит определить особенность модуляции клеточного

45

ответа в очагах ГА и, возможно, причину персистенции аутореактивных Т- лимфоцитов в тканях.

1.3. Обзор современных методов лечения гнёздной алопеции

Как и для большинства заболеваний аутоиммунной или предположительно аутоиммунной природы, лечение ГА основано на современных знаниях о механизмах развития заболевания и носит патогенетический характер. Отсутствием понимания этиологии ГА можно объяснить, почему нет универсального метода лечения, и отчасти – почему не удаётся получить стойкие результаты лечения у некоторой части больных. Диапазон методов, способных обеспечить ремиссию разной продолжительности, можно разделить на группы с учётом механизма действия используеых ЛС:

•топическая (местная) иммуносупрессивная терапия с использованием облигатных ирритантов (DCP – дифенилциклопропенон, SADBE – дибутиловый эфир скваровой кислоты);

•неспецифическая иммуносупрессивная терапия (применение ГКС), длинноволновой фототерапии (UV A) или фотохимиотерапии с использованием фотосенсибилизаторов 8-метоксипсоралена или амифурина (PUVA-терапия);

•специфическая иммуносупресивная терапия (применение ЦсА, неорала, такролимуса – FK506);

•лечение биологическим модулятором роста волос (миноксидил);

•лечение неспецефическими раздражителями (дитранол);

•экспериментальное лечение (биологические агенты, цитокины);

•альтернативная терапия (цветотерапия, ароматерапия, акупунктура).

Топическая иммуносупрессивная терапия

46

Суть метода состоит в создании искусственного контактного дерматита в очаге с ГА. В качестве сенсибилизатора обычно используют DCP и реже – SADBE. Указанные продукты не встречаются в быту или на производстве. Наличие 2 препаратов с идентичными антигенными свойствами оставляет возможность выбора в случае, если у некоторых пациентов обнаруживается избирательная резистентность к используемому препарату. Несмотря на то что сенсибилизирующие свойства SADBE более выражены, в клинической практике чаще используют DCP, что объясняется условиями хранения спиртовых растворов препаратов: в то время как DCP в растворе стабилен в течение 6–7 мес, активность спиртового раствора SADBE значительно снижается после 2 нед хранения.

Существует много документальных свидетельств эффективности данного метода терапевтического воздействия.

Эффективность лечения SADBE, по данным разных авторов, варьирует от 17% [36] до 70% [109]. В 2013 г. R. Dhurat и соавт. отметили успешный эффект терапии у 55% (16 из 29) пациентов, пролеченных DCP [70]. В соответствии с результатом собственных исследований автора, из 32 пациентов с ГА, леченных контактными сенсибилизаторами, полный косметический эффект отмечен у 26 из 32 (81,2%), из них с лёгкой формой – у 18 (100%), со среднетяжёлой и тяжёлой – у 14 (57%); частичный эффект отмечен у 3 (9,4%), отсутствие эффекта – у 3 (9,4%) пациентов. Плохим прогноз был при длительной персистенции болезни до начала лечения, обширном поражении головы (>90% волосистой части) и сопутствующей ониходистрофии [8].

Несмотря на применение метода уже в течение 30 лет, механизм его действия не стал более ясным. K. Katsuoka [120] при исследовании локальной продукции цитокинов в коже при росте волос, вызванном наружной аппликацией SADBE у пациентов с ГА, при гистологическом исследовании обнаружил лимфоцитарную инфильтрацию в верхней части ВФ, а исследование методом RT-

47

PCK выявило экспрессию мРНК IFNγ. На основании полученных данных автор сделал вывод о возможном механизме действия: 1) стимуляция Т-лимфоцитов, не обладающих свойством аутореактивности, является необходимым условием роста волос; 2) инфильтрация Т-лимфоцитами вызывает активный апоптоз компонентов клеток ВФ и таким образом реактивирует и восстанавливает прекращённый рост волос.

Несмотря на то что большинство исследователей считают топическую иммуносупрессивную терапию 1-й линией терапии при ГА [31] и рекомендуют её в качестве эффективного и безопасного метода для домашнего лечения [230], использование метода в России затруднено, поскольку в аптеках необходимые реактивы отсутствуют в продаже.

Неспецифическая иммуносупрессивная терапия ГА

Взаимодействие ГКС с тканями организма

ГКС представляют собой липофильные соединения, способные диффундировать через клеточную мембрану и связываться со своими цитоплазматическими рецепторами. Биологические эффекты ГКС реализуются путем связывания с глюкокортикоидным рецептором (ГР), который является фактором транскрипции (ФТ) семейства ядерных рецепторов, активация которых альдостероном увеличивает солевую реабсорбцию в почках. ФТ способен положительно или отрицательно регулировать экспрессию генов-мишеней [34, 68, 143].

ГР также выражен в неклассических таргетных клетках альдостерона: в клетках мозга, сердца и кожи, где их функции понятны пока не полностью [157]. ГР после взаимодействия с ГК диссоциирует из комплекса с белками теплового шока (hsp), hsp-ассоциированными белками и иммунофилинами и транслоцируется в ядро [34, 68].

48

В ядре ГР в виде гомодимера связывается со специфическими палиндромными консенсусными последовательностями ДНК – глюкокортикоидными реактивными элементами (GRE), которые находятся в промоторе всех генов, положительно регулируемых ГР. Этот механизм называется трансактивацией. ГР может также модулировать реакции генов посредством белок-белкового взаимодействия, которое обычно ответственно за репрессию транскрипции генов-мишеней. Этот механизм называется трансрепрессией и включает в себя физическую связь между ГР и другими транскрипционными факторами – такими, как активирующий белок-1 (АР1), ядерный фактор-κβ (NF-κβ) и члены семейства сигнальных трансдукторов и активаторов транскрипции (STAT), участвующих в сигнализации при воспалительных и иммунорегуляторных реакциях [145].

Кортикостероиды местно, внутрикожно, системно

В лечении ГА применение ГКС имеет преимущество, поскольку потеря волос в значительной мере находится под контролем иммунной системы, в частности, Т-клеток.

Известны различные способы применения стероидов: в виде местно наносимого крема или лосьона, в внутриочаговых инъекций в места локального облысения, а также в виде системных методик – таких, как внутримышечные инъекции или пероральный приём. Методики лечения различаются по степени их потенциального воздействия.

При ограниченных формах ГА наиболее часто применяют ГКС местно. При этом концентрация стероидов в препаратах различных торговых марок может варьировать от 0,05 до 0,2%, что обусловлено потенцией активного агента.

Данные о лечебном эффекте при применении топических стероидов разноречивы. Так рандомизированное контролируемое исследование при применении 0,25% дезоксиметазона у 70 пациентов с ГА не продемонстрировало

49

значимого эффекта препарата по сравнению с плацебо [50]. В других источниках сообщается о повышении эффективности лечения в случае сочетанного применения ГКС внутрикожно и местно – в виде аппликации [261].

В2 исследованиях, опубликованных в последние годы, (проведены в соответствии с принципами доказательной медицины) подтверждена эффективность высокоактивных ГКС при ГА. В обоих исследованиях использовался клобетазола пропионат 0,05% в виде мусса [244, 246]. Повторное отрастание волос наблюдалось у 29% пациентов: у 9% больных с локальной ГА – более 75% волос, у 20% – более 50% волос [244]. Не получено ответа на лечение клобетазолом (мусс) у пациентов с тотальной и универсальной формами ГА (ТА/УА). У больных этой группы более эффективным было нанесение клобетазола пропионата в форме мази 0,05% под окклюзионную повязку.

Вдругом плацебоконтролируемом исследовании [246] сообщалось об успешном лечении 17,8% пациентов с ТА/УА формами ГА, применявших на протяжении 6 мес 0,05% клобетазола пропионат в форме мази под окклюзионную повязку в течение 6 ночей. При этом авторы настаивают на бóльшей эффективности (в случаях, когда могут быть рекомендованы местные ГКС) при распространённых и тяжёлых формах ГА именно клобетазола пропионата 0,05%.

Cтандартным побочным эффектом при использовании ГКС местного действия является развитие фолликулитов [153]; кроме того включаются стероидные акне, атрофия в месте применения кремов, и редко – гипертрихоз.

Внутриочаговое введение ГКС – компромиссный вариант между топическими аппликациями и системными методиками применения. Внутрикожные инъекции используют также для стимуляции отрастания бровей [86, 87, 132]. В качестве препарата для внутрикожных инъекций можно использовать бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия, который следует вводить в очаг облысения полипозиционно, 1 раз в 4–5 нед – до наступления косметического эффекта [12]. Плохой ответ выявлен у пациентов с быстро

50

прогрессирующей формой ГА, с экстенсивными (обширными) её формами, а также при продолжительности болезни 2 года и более [25].

Из возможных побочных эффектов следует отметить болезненность после инъекций и атрофию кожи в месте инъекции. Если дозы инъекций слишком высокие или препарат вводят очень часто, сущестует риск системного поглощения и развития побочных эффектов.

Между тем практически невозможно рассматривать лечение тотальной или обширной формы облысения только одним методом, в котором используются внутриочаговые инъекции стероидов.

При распространённых формах ГА, ТА/УА обычно используют ГКС в системных методиках, путём внутримышечного, внутривенного или перорального введения. Несмотря на то, что ГКС в системных методиках применяют с 1952 г. [86, 87], дозы и эффективность препаратов продолжают обсуждаться. Диапазон доз ГКС, используемых для повторного отрастания волос при ГА, значительно колеблется, что провоцирует такие побочные эффекты, как гипертензия, диабет, иммуносупрессия, остеопороз, склонность к тромбообразованию; это значительно затрудняет длительную системную терапию ГКС [66].

В ходе небольшого частично контролируемого исследования [181] было показано повторное отрастание более 25% волос у 30–47% больных, получивших 6-недельный конический курс преднизолона, начиная с 40 мг/сут. Полный либо косметически приемлемый рост волос через 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os с 4-недельным интервалом [222].

Сообщалось об успешной пульс-терапии дексаметазоном 5 мг per os в течение 2 последовательных дней каждую неделю на протяжении 2 мес. Спустя 2 нед после завершения 8 курсов пульс-терапии, которые пациенты получали в течение 2 мес, потеря волос возобновилась, но была менее выраженной, чем до