диссертации / 98

91

зоне поражения. Нередко при осмотре невооружённым глазом в очаге облысения определялась лёгкая гиперемия (рис. 4). При дерматоскопии определялись специфические фолликулярные признаки, характерные для ГА: интенсивные жёлто-коричневые точки вокруг устья пустых фолликулов; вокруг сохранённых стержней волос, растущих вблизи очага облысения, выявлялись перипилярные жёлтые точки, что свидетельствовало о вовлечённости в патологический процесс фолликулов, которые при осмотре невооружённым глазом выглядели здоровыми. В этих же зонах определялись классические признаки гнёздной алопеции: пеньки волос в виде восклицательного знака, в виде «кисточки» в зоне расшатанных волос, чёрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов недавно выпавших волос, а также пеньки волос в виде головешек (рис. 5, А-Г).

Рис. 4. Общий вид локальной формы ГА в активную стадию

92

*

Рис. 5 А-Г. Классические признаки активной ГА: красная стрелка – жёлтые точки, синяя стрелка - кадаверизованные волосы, зелёная стрелка – пеньки в виде восклицательного знака, жёлтая стрелка – пенёк виде «кисточки», звёздочка – волос в виде «головёшки»,

У 68 пациентов болезнь находилась в неактивной (хронической) стадии; у них не наблюдалось появления новых очагов или признаков расширения границ

93

существующих очагов. Эти пациенты не жаловались на субъективные ощущения (на изменение чувствительности кожи в очагах облысения), однако у пациентов с УА, у которых отсутствовали брови и ресницы, ощущался дискомфорт в области век, временами появлялись их покраснение, преходящее чувство рези в глазах, ощущение в них «песка», что вынуждало пациентов пользоваться каплями для увлажнения глаз. При клиническом осмотре кожные покровы в очагах облысения были обычной окраски, иногда кожа выглядела гипотрофичной. Зона расшатанных волос по краю очагов у данных пациентов не определялась. При дерматоскопии в устье пустых фолликулов определялся фолликулярный признак в виде желто-коричневых точек (рис. 5). Иногда в устье фолликулов встречались одиночные депигментированные, короткие, длиной <0,5 см, пушковые волосы

(рис. 6).

Рис. 6. Пушковые депигментированные волосы в очаге облысения при ГА

У пациентов с хронической стадией алопеции достоверно чаще, чем в активной стадии (р≤0,02), болезнь продолжалась >2–5 лет.

3.2. Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных гнёздной алопецией

94

Гистологическая картина при неизменённой коже. При исследовании 7

образцов ткани здоровых (доноры) выявлена сохранность эпидермиса, представленного стратифицированным плоским ороговевающим эпителием. Дерма построена из фиброзной ткани с сосудами капиллярного типа, больше выраженными в папиллярном слое. Дериваты кожи представлены ВФ, потовыми и сальными железами. На продольных срезах ВФ четко прослеживаются волосяные сосочки с питающими сосудами, воспалительная инфильтрация отсутствует (рис. 7).

Рис. 7. Гистологическое исследование. Здоровая кожа; окраска гематоскилином и эозином

Морфологическая характеристика образцов с активной (острой) ГА. Из 44

исследованных биоптатов 20 были получены от больных с активной стадией заболевания. Биопсийный материал брали из зоны облысения, где при осмотре обнаруживались лёгкая гиперемия кожи и специфические признаки активности патологического процесса: присутствовали пеньки обломанных волос и чёрные точки в устье фолликулов, жёлто-коричневые интенсивные перифолликулярные точки вокруг пустых фолликулов или перипилярных зон аффектных фолликулов. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S1–S3.

При окрашивании гематоксилином и эозином морфологическая картина при активной стадии ГА характеризовалась наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, который выявлялся во всех 20 образцах биоптатов.

95

Инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеартных элементов, располагался как перифолликулярно (рис. 8, А), так и вокруг сосудов (рис. 8, Б). По отношению к самому волосяному фолликулу воспалительный клеточный инфильтрат локализовался в его нижней зоне (рис. 8, В). При этом часть воспалительных элементов могла проникать внутрь корневой зоны ВФ, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпителиального влагалища корня волоса (рис. 8, Г).

Патология эпителия ВФ в активной стадии ГА проявлялась в виде выраженного дис- и паракератоза, в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза эпителиоцитов, а также инфильтрация стромы. Апоптозные тельца в виде немногочисленных округлых клеток с уплотненным гипербазофильным ядром и отсутствующим ядрышком визуализировались в оболочках эпителиального влагалища в зоне прикрепления мышцы, поднимающей волос, и в нижней части фолликула (рис. 8, Д). В 9 биоптатах из 20 (45%) отмечались изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, наблюдались разрыхление и фрагментация коллагеновых волокон дермы, выявлялись расширение просветов сосудов и утолщение их стенок. В большинстве шахт ВФ волосы отсутствовали (рис. 8 Е), однако в 6 биоптатах из 20 (30%), взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружал ВФ с дистрофичными анагеновыми волосами.

Морфологическая характеристика образцов с хронической ГА. 24 из 44

исследованных биоптатов были получены от больных с хронической стадией заболевания (очаги облысения у них существовали от 6 мес до 5 лет), без признаков активности патологического процесса. Клинический фенотип заболевания определялся в диапазоне S2–S5. Кожа в очагах поражения была бледно-розовой окраски, при дерматоскопии определялись пустые устья фолликулов, визуализация которых усиливалась жёлтыми перифолликулярными точками.

96

При гистологическом исследовании очагов с хроническим течением процесса наблюдали небольшое утолщение эпидермиса, слабый ортокератотический гиперкератоз с формированием небольших рыхлых пробок в устьях фолликулов; отмечалась очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя. В дерме обнаруживались хорошо структурированные пилосебацейные комплексы, в которых отсутствовали волосяные стержни; перифолликулярные соединительнотканные капсулы были утолщены. Вокруг сосудов дермы и местами перифолликулярно наблюдалась слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 8, Ж).

Во всех биоптатах отмечались уменьшение количества ВФ, их атрофия, умеренно выраженные перифолликулярный и периваскулярный склероз, а также утолщение коллагеновых волокон, уменьшение отека тканей с выраженным уплотнением стенок сосудов (рис. 8, З).

97

Рис. 8. Морфологическая картина в активной стадии ГА.

А – лимфогистиоцитарная инфильтрация в перифолликулярной зоне, ×100; Б – лимфогистиоцитарный периваскулярный инфильтрат, ×200; В – проникновение клеток инфильтрата в ВФ с его разрушением, ×250; Г – клетки воспалительного инфильтрата между оболочками корня ВФ, ×250; Д – апоптозные тельца при ГА, ×250; Е – отсутствие стержня волоса в ВФ, ×600; Ж – фиброз перифолликулярных капсул, слабая гистиолимфоцитарная

98

инфильтрация, ×250; З – периваскулярный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация, ×250; окраска гематоскилином и эозином

В составе инфильтратов обнаруживались тканевые базофилы в фазе дегрануляции (рис. 9).

Рис.9. Тканевые базофилы, ×100

Таким образом, морфологические проявления в тканях с длительно персистирующей ГА изменяются. В острую стадию наблюдаются обильный воспалительный клеточный инфильтрат; дис- и паракератоз эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отек, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, отсутствие волос или дистрофичный анаген в ВФ. В хроническую стадию отмечаются атрофия ВФ, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, накопление экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные

99

склерозированные сосуды, склероз дермы (рис. 10).

Рис. 10. Морфологические изменения при ГА с учётом активности патологического процесса (в баллах)

3.3. Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в образцах кожи при гнёздной алопеции

ИГХ-метод был применён для изучения состояния процессов иммунной регуляции в пораженной коже больных ГА и у здоровых доноров (контроль).

Внеизменённой коже единичные лимфогистиоцитарные элементы присутствовали вокруг сосудов дермы, а на отдельных клетках наблюдалась экспрессия CD25/IL2Rα (рис. 11, А).

Вактивной стадии ГА (n=20) в инфильтрате или клетках ВФ CD25/IL2Rα+- клетки отсутствовали (рис. 11, Б).

100

При хронической стадии ГА (n=24) наблюдался скудный инфильтрат. Во всех биоптатах, полученных от больных с ТА/УА и полученных от больных с ЛА (за исключением одного образца), CD25/IL2Rα+-клетки отсутствовали (рис. 11, В, Г) (табл. 10). В единственном биоптате, взятом у пациента с лёгкой формой ГА, обнаруженные CD25/IL2Rα+-клетки располагались периваскулярно, по ходу сосудов среднего калибра.

Рис. 11. ИГХ-исследование с антителами к CD25/IL2Rα.

А– контроль (неизмененная кожа), CD25/IL2Rα+-клетки в коже здорового донора, ×250; Б – при активной стадии ГА, CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют, ×100; В – при хронической стадии у

больных ТА/УА, CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют, ×200; Г – у больного с ЛА,

CD25/IL2Rα+-клетки в воспалительном инфильтрате отсутствуют ×200