диссертации / 98

151

Рис. 40. Дерматоскопическая картина в очаге поражения (А) и на границе с ростом здоровых волос (Б)

После клинического осмотра с учётом предыдущего противогрибкового лечения пациентке было рекомендовано бактериологическое и культуральное исследование на патогенные грибы; выписана настойка пустырника (по 20 капель жидкого экстракта 2 раза в день в течение 3 нед), назначена повторная консультация после получения результатов бактериологического и культурального исследования.

В анализах не отмечено роста патогенной флоры. В ходе доверительной беседы с врачом пациентка сообщила, что в связи с переменами на работе, которые начались чуть более 3 мес назад, она сильно нервничала и иногда замечала, что в момент эмоционального напряжения выдёргивает на голове волосы. Незаметно для пациентки у неё в этой зоне образовалось облысение.

Был выставлен окончательный диагноз: трихотилломания; даны соответствующие рекомендации (приём седативных препаратов, следить за руками в момент эмоционального напряжения, консультация у невропатолога).

Последнее наблюдение (больная с трихотилломанией) не было сложным для диагностики. Дерматоскопическая картина (отсутствие перипилярных патологических знаков в очаге, а также рост коротких пигментированных волос

152

разной длины) не давала оснований сомневаться в диагнозе. Но иногда невнимательный врачебный осмотр на амбулаторном приёме, отсутствие дерматоскопа или лупы с увеличением, а также незнание особенностей клинической картины основных форм алопеции, создают условия для врачебной ошибки.

Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения касаются разных нозологий, протекающих с потерей волос на голове, диагноз в которых вызывал затруднения. Это возможно при наличии патологического кожного процесса на скальпе, протекающего абортивно, с минимальной клинической симптоматикой, либо при наличии сочетанной патологии. Затруднения могут возникнуть при отсутствии должного клинического опыта и неадекватной оценке клинических признаков. В этом случае знание дерматоскопических признаков болезней волос и применение инструментальных, морфологических и гистологических методов исследования позволят поставить правильный диагноз и назначить патогенетическое лечение.

153

Глава 7. Обсуждение

Каждый цикл роста волоса сопровождается процессами клеточного моделирования, которые ведут к контролируемым изменениям эпителиальных клеток ВФ под областью прикрепления m.arrector pili, оставляя неизменной область над этой зоной. В клеточном моделировании главную роль играет генная регуляция процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза, направленная на поддержание клеточного гомеостаза ткани ВФ [148, 258].

Отсутствие лимфатических сосудов, низкая экспрессия антигенов HLA класса I и отсутствие экспрессии антигенов HLA класса II в проксимальном эпителии анагенового ВФ [54, 185] делает фолликул областью относительных иммунных привилегий [54, 115], что поддерживается интенсивной экспрессией иммунодепрессантов TGF-β1 и α-MSH в проксимальном отделе ВФ [98, 185].

Большинство исследователей считают, что нарушение иммунной толерантности ВФ ведёт к развитию ГА. Болезнь возникает только у лиц с предрасположенностью к потере иммунной привилегии, которая инициируется с помощью IFNγ при условии распознавания лимфоцитами CD8+-аутоантигенов в анагеновых ВФ, представленных на молекулах HLA класса I и наличии костимулирующих сигналов CD4+-Т-клеток и других активирующих стимулов, способных инициировать эффекторную атаку на эпителий ВФ в фазе анагена

[114, 185].

Лимит воспалительного процесса в виде регионарной внутри- и перифолликулярной патологии определяет тканеспецифический характер

154

заболевания, которое формируется вокруг анагеновых ВФ. В острой фазе ГА выраженный перибульбарный инфильтрат медиирован аутореактивными Т- клетками и макрофагами, экспрессирующими цитотоксические IL-β1-, IL2-, TNFα- и IFNγ-цитокины. Нарушение местных иммунорегуляторных механизмов обусловливает персистенцию в очаге цитотоксических лимфоцитов, формируя очаги облысения в течение неопределённого периода времени.

ГА характеризуется чрезвычайной вариабельностью таких показателей, как время начала заболевания, продолжительность, распространённость и характер потери волос в каждом конкретном эпизоде. Наряду с непредсказуемым характером спонтанного восстановления роста волос и отсутствием единообразия реакции на различные виды лечения, планирование клинических исследований и их осуществление у пациентов с ГА затруднено. На сегодняшний день в отечественном научном и практическом здравоохранении отсутствуют рекомендации, касающиеся ведения и организации лечения больных ГА. Отсутствие критериев, стандартизирующих определение степени распространённости дерматоза, затрудняет группирование пациентов по тяжести заболевания и снижает объективность клинических исследований.

В связи с этим назрела необходимость разработки отечественного алгоритма обследования с использованием амбулаторных карт, позволяющих упростить сбор необходимой информации у пациента с ГА, в соответствии с международными рекомендациями [180]. Тематическая карта состоит из паспортной части, куда вносятся следующие данные: ФИО больного, пол, год и дата рождения, а также некоторые эпидемиологические особенности, способные помочь в уточнении эпидемиологических аспектов развития заболевания. В частности, указываются раса пациента, его национальность, морфологические особенности, касающиеся цвета волос (см.приложение «Амбулаторная карта пациента с гнёздной алопецией»).

155

Висследовании участвовали 145 пациентов с диагнозом ГА (мужчин – 42, женщин – 103) в возрасте 18–60 лет. Начало болезни приходилось на возраст от 3 до 53 лет, его продолжительность составляла от 1 мес до 5 лет и более. Количество предшествовавших эпизодов заболевания варьировало от 1 до 15, при этом более чем у половины пациентов отмечено ≥2 эпизода болезни.

Анамнез заболевания, предшествующий первому и последнему эпизодам ГА, включал такую информацию, как наличие инфекций в последние 6 мес до начала потери волос, уточнение их локализации; анамнез вакцинаций в последние 6 мес до 1-го эпизода гнездного облысения и текущего. Данные анамнеза о состоянии организма перед началом заболевания важны, поскольку они позволяют предположить, что стало возможным инициатором развития болезни.

Отвечая на вопрос о пусковом факторе при первоначальном и текущем эпизодах заболевания, 32% пациентов затруднились назвать какую-либо причину, 7% (женщины) связали развитие облысения с менопаузой, 6,2% – с вакцинацией, предшествовавшей 1-му или повторному эпизоду ГА, 6,2% –назвали причиной длительное облучение, 4,3% – травму, 12,5% – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.), 32% пациентов указали на стресс. Если травму рассматривать как стрессовую ситуацию для организма, то доля постстрессового развития ГА составила 36%.

Внорме активация системы стресса приводит к адаптивным поведенческим

ифизическим изменениям. ГКС и катехоламины как основные гормоны стресса влияют на основные иммунные функции – такие как презентация антигена, пролиферация лейкоцитов и трафик, секреция цитокинов и антител, а также выбор Т-хелперного ответа Th1 (по сравнению с Th2-ответом). Полноценная системная воспалительная реакция приводит к стимуляции стрессовой реакции, которая, в свою очередь, посредством индукции в сторону сдвига на Th2-ответ защищает организм от системного превышения уровня Th1-провоспалительных цитокинов [73]. Главные гормоны стресса, URC и катехоламины, ингибируют

156

производство таких провоспалительных цитокинов, как интерлeйкин IL12, TNFα и IFNγ, и в то же время стимулируют производство противовоспалительных цитокинов (IL10, IL4 и TGFβ). Таким образом, чрезмерный системный иммунный ответ посредством активации стрессовой системы стимулирует важный негативный механизм обратной связи, который защищает организм от «проскакивания» провоспалительных цитокинов и других продуктов активированных макрофагов с разрушительным потенциалом для ткани [72].

Несмотря на то, что стресс обычно рассматривают как фактор иммуносупрессии, последние данные показывают, что гормоны стресса влияют на иммунную реакцию менее однозначно и при некоторых локальных ответах способствуют продукции провоспалительных цитокинов и активации гистаминовой оси кортикотропин–рилизинг-гормон–тучные клетки. При определенной локальной чувствительности и при определенных условиях гормоны стресса могут фактически повысить региональный иммунный ответ через индукцию TNFα, IL1 и IL8 и через ингибирование продукции TGFβ. Поэтому условия, которые связаны с существенными изменениями активности стрессовой системы (состояние острого или хронического стресса, прекращение хронического стресса, тяжёлые физические нагрузки, беременность и послеродовой период), могут подавить или усилить активность и/или прогрессирование аутоиммунного заболевания посредством модуляции системного или локального про/антивоспалительного баланса цитокинов [72]. Таким образом, гормоны стресса могут играть роль в патогенезе хронического воспаления и иммуномедиированных заболеваний с помощью механизма гиперили гипоактивной системы стресса, связанной с нарушением противовоспалительной обратной связи и/или гиперактивностью местных провоспалительных факторов [73]. Именно этим можно объяснить высокую частоту постстрессовой ГА.

157

То, что пусковым механизмом в развитии заболевания может служить вакцинация, подтвердили случаи развития облысения после недавно проведенной прививки.

В целом выпадение волос после вакцинации – редкий признак (за последние несколько лет только в США было сделано до 1 млрд прививок). Однако с учётом важности указанных сообщений группа международных экспертов рекомендовала включить вопрос о вакцинации как возможном инициирующем агенте в перечень вопросов у пациентов с ГА.

В нашем исследовании 9 (62%) пациентов из 145 указали, что развитию ГА предшествовала вакцинация в недавнем (до 6 мес) прошлом – введение противогриппозной вакцини, проба Манту, повторная прививка от гепатита В. Хотя ни один пациент не находил возможной связь между вакцинацией и последующем развитием ГА, такая вероятность существует. Ранее было известно, что очаговая потеря волос может развиться у собак после прививки от бешенства. Однако до недавнего времени не было никаких сведений о прививках, способных вызвать выпадение волосу у людей.

Факт облысения после прививок вскрылся с публикацией Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США [47, 217, 265]. Из полученных FDA 60 сообщений о потере волос, 47 были связаны с прививкой от гепатита B. В 15 случаев из них потеря волос возобновлялась после повторной вакцинации от гепатита B. Очевидным было различие по половому признаку: в 49 случаев выпадение волос наблюдалось у женщин. Тип потери волос во всех случаях был телогеновым, проявлялся диффузно и носил обратимый характер.

Факт развития 1-го эпизода ГА у женщин в постклимактерическом периоде (в 7% случаев или, если учитывать только женщин, то у 9,7%, т.е. у 10 из 103 пациенток) требует, по нашему мнению, дальнейшего изучения.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли обнаружению у пациента или его ближайших кровных родственников аутоиммунных и атопических болезней;

158

полагают, что их накопление можно рассматривать, как предрасположенность к развитию заболевания [35]. Так, у 80 (55,1%) пациентов выявлены ассоциации: с болезнями атопической природы (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, в том числе поллинозом и крапивницей, экземой) – у 41 (28,3%), с заболеваниями щитовидной железы в виде тиреоидита Хашимото, узлового зоба – у 15 (10,3%), с бронхиальной астмой, фотодерматозом, гломерулонефритом – у 6 (4,1%) при каждой нозологии, с сахарным диабетом типа 2 и ревматоидным артритом – по 3 (2,1%).

В семьях пробандов, родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявляли аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астму (23,4%), сахарный диабет типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит, витилиго (по 12,7%), псориаз (8,5%).

Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) пробандов.

Особое внимание уделяли продолжительности текущего эпизода ГА (его определяли в диапазоне: <3 мес; 3–12 мес; 12–24 мес; >2–5 лет; >5 лет). Пациенты с небольшими размерами очага (3–10 см2), как правило, отмечали меньшую продолжительность болезни (до 3 мес), а при распространённом процессе (с субтотальной и тотальными формами облысения) – более 12 мес. При этом продолжительность болезни не всегда коррелировала с её активностью: так, на амбулаторном приёме выяснялось, что у пациентов персистенция заболевания и его умеренная активность наблюдались в сроки от 6 мес до 4 лет, что затрудняло однозначность оценки – «острая» или «хроническая» ГА. В связи с этим мы применили более адекватную, по нашему мнению, оценку: «активная стадия ГА»

– при наличии признаков расширения границ патологического очага и «хроническая» – при отсутствии этих признаков. Активная стадия наблюдалась у 77 (54%) пациентов, хроническая – у 68 (46%).

159

Для стандартного описания тяжести заболевания мы использовали шкалу оценки SBN, что оказалось весьма актуальным.

Большинство российских авторов при определении тяжести ГА используют 4-ступенчатую оценку по И.В. Шуцкому [23], согласно которой распространённость потери волос на голове соответствует степени тяжести алопеции: I степень (лёгкая форма) – единичные очаги поражения диаметром 3–5 см; II степень (лёгкая форма) – очаги поражения размером диаметром 5–10 см; III степень (среднетяжёлая форма) – cубтотальная алопеция; IV степень (тяжёлая форма) – тотальная и универсальная алопеция [3, 5, 10, 14].

В данной классификации отсутствуют критерии, уточняющие вовлечённость в патологический процесс волос на других участках кожного покрова, а также возможные дистрофические изменения ногтей – факторы, в значительной степени определяющие не только тяжесть заболевания, но и тактику лечебных мероприятий. Так, у одного и того же пациента может быть разная степень выраженности клинических признаков заболевания как при конкретном эпизоде, так и в случае рецидива ГА. Для оценки тяжести болезни принципиальны не только количество и размер очагов на скальпе (очаговая, многоочаговая, субтотальная, тотальная ГА), но и общий характер потери волос на коже, возможное сочетание потери волос и дистрофических изменений ногтевых пластинок.

Классификация степени тяжести ГА по шкале SBN позволяет проводить мониторинг и описывать клинический фенотип у пациента в соответствии со стандартизированными буквенными символами, соответствующими степени потери волос на определённых участках кожи:

•на голове – S: S1 – <25%, S2 – 25–49%, S3 – 50–74%, S4a, b – 75–99%, S5

– 100%;

•на туловище – B (B0–B2);

•в соответствии с изменением ногтей – N (N0–N1a).

160

Среди пациентов с ГА, участвовавших в нашем исследовании, потеря волос на голове была в пределах S1 у 62 больных, S2 – у 39, S3 – у 22, S4a,b – у 6, S5 – у 16. Поражение волос туловища выявлено у 35 (24,1%), и дистрофия ногтей – у 25 (17,2%) обследованных.

При этом следует отметить, что потеря волос на голове до 25% не сопровождалась вовлечением в патологический процесс волос туловища или изменением ногтевых пластинок. Потеря волос на туловище начинала проявляться при потере >25% волос на голове, и частота её увеличивалась по мере роста выраженности последней.

Детальный анализ с учётом степени распространённости клинических симптомов показал, что при потере волос на голове от 25 до 49% частичная или полная их потеря на туловище отмечалась из 39 больных у 8 (20,5%), изменение ногтей – у 2 (5%), сочетание этих 2 признаков – у 1 (2,5%). Потеря волос на голове от 50 до 74% из 22 больных сопровождалась потерей волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочеталась с поражением ногтей – у 2 (9%), с поражением волос туловища – у 4 (18%). При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле наблюдалась у всех 6 пациентов (см. табл. 3). Из 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище присутствовали у 3 (19%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии (фото 5, А-Б в приложении).

Поскольку очаги алопеции на туловище, а также дистрофичные изменения ногтевых пластинок свидетельствуют о распространённости и утяжелении патологического процесса, клинический фенотип S2–S3 можно рассматривать, как характеризующий среднетяжёлую форму заболевания, соответственно S1 – как относящийся к лёгкой форме, а S4–S5 – всегда к тяжёлой форме ГА.

В целом следует сказать, что распределение больных с учётом формы заболевания («лёгкая», «среднетяжёлаяе» и «тяжёлая») несколько условно, особенно при хроническом течении, поскольку ГА – одна из немногих кожных