диссертации / 31

12 мес. – 4 детей, от 1 до 3 лет – 5детей, более 3 лет – 8 детей, двое из которых

наблюдались с грудного возраста. Среди детей, находившихся под

наблюдением кардиолога, 8(10.4%) были направлены в стационар в связи с отрицательной динамикой ранее зарегистрированных ЭКГ изменений или ухудшением самочувствия.

выявленными при обследовании по поводу другого заболевания, в стационар

обследовании, что и явилось поводом для госпитализации. Остальные дети поступили в кардиологическое отделение в плановом порядке. 13(16.9%)

пациентов кардиальных жалоб не предъявляли и были госпитализированы в другие отделения с учѐтом характера предъявляемых жалоб.

Жалобы кардиального характера при поступлении предъявляли 25(32.5%)

лет– у 3, более 3 лет у 5 детей . Синкопальные состояния в анамнезе присутствовали у 8(10.4%) пациентов.

Бессимптомное течение аритмии отмечалось у 26(33.8%) пациентов.

71

Необходимо отметить, что ЭКГ на первом году жизни регистрировалась лишь у двух детей (были выявлены миграция водителя ритма, единичная предсердная ЭС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; ПБПНПГ).

Отсутствие достаточных анамнестических данных об особенностях ЭКГ не

позволяет с уверенностью судить об истинной давности существования

аритмий у обследованных детей.

При осмотре в отделении умеренно выраженная астенизация отмечалась у

локальной гипотермии дистальных отделов конечностей у 20.8% пациентов.

Изменение области сердца визуально не определялось ни у одного ребѐнка.

Расширение перкуторных границ сердца влево выявлено у 5(6.5%) детей: у 4

(5.2%) - незначительное (0.5-1см.) влево от средне-ключичной линии; у 1

ребѐнка – значительная кардиомегалия (левая граница по средне-аксиллярной линии). При аускультации небольшое снижение звучности I тона на верхушке

отмечено у 13(16.9%) детей, у остальных пациентов определялись тоны

удовлетворительной громкости. Изменение сердечного ритма в виде:

брадикардии от умеренной (у 12 детей ) до выраженной (у 5 детей ) отмечено

у 22.1% пациентов; тахикардии у 11 детей (14.3%) с абсолютным преобладанием выраженной (у 10 детей ); экстрасистолии – у 25 детей

(32.5%), из них у 4 пациентов по типу аллоритмии.

Почти у половины пациентов 36(46.8%) выслушивался мягкий систолический шум функционального характера на верхушке и в V точке аускультации. Признаки НК IIb степени отмечались у одной девочки с аритмогенной дилятацией ЛЖ, развившейся на фоне ХНТ.

72

III.1.2. Клинико-анамнестическая характеристика детей с нарушением процесса реполяризации.

Осложнѐнный акушерско-гинекологический анамнез имели 8 из 12

матерей детей с нарушением процесса реполяризации (ST-T изменениями)

(Табл. 2). У 6(50%) женщин отмечалось сочетание различных осложнений беременности и родов. Осложнение текущей беременности имело место у 7

(58.3%) матерей: токсикоз 1 половины беременности присутствовал у одной

четверти женщин -3(25%), у одной беременной (8.3%) - токсикоз 11 половины

и железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности отмечалась у 5 (41.6%) матерей, фетоплацентарная недостаточность - у 3(25%). Патология

родов имела место у 3(25%) беременных: преждевременные оперативные роды на 36 нед; экстренное оперативное родоразрешение вследствие тяжѐлой

невролога по поводу мышечной дистонии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионного синдрома, задержкой темпов психо-

моторного развития (ЗПМР).

Анализ анамнестических данных о распространѐнности инфекционных и

желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, хр. гастродуоденит).

Аллергоанамнез в виде пищевой аллергии был отягощѐн у 33.3% детей.

73

Таблица 4. Частота встречаемости различных соматических и

инфекционных заболеваний в группе детей с ST-T изменениями.

При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что почти у всех детей

(10) ST-T изменения выявлены впервые: во время данной госпитализации (7),

непосредственно перед госпитализацией амбулаторно (3). У 2 детей ST-T

изменения на ЭКГ выявлены около года назад. Жалобы при поступлении предъявляли 9 детей.

Жалобы кардиального характера в виде кардиалгий при поступлении

предъявляли трое пациентов. Восемь детей предъявляли жалобы вегетативного характера (слабость – 7, головные боли – 7, головокружение – 5, ощущение нехватки воздуха – 2, тошнота – 2, изменение АД – 3). Сочетанные жалобы предъявляли двое пациентов. Двое детей поступили в отделение после впервые возникшего синкопального состояния.

мес.(3), от 1 года до 3 лет (3). Двое детей отмечали синкопальные состояния в анамнезе.

74

Отсутствие жалоб, несмотря на выраженные ST-T изменения, имело место

у одной девочки-спортсменки.

При осмотре в отделении бледность кожных покровов отмечалась у 2

детей. Проявления вегетативной дисфункции в виде мраморности (2) ,

гипергидроза и локальной гипотермии дистальных отделов конечностей (4),

дистального цианоза (1) отмечалась у 5 (41.7%) детей. Незначительное расширение перкуторных границ сердца на 0.5 см. влево от средне-ключичной

двух - умеренная тахикардия. Мягкий систолический шум функционального характера на верхушке и в V точке аускультации выслушивался у 8(75%)

пациентов.

III. 1.3. Клинико-анамнестическая характеристика детей c вегетативной дисфункцией.

Осложнѐнный акушерско-гинекологический анамнез имели 8 из 15

матерей детей с ВД (Табл. 2). У 5(33.3%) отмечалось сочетание различных

осложнений беременности и родов. Осложнение текущей беременности имело место у 7 (46.7%) матерей: токсикоз I половины беременности присутствовал

у 6(40.0%) женщин, токсикоз II половины – также у 6 (40.0%),

железодефицитная анемия у 2 (13.3%), угроза прерывания беременности – у 2

(13.3%) матерей. Патология родов имела место у 4 (26.6%) беременных:

преждевременными роды были у 1(6.7%) женщины; затяжные роды,

вследствие слабости родовых сил с длительным безводным промежутком,

потребовавшие стимуляции родовой деятельности – у 2 (13.3%) женщин; у 1

женщины нарушение механизма родов потребовало наложения акушерских щипцов. Гипоксия в родах имела место у 3(20.0%) детей. Трое детей впоследствии наблюдались у невролога по поводу мышечной дистонии,

75

повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионного

синдрома, задержки темпов психо-моторного развития.

Анализ анамнестических данных о распространѐнности инфекционных и соматических заболеваний в группе детей с ВД выявил частые ОРВИ и ангину в анамнезе у 4 (26.6%) детей (Табл. 5). Детские инфекции в этой группе детей в

реактивный панкреатит, хр. гастродуоденит). Аллергоанамнез, в виде пищевой аллергии, был отягощѐн у 4(26.7%) детей.

При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что никто из детей кардиологом не наблюдался. Пятеро детей обратились в стационар в связи с возникшими жалобами. Остальные дети находились на санаторном лечении на

базе ИДКБ №6. Жалоб при поступлении они не предъявляли.

Таблица 5. Частота встречаемости различных соматических и

инфекционных заболеваний в группе детей с вегетативной дисфункцией.

76

Жалобы кардиального характера в виде кардиалгий при поступлении

предъявляли двое пациентов. Трое детей предъявляли жалобы вегетативного характера: слабость (2), головные боли (3), головокружение (1), изменение АД

(2). У одной девочки вегетативные жалобы предшествовали синкопальному состоянию.

Десять детей отмечали различные жалобы в анамнезе, в связи с чем

проходили плановое обследование и профилактическое лечение на базе

летнего санатория при ДИКБ №6. При поступлении жалоб не предъявляли.

В анамнезе у 3 детей отмечались редкие кардиалгии, сроком около 6 мес.,

возникающие в основном после эмоциональных нагрузок. Жалобы

вегетативного характера, сроком от 6 мес. до 3 лет, возникающие в основном при переутомлении в анамнезе отмечали 10 пациентов: в виде повышенной утомляемости (5), редких головных болей(8), головокружения(2), изменений АД(4), плохой переносимости физических нагрузок(2). Сочетанные жалобы отмечали двое детей. У одной девочки отмечались повторные синкопальные состояния в течение последних 2 лет.

При осмотре в отделении умеренно выраженная астенизация и бледность кожных покровов отмечалась у 1 девочки. Проявления вегетативной дисфункции в виде мраморности (3) , гипергидроза и локальной гипотермии дистальных отделов конечностей (4), изменение АД отмечалось у половины детей, преобладала гипотония. У большинства детей аускультативно тоны сердца удовлетворительной громкости, незначительная приглушенность I тона на верхушке была отмечена у 2 детей. У 2 детей при осмотре определялась умеренная брадикардия, у 1 ребѐнка умеренная тахикардия. Более чем у половины детей выслушивался мягкий систолический шум функционального характера на верхушке и в V точке аускультации.

77

III.1.4. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей c нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии.

При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей основной группы (с аритмией) и групп сравнения (без

аритмии) в целом заметных различий отмечено не было (частота

осложнений беременности и родов в группе с НРСиП составила 63.2%, в

группе сравнения – 59.3%), в том числе по частоте сочетанных осложнений

(41.6%,и 40.7% соответственно). Однако выявлено, что в группе детей с

НРСиП статистически достоверно чаще отмечалась патология

соответствует одной из основных гипотез патогенеза аритмий как результата нарушения вегетативной регуляции центрального генеза

[5,7,128,147].

Оценка частоты заболеваемости показала, что у детей с ST-T

изменениями, респираторные инфекции и ангины регистрируются чаще,

чем в других обследованных группах, что соответствует научным данным о

связи часто рецидивирующих инфекций (особенно носоглоточных),

хронических очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно

высокие показатели частоты перенесѐнных детских вирусных инфекций

(ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз) (Табл.6), в том числе,

вызванных возбудителями, имеющими тенденцию к персистенции.

Частота регистрации и выраженность кардиальных жалоб были сопоставимы во всех группах, однако для одной трети детей с НРСиП было

78

характерно отсутствие жалоб, что достоверно выше, чем у детей без аритмии (Табл.6), и соответствует литературным данным,

недостаточности кровообращения IIАВ степени.

Таблица 6. Основные особенности клинико-анамнестической

характеристики групп детей в зависимости от наличия или отсутствия аритмии.

79

III.2. Клинико-инструментальная характеристика.

Инструментальное обследование включало электрокардиографию в 12

отведениях (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ).

Всем обследованным детям ЭКГ исследование проводилось в положении лѐжа, стоя и по показаниям после физической нагрузки. Детям с

ST-T изменениями проводилась калий-обзидановая проба. Оценивался ритм,

положение электрической оси сердца, зубцы Р и T , комплекс QRS,

интервалы Р-Q и Q-T и сегмент ST во всех отведениях.

Эхокардиография проводилась по общепринятой методике в М- и В-

режимах с доплеровским исследованием. Оценивались морфометрические показатели всех отделов сердца, состояние клапанов, наличие малых аномалий развития сердца, состояние перикарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в течение суток и сопровождалось ведением дневника. Интерпретация данных проводилась согласно рекомендациям Л. М. Макарова 2006г. Оценивались следующие показатели: основной водитель ритма, наличие эктопических ритмов,

средняя дневная и средняя ночная частота сердечных сокращений,

максимальная и минимальная ЧСС в течение суток, циркадный индекс,

циркадный профиль. Определялось наличие экстрасистол с определением их природы и количества, а также наличие куплетов, триплетов и пробежек;

наличие пауз ритма за счѐт нарушения атриовентрикулярного проведения или остановок синусового узла; продолжительность интервала QT,

вариабельность сердечного ритма с определением основного уровня функционирования СУ, функции разброса, концентрации, оценка симпатических и парасимпатических влияний. Исследование проведено всем детям основной группы, за исключением пациентов с ПБПНПГ, в группах сравнения ХМ ЭКГ проводилось по показаниям.

80