диссертации / 31

сравнения и контроля составили пациенты с перикардиальным выпотом

транссудативного характера и здоровые доноры. У всех пациентов основной

группы были выявлены антитела класса IgM, IgG к цитомегаловирусу и

вирусу простого герпеса, что позволяет расценивать их в качестве

экссудатпродуцирующих кардиотропных герпесвирусов [162].

Динамическое наблюдение показало, что пациенты с высокими титрами

электрической нестабильности миокарда и возникновении различных нарушений ритма сердца, включая фатальные. Одной из первых работ,

подтверждающих данный тезис, является патоморфологическое

исследование, обнаружившее частицы герпесвируса в синусовом узле у внезапно умершего, предположительно вследствие фатальной аритмии,

пациента [42].

Установлена связь между частотой активации герпетической инфекции у

соавт.(2001), выявили у взрослых пациентов с желудочковой тахикардией наличие одиночных или множественных микроаневризм левого желудочка с

признаками вирусного воспаления [198]. Субклинически протекающая

генерализованная герпесвирусная инфекция может стать причиной внезапной аритмогенной смерти. Это подтверждается данными аутопсии,

выявившей сочетанное поражение головного мозга, сердца и печени и наличие в клетках этих органов внутриядерных герпетических включений у скоропостижно скончавшейся женщины 24 лет. При гистологическом исследовании в окрашенных срезах отмечены альтеративные повреждения типа субсегментарных и сегментарных контрактур миофибрилл кардиомиоцитов с фрагментацией мышечных волокон по вставочным

51

дискам. Данные изменения имели множественный очаговый характер,

захватывая, в том числе группы субэпикардиально расположенных

кардиомиоцитов, что могло привести к фибрилляции желудочков и

указывало на аритмогенный танатогенез [33].

Роль герпесвирусов в развитии различных типов НРС подтверждается

данными Р. Я. Войлоковой и соавт.(2000), отметившими развитие аритмий у больных с клапанной патологией в 2 раза чаще при выявлении у них ДНК

герпесвирусов (CMV и HSV1,2). Меньшая частота герпесвирусной

инфекции, при отсутствии аритмии у больных с клапанной патологией

сердца, заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего

изучения, т.к. открывает возможность купирования аритмии, если она связана с герпесвирусной инфекцией, противовирусными препаратами [30].

Таким образом, герпесвирусы могут играть этиологическую роль в развитии целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих как классический инфекционно-зависимый характер (миокардит, перикардит,

инфекционный эндокардит), так и протекающих без явных признаков инфекционно-воспалительных изменений (атеросклероз, кардиомиопатии,

нарушения ритма сердца и проводимости). Однако, работы посвящѐнные изучению ассоциации герпесвирусов и кардиальной патологии немногочисленны, а исследования, касающиеся данного вопроса у детей -

единичны. В частности остаѐтся неизученной роль герпесвирусов в формировании нарушений ритма сердца и проводимости, что и послужило причиной для проведения нашего исследования.

52

Глава II. Материалы и методы.

В течение 3 лет (2005-2007гг.) на базе Морозовской детской городской

клинической больницы (МДГКБ) и Детской инфекционной клинической больницы (ДИКБ) №6 УЗ САО г. Москвы было обследовано 104 пациента в возрасте от 2 до 16 лет. Основную группу составили 77 пациентов с

различными видами нарушений ритма сердца и проводимости. В группу

вегетативной дисфункцией без НРСиП и ST-T изменений на ЭКГ.

НРСиП - 74%

ST-T - 11.6% ВД - 14.4%

Рисунок 1. Количественое соотношение пациентов обследованных групп.

количество мальчиков, так как основная группа детей была обследована на базе кардиоревматологического отделения МДГКБ для девочек.

В зависимости от возраста пациенты, составляющие основную группу

Количество девочек в три раза превышало количество мальчиков.

53

В группе детей с ВД абсолютно преобладали дети старше 7 лет,

Учитывая особенности методики определения уровня сывороточных кардиоспецифических аутоантител, при отборе пациентов в основную группу и группы сравнения учитывались определѐнные критерии.

Общие критерии включения детей в исследование:

- нормальная температура тела и отсутствие других клинических проявлений острой инфекции или обострений хронической патологии на момент обследования ребѐнка.

-отсутствие анамнестических данных о перенесенных в течение предшествующих трѐх недель острых инфекциях, обострении хронических заболеваний, острых аллергических реакциях, а также предшествующей субфебрильной температуре тела.

-отсутствие лабораторных признаков течения острого или недавно перенесѐнного инфекционного процесса (нормальный уровень лейкоцитов, СОЭ, отсутствие сдвигов лейкоцитарной формулы, превышения значений неспецифических факторов воспаления).

-отсутствие Эхо-признаков врождѐнного порока сердца и сосудов, инфекционного эндокардита, новообразований сердца.

Критерием включения детей в основную группу являлось наличие

одного или нескольких типов нарушения ритма сердца или проводимости,

54

зафиксированного документально в ходе инструментального обследования

(ЭКГ и/или ХМ)

Критерием включения в группу сравнения детей пациентов с нарушением процесса реполяризации являлось наличие изменения морфологии зубца Т, (изменение его амплитуды, сглаженность или его

инверсия) в трѐх и более отведениях.

Критерием включения детей с вегетативной дисфункцией в группу

представлены в таблице 1 (Табл.1).

В основной группе детей нарушения ритма сердца и проводимости

были представлены: гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) – 13 (16.9%)

пациентов, из них с хронической непароксизмальной тахикардией (ХНТ) –

5 детей, с пароксизмальной тахикардией (ПТ) – 8; экстрасистолией (ЭС) –

ребѐнка с хронической синусовой тахикардией и 1 ребѐнок с мерцательной аритмией (Табл.1). Кроме того, из обследованных пациентов основанной группы была сформирована особая группа пациентов (10 человек), имеющая сочетание нескольких типов нарушения ритма и проводимости, обозначенная как группа со сложными нарушениями ритма (СлНР).

55

Таблица 1. Распределение различных типов НРСиП в основной

группе детей.

Анализ клинико-анамнестических данных осуществлялся на основании

гинекологического анамнеза матерей пациентов, распространѐнности среди

Помимо оценки анамнестических и физикальных данных, всем детям

Инструментальное обследование включало электрокардиографию в 12

электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) выполнялись по

включающей 12 отведений (3 - стандартных, 3 - усиленных от конечностей и

6 – однополюсных грудных). Всем детям исследование проводилось в положении лѐжа, стоя и по показаниям после физической нагрузки. Детям с

ST-T изменениями проводилась калий-обзидановая проба. Оценивался ритм,

положении лѐжа на спине и левом боку с использованием стандартных эхокардиографических позиций, по общепринятой методике, включающей одномерное исследование (М-режим), двухмерное исследовании (В-режим) и доплеровское исследование. Оценивались конечный-систолический (КСР) и

межжелудочковой и межпредсердной перегородок, состояние клапанов, наличие малых аномалий развития сердца, состояние перикарда.

57

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в отделении функциональной диагностики МДГКБ, с использованием аппарата SHILLER

(США). Запись проводилась в течение суток, и сопровождалась ведением дневника с указанием действий ребѐнка и его субъективных ощущений.

Интерпретация данных проводилась согласно рекомендациям Л. М.

Макарова 2006г. Оценивались следующие показатели: основной водитель ритма, наличие эктопических ритмов, средняя дневная и средняя ночная частота сердечных сокращений, максимальная и минимальная ЧСС в течение суток, циркадный индекс, циркадный профиль. Циркадный индекс (ЦИ)

рассчитывается как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС. У

здоровых детей и взрослых, а также у пациентов с компенсированной кардиальной патологией значения ЦИ находятся в диапазоне от 1.24 до

1.44, в среднем 1.32 ±0.08. Циркадный профиль (ЦП) определяется по показателям циркадного индекса и отражает циркадный, т. е. суточный ритм сердца. Ригидность циркадного профиля соответствует снижению ЦИ менее 1.2, и отмечается при заболеваниях, в патогенезе которых задействовано прогрессирующее поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная

«денервация» сердца), при длительном применении антиаритмиков с симпатолитическим эффектом. Усиление ЦП формируется при увеличении ЦИ выше 1.5.Развивается при заболеваниях с блокадой афферентных парасимпатических импульсаций, но с сохраненим чувствительности к эфферентной симпатической стимуляции, например у пациентов с ЭС резко учащающейся при нагрузке; у пациентов с исходным высоким уровнем ваготонии при повышенной чувствительности ритма к симпатическим влияниям; у спортсменов [89]. Определялось наличие экстрасистол с определением их природы и количества, а также наличие куплетов,

триплетов и пробежек; наличие пауз ритма за счѐт нарушения атриовентрикулярного проведения или остановок синусового узла;

продолжительность интервала QT при максимальной и минимальной ЧСС,

58

по показаниям оценка корригированного интервала (QT) – QTс

(рассчитывается по формуле QTс=QT/RR); вариабельность сердечного ритма с определением основного уровня функционирования СУ, функции разброса, концентрации, оценка симпатических и парасимпатических влияний. Исследование проведено всем детям основной группы, за исключением пациентов с ПБПНПГ, в группах сравнения ХМ ЭКГ проводилось по показаниям.

С целью изучения методом иммуноферментного анализа

(ИФА) сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител

(аАТ) и выявления степени и характера инфицированности вирусами семейства Herpesviridae обследованных нами пациентов у детей всех групп проводился забор крови из кубитальной вены. Сыворотка получалась путѐм центрифугирования согласно стандартной процедуре. Свежие образцы хранились не более одной недели при t 2-8°С в условиях отсутствия микробной контаминации. Большинство образцов подвергались однократному замораживанию и хранились при t минус 20°С.

Исследование сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител у пациентов всех групп проводились с

помощью специализированных сертифицированных ИФА-наборов (ЭЛИ-

Кардио-Тест; производства МИЦ «Иммункулус», Москва) на базе лаборатории МИЦ «Иммункулус» (Москва) под руководством д.м.н. проф.

А. Б. Полетаева (Научно-исследовательский институт нормальной

физиологии РАМН). Методика группы ЭЛИ-Тест (сокращение от ELISA –

Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assay), разработанная проф. А. Б.

Полетаевым применяется в целях выявления специфических иммунных изменений, способных оказывать влияние на деятельность клеток различных

органов и тканей. Развитие заболеваний сопровождается стойкими

изменениями синтеза и распада молекулярных компонентов клеток организма, что неизбежно находит отражение в изменении сывороточного

содержания тех или иных аутоАТ [118, 119, 120, 121, 122].

59

класса IgG, специфически направленных к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов

COM-015-15, кардиальным β1-адренорецепторам (βAR) и нитридоксид-

синтетазе (NO-синтетазе (NOS)).

С другой стороны – повышенная продукция аАТ β1–адренорецепторам может быть вторичной реакцией и отражать первичное патологическое повышение мембранной деструкции β1-адренорецепторов, связанной с

метаболическими нарушениями или с влияниями инфекционных агентов[118, 119, 120, 121, 122].

Определение сывороточного содержания естественных кардиотропных аутоантител проводили с использованием стандартных процедур

иммуноферментного анализа. Непосредственно перед исследованием

сыворотку крови обследуемых детей разводили 1:200 0,15М NaCI, вносили в лунки ИФА-планшетов (Нунк-Максисорб, Дания) с предварительно сорбированными антигенами, инкубировали при Т +2...+4° С в течение 14-16

часов, после чего проводили стандартную процедуру ИФА. В качестве

60