диссертации / 31

изменяя их электрофизиологические свойства и нарушая функции

проводящей системы, - к электрической нестабильности миокарда и реализации различных нарушений ритма сердца, включая фатальные [28,69, 156,264,280,285]. Аутопсийные данные свидетельствуют о том, что

герпесвирусная инфекция может приводить к поражению синусового узла с

развитием фатальной аритмии, очагового или диффузного лимфо-

плазмомоноцитарного миокардита, сопровождающегося в отдельных мышечных волокнах явлениями зернистого распада, гипертрофией,

полиморфизмом ядер мышечных клеток, развитием изменения ядер

эндотелия и фибробластов, а также вовлечением в процесс эндокарда и перикарда [42,131].

Несмотря на то, что особое значение в формировании различной соматической патологии придаѐтся латентным инфекциям, сведения об участии вирусов семейства Herpesviridae в формировании кардиальной патологии, в частности НРСиП у детей, немногочисленны [30,33,42].

Таким образом, с целью уточнения этиопатогенетических аспектов развития нарушения ритма сердца, перспектив донозологической диагностики иммуннопатологического процесса в миокарде, актуальным является изучение особенностей спектра кардиоспецифических аутоантител и показателей инфицированности вирусами семейства Herpesviridae у

пациентов с аритмией.

Цель работы: изучить особенности спектра кардиоспецифических аутоантител и серологических маркѐров вирусов семейства Herpesviridae у

детей с нарушением ритма сердца и проводимости для определения новых направлений в лечении аритмий.

11

Задачи исследования:

1.Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами нарушения сердечного ритма и проводимости (НРСиП) и у детей без аритмии: с

нарушением процесса реполяризации (ST-Tизменения) и вегетативной дисфункцией (ВД).

2.Определить уровень содержания кардиоспецифических аутоантител с направленностью к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов (COS-05-40), к белку мембран кардиомиоцитов (COM-015-

15), к β1-адренорецепторам (βAR), к NO-синтетазе (NOS) у детей с НРСиП и без аритмии.

3. Проанализировать показатели специфических IgM и IgG

антител к вирусам семейства Herpesviridae (вирусу простого герпеса 1,2

аутоантител и содержания противогерпетических IgM, IgG антител у детей с нарушением ритма и проводимости (различными типами аритмий) и без аритмии с целью определения новых подходов в терапии аритмий.

Научная новизна работы. Впервые проведено определение уровня кардиоспецифических аутоантител к четырем сердечным антигенам у детей с различными формами с НРСиП. Выявлен ряд особенностей спектра кардиоспецифических аутоантител с повышением продукции одних и угнетением продукции других типов аАТ. Рассмотрены возрастные особенности гиперпродукции аутоантител у детей с аритмиями. Проведен анализ характера продукции кардиоспецифических аАТ в зависимости от наличия и типа аритмии.

Впервые проведен анализ сывороточного содержания специфических антител класса IgM, IgG к вирусам семейства Herpesviridae у детей с

12

различными типами НРСиП. Установлено, что для детей с аритмиями наиболее характерна инфицированность вирусом герпеса 6 типа, с

преобладанием высоких показателей IgG АТ. Показано, что у детей с НРСиП также чаще обнаруживаются специфические антитела класса IgM,

свидетельствующие об активно текущей герпесвирусной инфекции.

Выявлены особенности инфицированности герпесвирусами в зависимости от возраста детей и типа аритмии.

Практическая значимость. Выявленные изменения спектра

кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями свидетельствуют о целесообразности определения уровня кардиоспецифических аАТ у детей с НРСиП и решения вопроса о проведении противовоспалительной терапии у пациентов с гиперпродукцией аутоантител.

Определена высокая инфицированность детей с НРСиП вирусом герпеса

6 типа. Показана необходимость определения уровня специфических противогерпетических антител класса IgM, IgG для исключения активной вирусной инфекции, требующей проведения противовирусной терапии.

Выявление у подавляющего большинства пациентов с аритмией,

вегетативной дисфункцией и нарушением процесса реполяризации изменений в спектре кардиоспецифических аутоантител в сочетании с высокой инфицированностью герпесвирусами указывает на необходимость поиска направлений иммунокорригирующей терапии с учѐтом характера продукции (снижением или повышением содержания) аутоантител.

Положения выносимые на защиту:

1.Спектр антикардиальных аутоантител указывает на патогенетическую неоднородность группы детей с НРСиП, что согласуется с положением о полиэтиологичности аритмического синдрома.

2.Анализ содержания аАТ свидетельствует о преобладании у пациентов

саритмиями невоспалительных функционально-регуляторных изменений

13

сердечно-сосудистой системы, характеризующихся угнетением продукции

кардиоспецифических аутоантител. При этом у четверти детей выявлены

маркѐры текущих иммунопатологических изменений в сердечной мышце –

гиперпродукция аутоантител, что требует исключения течения воспалительного процесса.

3. Герпесвирус человека VI типа может быть одним из

этиопатогенетических факторов развития нарушений ритма сердца и проводимости, особенно гетеротопных тахиаритмий.

Внедрение результатов. Основные положения работы внедрены в практику кардиоревматологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы, Детской инфекционной клинической больницы №6, в учебный процесс на кафедре педиатрии Российского университета дружбы народов (РУДН). Результаты могут быть использованы в кардиологических и педиатрических стационарах и в первичном звене здравоохранения.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Конгрессе детских кардиологов 2006г. в рамках V

Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии», Москва 24-26 октября 2006г.; Всероссийской научно-

практической конференции «Инфекционные аспекты в соматической патологии у детей», Москва май 2008г.; V Конгрессе «Детская кардиология 2008» в рамках V Всероссийского конгресса, Москва 5-7 июня 2008г, объединѐнной конференции кафедры детских болезней РУДН, кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений МДГКБ и ДИКБ№6.

По теме диссертации опубликовано 8 работ: 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 4 материала исследования, представленные на трѐх конгрессах.

14

Объѐм и структура диссертации: Диссертация состоит из введения,

шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего 303 источника, из них 123 иностранных.

Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 28

таблиц и 27 рисунков.

15

Глава I. Инфекционные и иммунологические аспекты этиологии и нарушения ритма сердца и проводимости

I.1 Нарушения ритма сердца и проводимости: распространѐнность, аспекты этиологии и патогенеза.

Значение аритмий в кардио-васкулярной патологии у детей различных

возрастных групп определяется их ведущим местом в структуре сердечно-

сосудистых заболеваний детского возраста, склонностью к хроническому течению, высоким риском внезапной смерти [98,175,176]. За период с 1989

по 1999 гг. отмечено четырѐхкратное увеличение выявляемости аритмий

среди детского населения в России [169].

Частота обнаружения аритмического синдрома у детей очень вариабельна и зависит от целого ряда факторов: возраста обследуемых пациентов; состояния их здоровья на момент проведения популяционного

исследования; наличия и характера основной патологии (кардиальной,

неврологической, другой соматической или инфекционной патологии);

методики обследования (обычное или пролонгированное одномоментное электрокардиографическое исследование (ЭКГ), холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (ХМ) и др.), динамического наблюдения [79,87].

Скрининговое обследование 370 практически здоровых школьников

г. Москвы, проведѐнное в 2000г. М. А. Школьниковой и соавт.,

выявило наличие аритмии у 1/5 обследованных детей. В 13,5 % случаев зарегистрирована миграция водителя ритма сердца, в 3,5 % - синусовая

брадикардия, в 2,7 % — ускоренный предсердный ритм, в 1,9% —

экстрасистолия, в 0,5% — феномен WPW, в 0,5 % — АV-блокада I степени и в 0,3 % случаев — феномен удлиненного интервала QT [176].

При проведении холтеровского ЭКГ-мониторирования, позволяющего

использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ была выявлена у 80 % детей; суправентрикулярная экстрасистолия у 41%, а желудочковая

ЭС у 6% пациентов [79].

Авторы других популяционных ЭКГ исследований обнаружили

желудочковую ЭС у 0.8% новорожденных и 2.2 % подростков. При ХМ ЖЭС удалось зафиксировать у 18% новорожденных и 50 % подростков [206].

Частота выявления экстрасистолии по данным ЭКГ исследований,

7.1% и была максимально выражена у детей 11-13 лет. Атриовентрикулярные

При вегетативной дисфункции частота выявления различных НРСиП достигает 65% [79]. При этом наиболее часто аритмия регистрируется у

мониторирования. При наличии пролапса митрального клапана НРСиП были

ДСТ также достоверно чаще возникают и жизнеугрожающие аритмии [115,

17

146]. В структуре аритмий у пациентов с ДСТ преобладают экстрасистолии:

суправентрикулярная регистрируется у 34-66%, желудочковая – у 27-65%,

реже выявляется пароксизмальная тахикардия – 32.5%, синдром удлинѐнного

QT–35.7%, фибрилляция и трепетание предсердий – 6.3%. [104,105,115,146].

Частота выявления фенотипических маркѐров ДСТ у детей с НРСиП по данным различных авторов колеблется от 74 до 85%, при этом при СССУ

определяется у 94%, при ПТ у 82-100%, при ХНТ- у 75-100% [32,56,66,96].

Морозовской детской городской клинической больнице, различные НРСиП были зарегистрированы более чем у трети детей с острой неинфекционной

и обострением хронической соматической патологии (обструктивный

бронхит, бронхиальная астма, заболевания желудочно-кишечного тракта,

инфекции мочевыводящих путей, психосоматические расстройства,

эписиндром, острая аллергическая реакция). Наиболее часто (43%) аритмия была обнаружена у пациентов с острыми аллергическими реакциями, спектр аритмий не зависел от характера соматической патологии [64].

Значительно увеличивается частота выявления аритмий, в том числе клинически значимых, у детей с органическими заболеваниями сердца. Так

среди детей, находившихся под диспансерном наблюдением кардиолога,

распространѐнность НРСиП составила 58.7% (ЭКГ), а при проведении ХМ

возрастала до 70.4% [32]. У детей с ВПС желудочковая экстрасистолия

определялась в 8% (ЭКГ) и 46% (ХМ) случаев [170,277]. Среди пациентов с ГКМП и ДКМП распространѐнность аритмии достигает 87% и 100%

соответственно [79].

Тип нарушения ритма имеет принципиальное прогностическое значение

бессимптомного течения аритмий у пациентов различных возрастных групп,

единственным фатальным проявлением бессимптомно протекавшей аритмии может являться внезапная смерть [86,124,187,200,201,248,297].

Несмотря на то, что в целом группа пациентов детского возраста с

аритмиями считается относительно прогностически благоприятной,

длительное наблюдение за больными с различными НРСиП в катамнезе

отражает всю серьѐзность прогноза. Так, ретроспективный анализ,

проводимый в Федеральном детском центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца, показал, что в отсутствии адекватной терапии, в

течение 4-5 лет естественного течения аритмий у детей в 35.7% случаев на фоне стойкой синусовой брадикардии и миграции ритма формируется кардионейропатия с многоуровневым поражением проводящей системы сердца; хроническая непароксизмальная тахикардия в 32% случаев приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии; смертность при синдроме Романо-Уорда через 3-5 лет после первой синкопальной атаки достигает

31,6% [89,165,168,174].

Высокая вероятность неблагоприятного исхода аритмий диктует

серьѐзных как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий у взрослых,

19

по данным различных авторов, в10 - 30% случаев остаѐтся неустановленной,

Изменение электрофизиологических свойств миокарда, в дальнейшем приводящее к возникновению аритмии, как правило, имеет сочетанный генез. Наибольшее значение в развитии аритмий придается нарушениям нейровегетативной регуляции сердечного ритма, электролитным нарушениям, наследственной предрасположенности, особенностям развития проводящей системы, малым структурным сердечным аномалиям на фоне соединительнотканной дисплазии [87,157,174,180,259,298].

Участие соединительной ткани в формировании каркаса сердца в онтогенезе, определяет возможность формирования изменений внутрисердечной архитектоники, и, как следствие, внутрисердечной кинетики, связанных с особенностями соединительной ткани. Существует мнение, что помимо того, что гемодинамически значимые аномально расположенные хорды, инициируя аномальные тракции папиллярных мышц и создавая турбулентные потоки, могут оказывать существенное влияние на внутрисердечную гемодинамику, в их составе могут обнаруживаться клетки проводящей системы, которые при определѐнных условиях, способны формировать дополнительный путь проведения импульса, вплоть до реализации механизма makro-reentry [48,180]. Именно это и определяет высокую частоту НРСиП у детей с ДСТ.

20