диссертации / 31

у одного ребѐнка значения IgM не превысили диагностические. У 7 (31.8 %)

детей отмечено резкое повышение значений специфических анти-HSV 1,2

IgG АТ. Умеренно повыщенные титры анти-HSV 1,2 IgG АТ выявлены у 1

ребѐнка.

Таблица 26. Характер противогерпетического иммунитета

у детей без аритмии.

обследованных пациентов (Табл. 26). Острая или реактивация персистирующей инфекции у детей без аритмии не диагностирована. Резкое

инфицированы одновременно двумя и более вирусами герпеса. У 2 детей выявлена моноинфекция (ННV6).

Инфицированность одновременно двумя вирусами семейства герпеса выявлена у 7 (31.8 %) детей. Инфицированность одновременно тремя вирусами герпеса определялась у 9 (40.9%). Одновременное присутствие в сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у

13.6 % детей.

V.3. Сравнительный анализ показателей серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и у детей без аритмии.

инфицированность вирусами семейства герпес, которая в целом не зависит от наличия аритмии, что подтверждает данные о значительной популяционной распространѐнности герпесвирусов.

В группе детей с НРСиП достоверно чаще (р<0.01) регистрировалась

инфицированность EBV (91.9%) и ННV6 (88.8%) по сравнению с HSV1,2 (45.2%) (Табл.27).

Таблица 27. Показатели инфицированности вирусами семейства

Herpesviridae у детей с нарушением ритма сердца и проводимости и без аритмии.

p*<0.01 (χ2=11.5, df=1).

Сочетанная инфицированность двумя и более типами вирусов выявлена у

96.8% детей с аритмиями. Инфицированность одновременно двумя

142

нарастало с возрастом. Одновременное присутствие в сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у 24.2% детей

(Табл.28). Сочетанная инфицированность двумя и более типами вирусов выявлена у 86.4% детей без аритмии. Одновременное присутствие в сыворотке АТ к четырѐм типам вирусов герпетической группы выявлено у

13.6 % детей (Табл.28).

Таблица 28. Частота сочетанной инфицированности герпесвирусами у

детей с НРСиП и без аритмии.

виде одновременного присутствия анти-CMV IgМ и IgG АТ - у 3 (4.8%)

детей, реактивация персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекции –

ННV6-инфекции в виде резко повышенных показателей специфических анти-

ННV6 IgG антител выявлены у 32.3 % пациентов с НРСиП. Выраженность иммунного ответа максимальна при инфицировании вирусом простого герпеса и минимальна при инфицировании ННV6.

Подавляющее большинство пациентов без аритмий также оказались инфицированы EBV (95.4%). При этом лишь у 1 ребѐнка определялись маркѐры реактивации персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

143

Частота инфицированности ННV6 составила 54.5%. Показатели IgG,

резко превышающие диагностические, выявлены у 13.6 % детей.

Сравнительный анализ показателей серологических маркѐров

герпесвирусного инфицирования у детей с НРСиП и без аритмии показал,

что у пациентов с аритмиями в 3.5 раза чаще выявлялась активно текущая субклиническая инфекция (16.4% и 4.5% соответственно) (p <0.05)); почти в 2 раза чаще (24.2% и 13.6 % соответственно) регистрировалось

Рисунок 26. Особенности инфицированности герпесвирусами детей с

НРСиП и без аритмии.

При анализе характера выработки серологических маркѐров герпесвирусной инфекции у детей с НРСиП в зависимости от типа аритмии выявлены некоторые особенности инфицирования в группах детей с ГТТА, ЭС и

СССУ (Рис. 1.). В группе детей с ГТТА инфицированность вирусом простого

144

герпеса была наименьшей и составила 16.7%, при этом зафиксирована 100%

инфицированность EBV и ННV6. Острая и реактивация персистирующей

CMV и EBV наиболее часто выявлялась в группе детей с ГТТА - 33.3%, по сравнению с ЭС и СССУ - 13.6% и 6.3% соответственно (Рис. 27). У детей этой группы резкое повышение показателей специфических АТ класса IgG

к ННV6 в сыворотке крови выявлялось в 2 раза чаще, чем умеренное

(66.7% и 33.3% соответственно). Наиболее высокая (в 2.5 раза чаще, чем у детей с ГТТА) степень инфицированности вирусом простого герпеса была характерна для детей с ЭС и СССУ (Рис. 27). Следовательно, можно говорить о том, что HHV6 статистически достоверно чаще ассоциировался с гетеротопными тахиаритмиями.

0 20 40 60 80

Рисунок 27. Иммунологические маркѐры герпесвирусов в зависимости

от типа аритмии.

Глава VI. Заключение.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии составляют 15-20% [158]. У большинства детей нарушения

145

ритма и проводимости развиваются в отсутствие органического поражения сердца и в 40-60% наблюдений протекают бессимптомно, долго оставаясь не

Наиболее изученными этиопатогенетическими факторами возникновения НРСиП являются нарушения нейровегетативной регуляции сердечного

ритма, электролитные нарушения, наследственная предрасположенность,

особенности развития проводящей системы, малые структурные сердечные

аномалии на фоне соединительнотканной дисплазии [74,144,166,239].

Одним из возможных механизмов изменения электрофизиологических

свойств миокарда рассматривается инициированный вирусами патологический аутоиммунный процесс, в связи с этим дискутируется

вопрос о роли кардиоспецифических аутоантител в формировании патологии сердечнососудистой системы, и в том числе аритмий [61,62,143,172,258].

Сведения об участии длительно персистирующих вирусов, в том числе

С целью изучения спектра кардиоспецифических аутоантител и показателей серологических маркѐров герпесвирусного инфицирования у

детей с нарушением ритма сердца и проводимости нами было обследовано

104 пациента в возрасте от 2 до 16 лет. Основную группу составили 77

пациентов с различными типами нарушений ритма сердца и проводимости.

мониторирование ЭКГ. У всех пациентов, используя метод ЭЛИ-Кардио-

Тест, был проведен анализ содержания кардиотропных аутоантител в

сыворотках крови. При этом определяли содержание аутоантител класса IgG,

специфически направленных к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов

COS-05-40, белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов COM-015-15,

кардиальным β1-адренорецепторам (βAR) и NO-синтетазе (NOS). Кроме того,

оценивались сывороточные уровни антител класса IgM и IgG к вирусам простого герпеса 1,2 типов, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барр вирусу,

вирусу герпеса 6 типа.

При сравнении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей основной группы (с аритмией) и групп сравнения (без аритмии) выявлено, что в группе детей с НРСиП статистически достоверно чаще отмечалась патология интранатального периода: экстренное кесарево

сечение, стремительные роды, асфиксия в родах, в том числе требующая

ИВЛ, с развитием гипоксически-травматического поражения ЦНС, что соответствует одной из основных гипотез патогенеза аритмий как результата нарушения вегетативной регуляции центрального генеза [4, 5, 7, 128, 147].

ангины регистрируются чаще, чем в других обследованных группах. Это

частоты перенесѐнных детских вирусных инфекций (ветряная оспа, краснуха,

инфекционный мононуклеоз) в том числе, вызванных возбудителями,

имеющими тенденцию к персистенции.

147

Частота регистрации и выраженность кардиальных жалоб в целом были сопоставимы во всех группах. Однако, для одной трети детей с НРСиП было характерно отсутствие жалоб, что достоверно выше, чем у детей без аритмии, и соответствует литературным данным, свидетельствующим о частом субклиническом и бессимптомном течении аритмии у детей [168, 209].

При физикальном осмотре у детей с аритмией не было выявлено

формированию аритмогенной дилятации ЛЖ и развитию недостаточности

особенности электрокардиографии и холтеровского мониторирования определялись типом аритмии. При сравнении эхокардиографических параметров в различных группах изменения морфометрических показателей

ЛЖ (увеличение КСР от +2 до +14 мм, КДР от +1 до +19 мм., снижение ФВ

до 54-23%) были выявлены у детей с аритмией и с нарушением процесса реполяризации (28.6% и 33.3% соответственно). Также в этих группах были сопоставимы частота (48% и 50% соответственно), степень регургитации на клапанах (в основном регургитация 1+ на ТК и клапане Ла), частота и тип малых аномалий развития сердца (дополнительная трабекула или аномальная хорда, 62% и 58% соответственно). В группе детей с вегетативной дисфункцией изменения морфометрических параметров ЛЖ не регистрировались, а регургитация на клапанах сердца встречалась в 3-4 раза реже.

Сравнительный анализ характера выработки кардиоспецифических

аАТ у детей обследованных групп выявил, что у 94.8% детей с НРСиП,

всех детей с нарушением процесса реполяризации и 86.7% пациентов с вегетативной дисфункцией наблюдается отклонение уровня продукции аАТ

148

от нормы. Физиологическое сывороточное содержание всех четырѐх типов

преобладание угнетения продукции аАТ, выявленное у 2/3 детей с НРСиП,

половины пациентов с ST-T нарушениями и более чем у 4/5 пациентов с ВД.

Повышение продукции некоторых кардиоспецифических аАТ было выявлено у 1/4 пациентов с НРСиП и у половины детей с ST-T изменениями. В группе детей с ВД гиперпродукция не выявлялась.

Феномен неоднородности изменений иммунологических показателей может отражать этиологическую и патогенетическую гетерогенность

аритмий у детей [48,105,109,247].

У детей с НРСиП в структуре угнетения продукции антител обращало внимание снижение содержания аАТ к антигену мембраны кардиомиоцитов

COM-015-15. У пациентов с аритмией, в отличие от детей без аритмии,

низкие показатели аАТ к мембранному антигену COM-015-15 встречались в 2 раза чаще, чем к другим миокардиальным антигенам.

Так как состояние мембраны клеток проводящего миокарда во многом

определяет и регулирует процессы генерации электропотенциалов и распространения возбуждения, можно предположить, что патологически низкий уровень аАТ к COM-015-15 является маркѐром функциональных электрофизиологических изменений состояния мембраны кардиомиоцитов при НРСиП [22, 149, 224].

Повышение продукции некоторых типов кардиоспецифических аАТ было выявлено у 1/4 пациентов с НРСиП и у половины детей с ST-T

изменениями. В структуре гиперпродукции преобладало повышение содержания аАТ к цитоплазматическим белкам миокарда COS и β1-

адренорецепторам. В группе детей с ВД гиперпродукция не выявлялась.

149

Был проведен анализ содержания кардиоспецифических аАТ у детей с

выявлена у 23,8%, а у детей от 11 до 16 лет – у 15,8% соответственно. Также статистически достоверно чаще у детей младшего возраста имела место сочетанная гиперпродукция аАТ к двум и более антигенам миокарда.

Для оценки частоты встречаемости гиперпродукции в каждой возрастной группе в целом был проведен сравнительный анализ отношений

достоверно чаще выявлялось повышение уровня аАТ к COS-05-40 и β1-

адренорецепторам (p<0,01). В то время как повышение аАТ к

мембранному/цитоскелетному антигену CОМ-015-15 было выявлено только у детей младше 11 лет.

Также проводился анализ особенностей сывороточного содержания кардиоспецифических аАТ в зависимости от наличия и типа аритмии. Было показано, что гиперпродукция аАТ чаще отмечалась в подгруппах детей с гетеротопными тахиаритмиями (ГТТА) (15,4%) и удлинением интервала QT

(20.8%), и была сопоставима по структуре и частоте встречаемости с повышением уровня аАТ у детей с ST-T изменениями (15,6%). Характер же