диссертации / 17

101

Отношения относительных рисков рассчитаны по 2 значимым респира-

торным симптомам. Русских больных БА беспокоил влажный кашель по утрам в 1,7 раза чаще, чем бурят, затрудненное свистящее дыхание за по-

следние 12 месяцев - в 1,3 раза чаще (табл. 22).

Между показателями статуса курения, другими внешне-средовыми факторами, триггерами обострения БА с одной стороны и респираторными симптомами с другой стороны, выявлены статистически значимые корреля-

ционные связи (табл.23).

Таблица 23. Корреляционные связи у курящих и некурящих подростков,

больных бронхиальной астмой: этнические различия

102

У ежедневно курящих бурят с БА (n=30) выявлены статистически зна-

чимые корреляционные связи средней силы между началом курения и появ-

лением свистящего хрипящего дыхания за последние 12 месяцев (r=0,36; p=0,043); началом курения и частыми ОРВИ (r=0,52; p=0,002); показателем пачка/лет и частыми ОРВИ (r=0,35; p=0,048); отрицательная корреляционная связь межу началом курения и влажным кашлем более 2 лет (r= -0,38; p=0,034). Частота обострений БА, вызванных вдыханием табачного дыма,

коррелировала с показателями статуса курения, такими как ИКЧ (r=0,37; p=0,04); числом пачка/лет (r=0,36; p=0,045); никотиновой зависимостью

(r=0,45; p=0,01); количеством выкуриваемых сигарет в сутки (r=0,37; p=0,04)

(табл. 23).

Корреляция средней силы установлена между наличием в доме живот-

ных и кашлем (r=0,41; p=0,02); влажным кашлем (r=0,47; p=0,007); утренним кашлем (r=0,42; p=0,016). Сильная корреляция выявлена между наличием в доме коллекторов пыли и появлением свистящего хрипящего дыхания за по-

следние 12 месяцев (r=0,70; p<0,0001).

103

У русских ежедневно курящих подростков (n=28) выявлена достоверно значимая корреляционная связь средней силы между индексом курящего че-

ловека и частыми ОРВИ (r=0,38; p=0,047); ИКЧ и частотой обострений БА,

вызванных вдыханием табачного дыма (r=0,38; p=0,047); наличием в доме плесени и ночными пробуждения от кашля за последние 12 мес (r=0,47; p=0,011); наличием в доме плесени и ночным кашлем (r=0,59; p=0,0009).

У некурящих бурят установлена корреляция средней силы между наличием сырости и плесени в доме и развитием тяжелых приступов БА

(r=0,32; p=0,032); у русских некурящих выявлена корреляция средней силы между наличием в доме коллекторов пыли и появлением ночного кашля

(r=0,67; p=0,016), наличием в доме коллекторов пыли и ночных пробуждений от кашля за последние 12 мес (r=0,67; p=0,016) (табл. 23).

Из таблицы 23 видно, что у курящих подростков бурят, больных БА,

наличие респираторных симптомов и обострений заболевания в большей степени зависело от многих сенсибилизирующих факторов, выраженности экспозиции к аллергенам, в то время как у курящих русских подростков определяющими были интенсивность курения (ИКЧ), а из сенсибилизирую-

щих факторов – только контакт с плесневыми грибками. Эти данные пере-

кликаются с более высоким уровнем IgE, выявленным нами у подростков-

бурят.

Достоверных различий в развитии и частоте респираторных симптомов у пассивных курильщиков в сравнении с некурящими больными БА нами не выявлено. Возможно, это связано с тем, что в подростковом возрасте значе-

ние экспозиции к табачному дыму в домашних условиях уменьшается, так как подростки в силу своего образа жизни большую часть времени проводят в школе и на улице.

Выявленный нами высокий уровень распространенности табакокуре-

ния у подростков с БА [8, 14, 18] соотносится с данными других исследова-

телей из разных стран [201, 294, 367, 374, 406].

104

Таким образом, распространенность БА среди курящих подростков бы-

ла достоверно выше, чем среди некурящих (52,9% против 42,6%; р<0,05).

При этом ежедневно курили 50,4% пациентов; гендерных различий не выяв-

лено. Пассивными курильщиками в домашних условиях являлись 58,9%

некурящих подростков с БА.

При сравнении курящих больных БА по национальности, русские подростки (70%) курили чаще в 1,7 раза, интенсивнее, выкуривали достоверно больше сигарет, имели больший стаж курения и показатель пачка/лет, чем буряты (40,5%) (р=0,002). Среди русских подростков, болных БА, курящих было в 2,3 раза больше (70%), чем некурящих (30%) (р=0,0004);

среди бурят с БА некурящие (59,5%) превалировали над курящими (40,5%;

р=0,02).

Манифестация заболевания в подростковом возрасте совпала с началом активного курения (у 9 бурят и у 6 русских) (ОР=1,88; 95%ДИ [1,0-3,5];

р=0,039). В целом, табакокурение увеличивало риск развития БА у подрост-

ков на 30,4%.

Пассивными курильщиками в домашних условиях являлись 33 неку-

рящих подростка (58,9%). У 48 (80%) из активно курящих подростков при-

мером для начала курения явились родители и близкие родственники. Раннее развитие БА (в возрасте до 6 лет) отмечено у 59 больных, из них 36 (21 бурят и 15 русских) подвергались пассивному курению в домашних условиях

(ОР=1,57; 95%ДИ [1,07-2,3]; р=0,017). Таким образом, пассивное курение увеличивало риск развития БА у детей в возрасте до 6 лет на 22%.

Укурильщиков определялся повышенный уровень оксида углерода в выдыхаемом воздухе и котинина в моче [11, 13-15].

Укурильщиков с БА заметно чаще отмечались те или иные респира-

торные симптомы [15, 17]. Затруднения дыхания и хрипы в грудной клетке за последние 12 месяцев их беспокоили в 1,4 раза чаще (95,2% против 69,6%;

P<0,001), с частотой 1-3 раза в год - в 1,5 раза (73,0% против 50%; P=0,01),

при физической нагрузке - в 1,3 раза (85,7% против 66,1%; P=0,01). Выявлена

105

достоверная связь курения с рядом симптомов хронического бронхита (ХБ) у

подростков с БА. Их в 4,2 раза чаще беспокоил утренний влажный кашель, в 5,3 раза чаще сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты.

Русских больных БА беспокоил влажный кашель по утрам в 1,7 раза чаще, чем бурят, затрудненное свистящее дыхание за последние 12 месяцев -

в 1,3 раза чаще.

При активном курении риск развития затруднений дыхания и хрипов в грудной клетке за последние 12 месяцев возрастал у бурят на 11,6% и у рус-

ских на 31,4%; частота симптомов хронического бронхита - появление кашля возрастало у бурят на 25,2% (в том числе влажного кашля по утрам у на

52,8%), у русских - на 77,8%; кашля в течение 2 лет и более у бурят - на

47,2%, с выделением гнойной мокроты у бурят - на 70,1%.

У ежедневно курящих бурят и русских с БА между показателями таба-

кокурения, другими внешне-средовыми факторами, триггерами обострения БА с одной стороны и респираторными симптомами с другой стороны, нами выявлены статистически значимые корреляционные связи [Батожаргалова,

11, 14, 15]. Корреляционные связи также установлены между респираторны-

ми симптомами и воздействием внешне-средовых факторов у некурящих больных БА.

Среди ежедневных активных курильщиков установлена очень слабая никотиновая зависимость у 50% и слабая - у 20%, однако противовесом явля-

лась низкая мотивация у подростков бросить курить и средняя степень моти-

вации к курению [18]. Объективно лишь 30% подросткам со средней и высо-

кой никотиновой зависимостью требовалась медикаментозная терапия та-

бачной зависимости [9, 13].

Полученные данные объективно доказывают негативное влияние таба-

кокурения на течение бронхиальной астмы у подростков и обосновывают ак-

туальность широкого внедрения антитабачных программ, которые у пациен-

тов данного возраста должны быть направлены, в первую очередь, на сниже-

106

ние интенсивности табакокурения, усиление мотивации бросить курить и

пропаганду здорового образа жизни [9, 18].

4.2 Клинические особенности течения обострения бронхиальной

астмы у подростков Забайкалья

Клинические особенности течения бронхиальной астмы у подростков, госпитализированных в стационар Краевой детской клинической больницы №2 (гл. врач - Коновалов Н.Н.) с обострением на фоне ОРИ, детально проанализированы по историям болезни у 42 подростков за период 2007-2008 гг.

Дизайн ретроспективное сравнительное исследование, основанное на принципе (случай-контроль по отношению к курению). Подростки были поделены по принципу копия-пара (одинаковые по полу, возрасту, степени тяжести астмы) и различались по наличию активного курения (21 курящий и 21 некурящий). Средний возраст курящих подростков составил 15,43±0,24 года, некурящих - 14,86±0,16 (р>0,05); по полу в каждой группе было по 10 юношей и 11 девушек.

Социальный статус семей курящих и некурящих подростков, больных бронхиальной астмой, существенно не отличался. В неполных социально неблагополучных семьях воспитывались 4 подростков (2 курящих, 2 некурящих), сиротами были 2 (1 курящая воспитанница детского дома, 1 некурящая воспитывалась опекуном).

Ежедневными курильщиками являлся 21 подросток. Средняя длительность (стаж) курения у подростков составила 2,10±0,18 года. В среднем возраст начала регулярного курения у подростков составил 13,33±0,19 лет. Среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки - 15,24±1,12. Низкая никотиновая зависимость выявлена у 10 подростков, выкуривавших 6-10 сигарет в сутки; средняя и высокая – у 11 подростков, выкуривавших 10-20 и более сигарет в сутки. Средний показатель пачка/лет составил у подростков 1,67±0,21. Средний индекс курящего человека у обследованных подростков составил 182,86±13,40, у 11 подростков он был выше 240 (т.е. при продолжении курения у них можно было прогнозировать скорое развитие ХОБЛ).

107

При анализе влияния пассивного курения на манифестацию симптомов бронхиальной астмы выявлены достоверные различия. Так, у подверженных пассивному курению в домашних условиях подростков (n=20) симптомы заболевания возникали раньше (5,25±1,02 лет), чем у не подверженных

(n=22) (8,14±0,96; р=0,045). У двух девушек подростков первые симптомы появились в течение года от начала активного курения.

С установленным ранее диагнозом бронхиальной астмы в отделение поступили 33 подростка, у 9 подростков (5 курящих и 4 некурящих ) диагноз был установлен впервые. Начальные проявления заболевания приходились на ранний возраст от 1-3 года – у 16, 5-9 лет – у 9, от 10 лет и более – у 16,

тогда как диагноз бронхиальной астмы установлен спустя 1,5-2,5 года.

Верификация диагноза проводилась согласно критериям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008).

У больных БА оценивали результаты АСТ-теста (Asthma Control Test)

при поступлении. По данным АСТ теста у 9 некурящих подростков БА была контролируемой; не полностью контролируемой - у 17, из них у 8 курящих и у 9 некурящих; неконтролируемой - у 16 подростков (у 13 курящих и у 3

некурящих) - OР=4,33; 95% ДИ [1,5-12,3]), р=0,002 (табл. 24).

Таблица 24. Распределение подростков, больных бронхиальной астмой,

по уровню контроля заболевания (до лечения)

Достоверность различий между курящими и некурящими, χ2 ** P<0,01

108

У 11 курящих и 16 некурящих подростков бронхиальная астма сочета-

лась с аллергическим ринитом, из них сезонным у 5 и у 1, соответственно. У 2 курящих и у 1 некурящего больного БА сочеталась с атопическим дермати-

том; сочетание бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита отмечено у 3 курящих и у 1 некурящего подростка. У 2 курящих в период госпитализации наблюдалась острая аллергическая крапивница. Ле-

карственная аллергия и/или непереносимость имела место у 3 некурящих (к

левомицетину, сульфаниламидам, йоду, БАД) и у 3 некурящих (к витамину С, антибактериальным препаратам, аспирину, интерферону, теопеку). Пище-

вая аллергия имела место у 26 (15 курящих и 11 некурящих), контактный дерматит - у 2 курящих и 1 некурящего, холодовая крапивница - у 1 куряще-

го.

Наиболее часто триггерами обострений БА подростки называли: физи-

ческую нагрузку – 26 (15 курящих и 11 некурящих); эмоциональную нагруз-

ку – 8 (6 курящих и 2 некурящих); ОРЗ – 30 (16 курящих и 14 некурящих);

вдыхание холодного воздуха – 21 (11 курящих и 10 некурящих); резкие запа-

хи – 13 (4 курящих и 7 некурящих). Табачный дым в 3 раза чаще вызывал обострение у курящих (15), чем у некурящих (5) (ОР=3; 95%ДИ [1,3-6,8],

р=0,005). Контакты с пыльцевыми аллергенами вызывали обострение у 28 (14 курящих и 14 некурящих), бытовыми - у 21 (11 курящих и 10 некурящих)

и эпидермальными - у 18 (10 курящих и 8 некурящих).

По результатам кожного тестирования у 23 (13 курящих и 10 некуря-

щих) больных с бронхиальной астмой была выявлена поливалентная сенси-

билизация (к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам или соче-

тание двух из названных). Моновалентная сенсибилизация имела место у 10

больных БА, из них у 5 курящих (2 пыльцевыми, 2 бытовыми и у одного эпидермальными) и у 5 некурящих (пыльцевыми аллергенами). У 9 человек аллергопробы не проведены.

Среди 30 подростков с отягощенным наследственным анамнезом по атопии, в равном соотношении (у 11 курящих и 11 некурящих больных), ро-

109

дители и родственники страдали БА; у 2 курящих и у 4 некурящих атопиче-

ским дерматитом и у 1 поллинозом.

Среди сопутствующих соматических заболеваний у 1 курящей больной отмечалось хроническое течение вторичного инфекционного эндокардита на фоне ранее оперированного ВПС (ОАП, ДМЖП); у 2 некурящих нарушение ритма - у одного экстрасистолия по типу тригемении, у второго вследствие ранее оперированного ВПС (ДМПП, ДМЖП). Синдром вегетативной дис-

функции определялся в группах у равного числа больных (5). Заболевания желудочно-кишечного тракта представлены у курящих в виде хронического гастродуоденита – у 1; хронического гастрита – у 4; дисфункции билиарного тракта - у 3; у некурящих в виде обострения хронического эрозивного га-

стродуоденита, хронического гастрита – у 4; дисфункции билиарного тракта -

у 3. У 2 курящих подростков выявлен эндемический зоб и у 1 экзогенно-

конституциональное ожирение. Заболевания опорно-двигательного аппарата отмечались в виде нарушения осанки, дорсопатии шейного отделат позво-

ночника, остеохондродисплазии, деформации грудной клетки.

Практически ежемесячно болели ОРВИ 3 курящих и 2 некурящих больных бронхиальной астмой; перенесли пневмонию – соответственно 9 и 10, причём 3 и 2 неоднократно.

Жилищно-бытовые условия: у 14 курящих и 14 некурящих подростков проживали в благоустроенных домах или квартирах; в неблагоустроенных деревянных домах с печным отоплением 7 курящих и 7 некурящих. Скучен-

ность (5 и более человек) отметили 3 курящих подростков. Больные бронхи-

альной астмой проживали в контакте с домашними животными - 11 (7 куря-

щих и 4 некурящих), коллекторами пыли – 7, цветущими растениями -1.

Госпитализация больных осуществлялась следующим образом: 8 па-

циентов (3 курящих и 5 некурящих) госпитализировано машиной «скорой помощи»; 16 больных (11 курящих и 5 некурящих) по направлению участко-

вого педиатра с амбулаторного приёма; 18 подростков (7 курящих и 11 неку-

рящих), проживали в сельских районах Забайкальского края и направлены

110

аллергологом, пульмонологом с консультативного приёма областной поли-

клиники.

Распределение больных по степени тяжести БА и приступа представ-

лено в таблице 25. В каждой группе курящих и некурящих больных БА уста-

новлена и подтверждена тяжелая – у 7, средней степени тяжести – у 7, легкая бронхиальная астма – у 7.

Таблица 25. Распределение подростков по степени тяжести

бронхиальной астмой и степени тяжести приступа (абс. число)

По данным таблицы 25, тяжесть течения бронхиальной астмы и тя-

жесть приступа различались. Средней степени тяжести БА и тяжелый при-

ступ отмечены у 26 больных, среди которых курящих больных было в 1,6 ра-

за больше, чем некурящих (16 против 10) (ОР=2,36; 95% ДИ [1,4-4,2],

р=0,005). Затяжное течение обострения отмечалось у 5 курящих больных БА

(у 4 с тяжелой степенью тяжести заболевания и у 1 со среднетяжелой); у 3

некурящих с тяжелой БА.

Не получали базисной противовоспалительной терапии – 28 (16 куря-

щих и 12 некурящих подростков, р>0,05), из них с тяжелой БА – 4 (3 куря-

щих и 1 некурящий), со средней степени тяжести БА - 11 (6 курящих и 5

некурящих), с легкой БА – 13 (7 и 6, соответственно). Со среднетяжелой БА получал кромоны (интал) - 1 курящий больной, с тяжелой формой адекват-

ную базисную терапию получала лишь одна больная (комбинированные ИГКС - серетид (по флутиказону 1000 мкг/сут)). У трех других курящих больных с тяжелой БА дозировка ИКГС была недостаточной: бекламетазон