диссертации / 17

91

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ БРОН-

ХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОДРОСТКОВ (ПО ДАННЫМ КЛИНИКО-

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)

Особый интерес представляет объективная оценка влияния табачного дыма на органы дыхания у подростков с бронхиальной астмой.

Для этого нами проведен эпидемиологический анализ распростра-

ненности табакокурения и его связи с респираторными симптомами среди подростков с БА, проживающих в сельской местности, а также проанали-

зированы наиболее значимые факторы риска.

4.1 Влияние табакокурения на течение бронхиальной астмы у

подростков (по данным клинико-эпидемиологического исследования)

Легкая степень бронхиальной астмы установлена в 2008 году у 58 (48,7%) курящих и у 52 (43,7%) некурящих подростков, среднетяжелая – у 5

(4,2%) и у 4 (3,4%) соответственно.

По данным анкетного скрининга среди 119 подростков с БА большая часть являлись активными курильщиками 63 (52,9%; р<0,05). Это относи-

тельно больше, чем среди здоровых подростков на селе (42,6%; р<0,05).

Среди русских подростков с БА выявлено в 2,3 раза больше курящих

(70,0%), чем некурящих (30,0%; р<0,001); среди бурят с БА превалировали некурящие (59,5%; р<0,05). Т.о., среди больных БА русские подростки

(70,0%) курили в 1,7 раза чаще, чем буряты (40,5%; р<0,01). Русские больные БА выкуривали достоверно больше сигарет, имели больший стаж курения,

более высокие показатели пачка/лет, пачка/годы (Р≤0,01).

Показатели табакокурения и статуса курения проанализированы у 60

ежедневных курильщиков. Средняя длительность (стаж) курения у подрост-

ков составил 2 года 2 мес. В среднем возраст начала регулярного курения у подростков составил 13 лет. Среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки - 7,7±0,7. Ежедневные курильщики, выкуривали 1-5 сигарет в сутки - 28 (46,7%), 6-10 сигарет - 14 (23,3%), 11 и более сигарет - 19 (30%); периоди-

92

ческие курильщики (3) - менее 5 сигарет в сутки. Средний показатель пач-

ка/лет составил у подростков 1,0±0,2 (табл. 16).

Таблица 16. Показатели табакокурения уподростков, больных бронхиальной астмой: этнические различия (среднее ± ошибка средней) [18]

Оценка статуса курения

Оценку курения как фактора риска бронхиальной астмы проводили по индексу курящего человека. Средний индекс курящего человека у обследо-

ванных подростков составил 92,0±8,4 и оказался выше у русских больных БА

(114,9±73,0), чем у бурят (72,0±51,1; р=0,01). У 8 (13,3%) подростков он был выше 140 (5 русских и 3 бурят), у 5 русских (8,3%) подростков – выше 240,

что указывало на крайне высокий риск развития у них в будущем ХОБЛ, не-

смотря на незначительный стаж курения (2,15±0,15 лет) (табл. 16).

Оценка никотиновой зависимости. В среднем у подростков выявлена слабая никотиновая зависимость 3,1±0,21 балла. Национальных различий не отмечено (тест Фагерстрема у бурят составил 2,69±1,5, у русских больных -

3,5±1,7; р>0,05). Среди ежедневных активных курильщиков очень слабая ни-

котиновая зависимость установлена у 30 (50%), слабая - у 12 (20%), средняя -

у 13 (21,7%) и высокая – у 5 (8,3%) подростков. То есть, объективно только

18 (30%) подросткам со средней и высокой зависимостью требовалась меди-

каментозная терапия табачной зависимости как таковой (табл. 16).

Оценка мотивации к курению и мотивацию бросить курить. В целом у подростков выявлена слабая мотивация бросить курить – 5,29±0,25 балла.

93

При оценке мотивации к курению по пяти параметрам выявлена средняя сте-

пень зависимости, по одному критерию (привычка) – слабая (4,3 балла). Ос-

новной причиной курения подростки называли поддержку при нервном напряжении - 9,5 балла; возможность манипулировать сигаретой в среде сверстников - 8,9 балла; желание получить расслабляющий эффект - 8,8 бал-

ла; психологическую зависимость - 8,8 балла и в меньшей степени желание получить стимулирующий эффект - 6,6 балла.

Манифестация заболевания в подростковом возрасте установлена у 23

подростков, из них у 15 она совпала с началом активного курения (9 бурят и

6 русских) (ОР=1,88; 95%ДИ [1,0-3,5]; р=0,039). В целом, табакокурение уве-

личивало риск развития БА у подростков на 30,4%.

Пассивными курильщиками в домашних условиях являлись 33 неку-

рящих подростка (58,9%). У 48 (80%) из активно курящих подростков при-

мером для начала курения явились родители и близкие родственники. Раннее развитие БА (в возрасте до 6 лет) отмечено у 59 больных, из них 36 (21 бурят и 15 русских) подвергались пассивному курению в домашних условиях

(ОР=1,57; 95%ДИ [1,07-2,3]; р=0,017). Т.о., пассивное курение увеличивало риск развития БА у детей в возрасте до 6 лет на 22%.

В целом экспонированными к табаку были 96 из 119 подростков с БА

(т.е. 80,7%).

Уровень общего IgE у 40 курящих подростков с БА (434,7±87,6 МЕ/мл)

и у 41 некурящих (383,3±70,8 МЕ/мл) не различались (P>0,05).

Для подтверждения активного курения определяли содержание монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и метаболит никотина -

котинин в моче.

В группе ежедневно курящих подростков уровень СО в выдыхаемом воздухе составил 20 ppm и более – у 15 подростков, 11-20 ppm – у 29, 7-10 ppm – у 11 больных и 0-6 ppm – у 5 больных. Известно, что уровень никотина снижается через 2,5-3 часа после выкуривания сигареты, соответственно уменьшается и значение СО в выдыхаемом воздухе. В то же время котинин-

94

тест оказался положительным у всех из числа обследованных подростков (в

т.ч. у 5 с уровнем СО в выдыхаемом воздухе 0-6 ppm), что достоверно подтверждало факт активного курения. В группе некурящих уровень СО в выдыхаемом воздухе составил у 5 – 7-10 ppm, у остальных 39 подростков – 0- 6 ppm, а котинин-тест был отрицательным у всех обследованных подростков,

в т.ч. у 5 с содержанием СО 7-10 ppm. У курящих подростков уровень СО в выдыхаемом воздухе (в баллах) был достоверное выше (n=60) 2,9±0,11, чем у некурящих (n=44) 1,09±0,04 (р<0,001).

Среди подростков - курильщиков зарегистрировано некоторое сниже-

ние показателей функции внешнего дыхания - ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС75,

однако различия не достоверны (Р>0,05) (табл. 17).

Таблица 17. Сравнительная оценка показателей функции внешнего ды-

хания у курящих и некурящих подростков больных БА

Р>0,05 между курящими и некурящими подростками

В анамнезе частые ОРВИ отмечены – у 33 (27,7%) больных БА, 7 из них болели практически ежемесячно; частые бронхиты – у 37 (31,1%); пере-

несли пневмонию - 23, причём 4 (3,4%) – неоднократно. Следует отметить,

что 10 (8,4%) подростков проживали в благоустроенных домах или кварти-

рах; в неблагоустроенных деревянных домах – жили 97 (81,5%), в кирпичных

- 12 (10,1%), с печным отоплением - 104 (87,4%). Скученность (5 и более че-

ловек) отметили в анкетах 54 (45,4%) опрошенных, 16 (13,5%) больных БА проживали в сырых помещениях с наличием плесени; 74 (62,2%) – в контакте с домашними животными, 108 (90,8%) в контакте с коллекторами пыли (табл.

18).

95

Таблица 18. Триггеры обострений бронхиальной астмы и условия про-

живания у курящих и некурящих подростков на селе

P - достоверность различий между курящими и некурящими по χ2; ОР – относительный риск; АР – атрибутивный риск

Различий в степени тяжести БА между курящими и некурящими под-

ростками не выявлено, поэтому ниже представлена общая клиническая ха-

рактеристика больных.

Появление свистящего дыхания связывали с различными триггерами: с

эмоциональной нагрузкой – у 12; переменой погодных условий, в том числе вдыханием холодного воздуха – у 40; резких запахов – у 23. У курящих под-

ростков обострения БА возникали на фоне ОРВИ в 1,5 раза чаще, на физиче-

скую нагрузку - в 1,3 раза, при вдыхании табачного дыма - в 2,1 раза (35 ку-

96

рящих и 15 некурящих, из них 10 были подвержены пассивному курению).

Контакт с пыльцевыми аллергенами вызывал обострение - у 64, с эпи-

дермальными – у 31, с бытовыми аллергенами - у 61 подростка (табл. 18).

Риск развития обострения заболевания (атрибутивный риск) возрастал у курящих при вдыхании табачного дыма - на 36,3%, при этом курильщики болели ОРВИ на 20,8% чаще.

У курильщиков с БА заметно чаще отмечались те или иные респира-

торные симптомы. В группе курильщиков затруднение дыхания и хрипы в грудной клетке за последние 12 месяцев отмечены чаще в 1,4 раза (95,2%

против 69,6%; P<0,001), с частотой 1-3 раза в год - в 1,5 раза (73,0% против

50%; P=0,01), особенно при физической нагрузке - в 1,3 раза (85,7% против

66,1%; P=0,01). Их в 1,8 раза чаще, чем некурящих подростков (68,3% против

37,5%) беспокоил кашель (P<0,001), в т.ч. в 4,2 раза чаще влажный по утрам

(49,4% против 10,7% соответственно; P<0,01). Причём влажный кашель в 5,3

раза чаще сопровождался выделением гнойной мокроты (28,6% против 5,4%;

P<0,01) (табл. 19).

У курильщиков риск развития затруднений дыхания и хрипов в груд-

ной клетке за последние 12 месяцев (АР) возрастал на 25,6%; с частотой 1-3

раза в год - на 23%, при физической нагрузке - на 19,6%; риск развития симп-

томов хронического бронхита возрастал на 30,8%, в том числе влажного кашля - на 24,2%, влажного кашля по утрам - на 33,7%, кашля с гнойной мокротой - на 23,2% (табл. 19).

Далее мы посмотрели корреляционные связи между показателями та-

бакокурения и респираторными симптомами у курящих и некурящих боль-

ных БА с помощью непараметрического метода - корреляции по Спирмену

(табл. 20, 21). Выявлены статистически значимые корреляционные связи между показателями статуса курения и различными респираторными симп-

томами; между триггерами обострения БА и респираторными симптомами,

между внешне-средовыми факторами и респираторными симптомами. У ку-

97

рящих больных установлено больше корреляционных связей между показа-

телями, чем у некурящих.

Таблица 19. Распространенность различных респираторных симптомов у

курящих и некурящих подростков с бронхиальной астмой

Частота симптомов затрудненного хрипящего свистящего дыхания, свистов в грудной клетке

*р<0,01, ** р<0,001 (по критерию t); P - достоверность различий между курящими и некурящими по χ2; ОР – относительный риск; АР – атрибутивный риск

98

Таблица 20. Корреляционные связи симптомов заболевания с показате-

лями статуса курения у курящих подростков, больных бронхиальной астмой

Таблица 21. Корреляционные связи симптомов заболевания с триггерами

обострения и внешне-средовыми факторами у курящих и некурящих подростков, больных бронхиальной астмой

99

При сравнительном анализе в зависимости от национальности, больных бронхиальной астмой курильщиков, как бурят (94,3% против 72,7%, р<0,01),

так и русских (96,4% против 58,3% р<0,01), свистящие хрипы за последние

12 месяцев беспокоили в 1,3 раза и в 1,7 раза чаще, соответственно. У куря-

щих подростков бурят с БА в 1,8 раза чаще, чем у некурящих встречался ка-

шель (60% против 34,1%, р<0,01); в том числе в 3,5 раза чаще по утрам (40%

против 11,4%; р<0,01); в 6,3 раза чаще с отделением слизисто-гнойной мок-

роты (28,6% против 4,6%; р<0,01); в 3 раза чаще кашель сохранялся в течение

2 лет и более лет (34,3% против 11,4%; р<0,05). Курящих русских с БА в 6

раз чаще беспокоил влажный кашель по утрам (50% против 8,3%; р<0,05) (табл. 22). В двух этнических группах - русских и бурят рассчитан популяци-

онный атрибутивный риск (ПАР). При активном курении риск развития за-

труднений дыхания и хрипов в грудной клетке за последние 12 месяцев воз-

растал у бурят - на 11,6% и у русских - на 31,4%; симптомы хронического бронхита - появление кашля возрастало у бурят на 25,2% (в том числе влаж-

ного кашля по утрам - на 52,8%), у русских - на 77,8%; кашля в течение 2 лет и более у бурят - на 47,2%, с выделением гнойной мокроты у бурят - на

70,1% (табл. 22).

100

Таблица 22. Распространенность респираторных симптомов у курящих и некурящих подростков с бронхиальной астмой: национальные различия