59. Гемостатические средства системного действия, классификация: ингибиторы фибринолиза, коагулянты, разного механизма действия.

При кровотечениях используют гемостатические средства. Они делятся на следующие группы:

1. Агреганты – средства, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов.

2. Коагулянты (гемостатики) – средства, стимулирующие тромбообразование:

   1. прямого действия – тромбин;

   2. непрямого действия – Менадиона натрия бисульфит "Викасол" (витамин К).

3. Антифибринолитики (ингибиторы фибринолиза) – средства, уменьшающие активность фибринолитической системы.

Агреганты – способствуют адгезии (прилипанию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки) и агрегации тромбоцитов (образованию конгломератов из тромбоцитов или формированию тромбоцитарного остова будущего тромба). Препараты данной группы оказывают влияние на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза.

Коагулянты – препараты, усиливающие тромбообразование, оказывают влияние на коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов.

Тромбин – один из компонентов свертывающей системы крови человека, образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбоцитами или тромбопластином. Тромбин способствует быстрому образованию тромба при кровотечениях из мелких капиллярных сосудов и паренхиматозных органов.

Витамин К называют противогеморрагическим или коагуляционным витамином, т.к. он участвует в биосинтезе протромбинового комплекса (протромбина и факторов VII, IX и X) и способствует нормальному свертыванию крови.

Ингибиторы фибринолиза - угнетают фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота и др.) или за счет комплексирования с плазмином (апротинин). Независимо от механизма ингибирования фибринолиза они оказывают специфическое кровоостанавливающее действие при различных патологических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность крови и тканей.

Апротинин являются природным ингибитором протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина), в том числе и плазмина, путем образования комплекса с ним.

60. Антикоагулянты, классификация. Антикоагулянты прямого типа действия, механизмы действия, клиническое использование, в том числе в стоматологии, возможные осложнения.

Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты делят на 2 группы:

1. антикоагулянты прямые — быстрого действия (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др.);

2. антиакоагулянты непрямые (антагонисты витамина К) — длительного действия (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.).

Антикоагулянты непрямого действия конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в организме и прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза — II, VII, IX, X.

В зависимости от особенностей структуры и механизма действия лекарственные средства группы прямых антикоагулянтов делят на 4 подгруппы:

1. препараты нефракционированного гепарина (Гепарин);

2. препараты низкомолекулярного гепарина (Надропарин, Эноксапарин, Далтепарин и другие);

3. гепариноиды (Сулодексид, Пентосан полисульфат);

4. прямые ингибиторы тромбина – препараты гирудина.

Основным представителем лекарственных средств класса нефракционированного гепарина является непосредственно Гепарин.

Антикоагуляционный эффект гепарина связан со связыванием с антитромбином III, что вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции. В результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина.Действует препарат быстро, но относительно кратковременно – при однократном внутривенном введении действовать он начинает практически сразу и продолжается эффект в течение 4-5 часов. При введении в мышцу эффект развивается через полчаса и продолжается до 6 часов, при подкожном введении – через 45-60 минут и до 8 часов соответственно.

Действие гепарина необходимо контролировать путем определения АЧТВ.

Препараты низкомолекулярного гепарина обладают свойствами гепарина, но имеют ряд выгодных особенностей. Путем инактивации фактора Ха они в большей степени снижают риск образования тромбов, при этом антикоагулянтная активность выражена в меньшей степени, а значит, менее вероятно, что возникнут геморрагии. К тому же, всасываются низкомолекулярные гепарины лучше, а действуют дольше, то есть для достижения эффекта необходима меньшая доза препарата и меньшая кратность введений.

Основными представителями низкомолекулярных гепаринов являются Дальтепарин, Эноксапарин, Надропарин, Бемипарин.

Гепариноиды - группа мукополисахаридов полусинтетического происхождения, обладающих свойствами гепарина.

Препараты этого класса действует исключительно на фактор Ха, независимо от ангиотензина III. Оказывают антикоагулянтное, фибринолитическое и гиполипидемическое действие. Основными представителями данной группы лекарственных средств являются сулодексин и пентосан полисульфат.

Вещество, секретируемое слюнными железами пиявки – гирудин – сходно с препаратами гепарина обладает антитромботическими свойствами. Механизм его действия заключается в связывании непосредственно с тромбином и необратимым ингибированием. Оказывает замедление реакции активации тромбином факторов свертывания V, VIII, ХIII.