Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Рецензенты: Доктор мед. наук, профессор Ш. Б. Кулиев; Академик В. Алиев.

Агаев И.Н. Онкология. Учебник.

Данный учебник составлен по новой программе и состоит из общей и частной онкологии. В общей онкологии даны этиология, патогенез, эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей, организация онкологической службы, современное понятие о канцерогенезе, общие принципы диагностики, лечения и реабилитации онкологических больных. В частной онкологии рассматривается свыше 30-и локализаций злокачественных опухолей отдельных органов и систем. В каждой главе даются современные методы эпидемиологии и профилактики рака. Здесь большое внимание уделено патологической анатомии рака, предраковым заболеваниям, факторам риска, классификации, дифференциальной диагностике, а также лече- нию раковых заболеваний современными методами. Учебник предназначен для студентов медицинских университетов и молодых специалистов.

Агаев Ибадулла Нусратоглы, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Азербайджанского медицинского университета.

Родился в Казахстане. В 1965 г. окончил Азербайджанский медицинский институт. Свою врачебную трудовую деятельность начал в На- учно-исследовательском институте рентгенологии, радиологии и онко-

логии вначале в должности анестезиолога, затем онколога. В 1970г. защитил кандидатскую, а в 1981 г. докторскую диссертации в г. Москве в Онкологическом научном центре. В 1976 г. был избран на должность старшего научного сотрудника-онколога,

àñ 1979-1981 гг. являлся руководителем хирургического отделения указанного института. С 1981 по 1985 работал в должности главного врача городского онкологического диспансера и главного онколога г. Баку. С 1983 по 1989 гг. занимал должность профессора кафедры хирургии в Азербайджанском медицинском университете. С 1990 по 1993 гг. заведовал кафедрой онкологии,

àс 1994 г. заведует кафедрой хирургии имени Академика М. Топчубашова.

Профессор Агаев И. Н. – автор более 150 опубликованных научных работ, посвященных актуальным проблемам анестезиологии, онкологии и хирургии. Имеет патент на новый метод операции при патологии толстой кишки, им зарегистрировано одно открытие. В 1994 г. им впервые на азербайджанском языке издан учебник по онкологии. Профессор Агаев И. Н. высокоэрудированный ученый и практик. Он проявляет высокие познания в диагностике и лечении больных с онкологическими и хирургическими заболеваниями. В совершенстве владеет техникой оперирования в абдоминальной и других областях хирургии и онкологии.

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия онкология достигла больших успехов в области краевой патологии и профилактики рака, в своевременном выявлении злокачественных опухолей. Значительно улучшены методы ранней диагностики и лечения рака. Однако, несмотря на достигнутые успехи, онкологи- ческие заболевания по сей день остаются одной из актуальных и трудно разрешимых проблем медицины. Это связано, прежде всего, с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, в большинстве случаев выявлением болезни в поздней стадии и, в этой связи, невозможностью делать прогноз в радикальности проводимого ле- чения и выздоровления больных.

В то же время необходимо отметить, что онкологические больные в большинстве случаев обращаются в начале заболевания к врачам общей лечебно-профилактической сети – терапевтам, хирургам, отоларингологам, гинекологам и другим.

Недостаточное знание клинических проявлений онкологических заболеваний со стороны врачей общего профиля приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему выявлению злокачественных новообразований; они на местах не проявляют должную онкологическую настороженность.

Отсутствие необходимой и систематизированной учебной литературы в этой области еще больше ухудшает создавшееся положение, значи- тельно затрудняет проведение умелой дифференциации онкологических болезней с другими патологиями организма. А между тем, необходимые знания об онкологических заболеваниях будущие врачи должны приобрести еще в студенческие годы. Мы уверены, что написанный нами учебник «Онкология» будет способствовать овладению знаниями в этой области и вызовет большой интерес к этой специальности среди студентов медицинского Университета, поможет врачам других специальностей приобрести необходимые знания об этой патологии, а также в подготовке специалистовонкологов.

Несмотря на то, что учебник составлен с точки зрения онколога, он не ограничивает дискуссию вопросов по другим разделам клинической медицины. Здесь большое место отводится дифференциации злокаче- ственных опухолей от других заболеваний организма.

Учебник отражает все аспекты общей и частной онкологии и поэтому послужит настольной книгой в повседневной практике молодых специалистов и врачей, имеющих опыт в этой области. Ввиду того, что учебник по «Онкологии» нами составлен впервые, могут встречаться некоторые недочеты. Все рекомендации, направленные на устранение этих недочетов, будут приняты автором с благодарностью.

АВТОР

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Эпидемиология рака изучает закономерности его распространения во времени, в пространстве и обуславливающие их факторы. За последнее время значительно возрос интерес к проблеме онкологии, что связано как с непрерывно увеличивающейся социальной значимостью заболеваний опухолевой природы, так и появившимися обоснованными надеждами на реальный успех в противораковой борьбе. Говоря о социальном значении вопроса, необходимо отметить, что среди причин смерти людей как в бывшем СССР, так и в большинстве промышленно развитых стран, злокачественные новообразования занимают 2-3-е место. По данным ориентировочного подсчета, произведенного в 1975 году, в мире ежегодно заболевали злокачественными новообразованиями около 6 млн. че- ловек, а в 2000 году лечение потребовалось около 10 млн. онкологических больных (Parkin D.etal, Muir C). Результаты анализа показали, что за последние два десятилетия число мужчин, погибших от рака в промышленно развитых странах, реально возросло на 40 % (в основном за счет погибших от рака легкого), а среди женщин прирост погибших от рака составил 20 % (в основном за счет рака молочной железы). Анализы отчетливо показывают, что смертность от злокачественных новообразований возрастает главным образом из-за постарения населения и увеличения специфичной для определенных возрастных групп опасности от некоторых злокачественных опухолей.

Эпидемиология онкологических заболеваний изучает закономерности распространения злокачественных новообразований, причин возникновения, методов профилактики и борьбы с ними. В этой связи эпидемиология рака подразделяется на две основные части: описательную (дескриптивную) и аналитическую. Они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и должны развиваться одновременно.

Описательная (дескриптивная) эпидемиология в литературе нашла отражение как онкологическая статистика.

Известный онколог-эпидемиолог C. Muir, характеризуя сущность этих двух направлений эпидемиологии, заметил, что эпидемиолог, регистрируя и измеряя результаты проведенного природой эксперимента, занимается дескриптивной или описательной эпидемиологией, а затем, пытаясь понять, в чем была суть этого эксперимента, поставленного самой жизнью, приступает к аналитической эпидемиологии (Muir C.,1986).

Описательно эпидемиология рака исследует особенности распространения злокачественных новообразований, изменения их частоты во време-

ни и опирается в основном на демографические методы и математическую статистику.

Основу онкологической статистики составляют показатели заболеваемости и смертности от рака.

Для изучения их используют интенсивные и стандартизованные показатели; а) интенсивный показатель применяют для изучения заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в зависимости от регионов. Расчет проводится на 100000 жителей;

б) стандартизованный показатель применяют для изучения возрастных и половых особенностей онкологических больных. Этот метод проводится с целью сравнения распространения заболеваемости в различных регионах и группах населения с помощью стандартизованных коэффициентов.

В онкологической статистике с этой целью в мировой практике широко используют метод Segi. Для установления интенсивности, то есть частоты распространения, основным фактором определения является интенсивность заболеваемости, нередко дополняемая данными о смертности от рака.

Заболеваемость не должна быть ниже смертности, в крайних слу- чаях эти показатели бывают равными. В то же время показатели смертности еще нередко используют для определения распространения рака, но это допустимо только при отсутствии данных о заболеваемости. В частности, это используют только при тех формах рака, которые отли- чаются очень высокой смертностью (например, рак легкого или поджелудочной железы). В других случаях показатели смертности не отражают истинного уровня распространения рака. Описательная эпидемиология рака не ограничивается изучением его распространения отдельно среди мужчин и женщин, в городах и сельской местности, в административных районах и экономико-географических зонах. Здесь важное значение придается анализу распространения рака в разных этнических популяциях, среди мигрантов и профессиональных коллективов. Основными задачами онкологической статистики являются:

1.Определение современного состояния и основных тенденций заболеваемости, болезненности и смертности от злокачественных опухолей.

2.Оценка эффективности мероприятий в области профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований, лечения и реабилитации онкологических больных.

3.Обеспечение органов здравоохранения постоянной информацией, пригодной для оперативного руководства системой противораковой борьбы.

Развитию эпидемиологии рака, особенно моделированию сложных многофакторных онкоэпидемиологических ситуаций, во многом способствовало внедрение электронно-вычислительной техники. Для обработки

эпидемиологических материалов и их корреляции с экзогенными и эндогенными факторами среды составлены многочисленные стандартные программы (Стуконис М.К., 1984 ).

Аналитическая эпидемиология для уточнения и выявления факторов риска рака опирается на закономерности, выявленные в описательных исследованиях. Аналитические эпидемиологические исследования рака используют в отдельности и в комбинации две основные группы методов: контролируемых ретроспективных (опыт-контроль) и проспективных (когортных). Во многих отношениях решающим является проспективный метод, но он менее практичен из-за продолжительности периода наблюдения и высоких материальных затрат. Поэтому этот метод не получил в эпидемиологии широкого распространения. Благодаря оперативности, доступности, контролируемому ретроспективному методу придается важное значе- ние. Популярности этого метода весьма способствует развитие электронно-вычислительной техники и программирования (Стуконис М. К., Schlesselman).

Как и в бывшем СССР, так во всем мире информацию об эпидемиологии рака черпают из статистических данных о заболеваемости злокачественными новообразованиями, приводимых в отчетных данных или же из ежегодных материалов в периодической печати. В республиках СНГ совокупность эпидемиологических сведений о раке составляют на основании регистрации свидетельств о смерти, а случаи заболеваемости – на основании онкоизвещений, которые поступают из различных лечебно-про- филактических учреждений в онкологические учреждения.

Во многих зарубежных развитых странах эти функции возложены на специально созданные центры регистрации эпидемиологических исследований рака – «канцер-регистры».

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В течение многих десятилетий злокачественные опухоли занимают второе место (после сердечно-сосудистых заболеваний) среди основных при- чин смерти человека. Онкологическая заболеваемость все время имеет тенденцию к росту и ежегодно на территории СНГ число больных с впервые установленным диагнозом рака приравнивается 600-700 тыс. чел., составляя 220-230 случаев на 100000 населения. У мужчин первые места занимают рак легкого, желудка, кожи, губы, пищевода, а у женщин рак желудка, молочной железы, кожи, шейки матки, легкого, толстой кишки. Статистические данные показывают, что во всех регионах мира в будущем будет продолжаться рост онкологической заболеваемости. К концу двадцатого века каждый шестой из населяющих людей нашей планеты подвергался онкологическому риску, а к 2002-году – каждый четвертый.

По прогнозам Международного агентства по изучению рака (IARC - 2000 г.) влияние увеличения численности и возраста популяции в последующие 50 лет на уровень заболеваемости раком составит при нынешних темпах: с 10,1 млн. случаев (в 2000 г.) увеличится до 15 млн. в 2020 г. и 24 млн. к 2050 г. Число смертных случаев также увеличится с 6,2 млн. в 2000 г. до 10 млн. 2020 г. и до 16 млн. к 2050 г.

Заболеваемость раком в 2000 г. и ее прогноз в ближайшие 50 лет с 2010 гг. (адаптировано по D. М. Parkin) - число случаев вновь заболевших, млн. человек (цит. В. Д. Пасечников, С. З. Чуков).

По данным IARC (International Agency for Research on Cancer), в 2000 г. в мире зарегистрировано 10,1 млн. новых случаев заболевания раком, 6,2 млн. случаев смерти больных раком и 22 млн. пациентов, имеющих рак в период 5-летней выживаемости. По сравнению с 1990 г. в 2000 г. увеличились заболеваемость и смертность от всех видов рака на 22 %. Профиль рака варьировал в зависимости от изучаемого показателя (цит. В. Д. Пасечников, С.З. Чуков, 2002 г.). Наиболее частыми видами рака по заболеваемости были: рак легкого (12,3 %), молочной железы (10,4 %), колоректальный рак (9,4 %). По причинам смерти чаще являлся: рак легкого (17,8 %), желудка (10,4 %), печени (8,8 %).

Такое положение диктует нам принятие срочных и конкретных мер в области профилактики рака.

В настоящее время профилактика рака ведется в 2-х направлениях:

1. Первичная профилактика рака. Под ним понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем: устранения или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни; повышения неспецифической резистентности организма.

2. Вторичная профилактика рака. Под ним понимают комплекс мер, направленных на своевременное выявление предраковых заболеваний и их лечение: активное выявление существующими методами профилактического осмотра (индивидуальное, комплексное, целевое) злокачественных опухолей в ранней стадии и их лечение, организация профилактических мер у онкологических больных после радикального лечения с целью предупреждения рецидивов и метастазов.

1) Первичная профилактика рака (ППР)

В настоящее время установлено, что возникновение и рост злокаче- ственной опухоли является результатом взаимодействия двух групп факторов:

1) особенностей организма (предрасположенность к возникновению опухоли, возрастные изменения и 2) действия факторов окружающей среды (канцерогенные воздействия и т.д.). D. Schmohl и др. (1983) выразил эту мысль в виде следующей формулы:

C=F (D,E,A),

где «C» (рак), F-коэффициент, является функцией предрасположенности (D), канцерогенного действия (E) и возраста (A). Исходя из этого определяются и основные направления первичной профилактики рака. Они следующие: 1) Онкогигиеническая профилактика; 2) биохимическая профилактика; 3) медико-генетическая профилактика; 4) иммунобиологи- ческая профилактика; 5) эндокринно-возрастная профилактика. (табл. 1)

Выше сказанное об основных факторах, определяющих возникновение и развитие опухолей, а также основные направления первичной профилактики можно представить в виде схемы.

первичная профилактика рака

Âвозникновении опухолей у человека значительную роль ученые придают окружающей среде. Термин «окружающая среда» включает понятие не только элементы природной среды (воздух, вода, почва, растительность), производственные воздействия, но и бытовые факторы – условия быта, особенности питания, образа жизни, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Âобласти первичной профилактики рака человечество должно осуществить три рациональных шага (В.Т. Ивашкин, 2002).

1. Отказ от курения.

2. Изменение рациона питания.

3. Проведение хемопрофилактики.

Определяя относительную роль факторов окружающей среды в заболеваемости и смертности населения от рака, исследователи установили, что с курением табака связано возникновение 70-90 % случаев рака легких у человека, 20-55 % случаев развития опухолей мочевого пузыря, 20-45 % – поджелудочной железы, рака гортани, полости рта и пищевода (табл. 2).

Одним из важнейших факторов риска возникновения рака толстой и прямой кишки, а также молочной железы исследователи считают повышенное потребление жиров в пище (прежде всего насыщенных). По рас- четам канадских ученых по крайней мере 50 % случаев рака толстой и прямой кишки, 25 % случаев рака молочной железы могут быть предупреждены путем изменения диеты. Исходя из этого – они советуют мужчинам потреблять в день не более 75 г, а женщинам не более 50 г жиров. По мнению американских исследователей, сокращение доли жиров в диете в общей калорийности рациона должно быть до 30 %. Употребление в достаточном количестве свежих овощей и фруктов, зелени, витаминов составляет важный путь профилактики рака.

Предполагают, что в возникновении рака легкого определенную роль играет не только курение, но и образующийся при приготовлении пищи дым от сгорания жира. В экспериментальных условиях показано, что сгорание жира до 270 градусов образует в нем мутагенный эффект.

Многочисленные исследования показали, что употребление в пищевом рационе в достаточном количестве свежих овощей и фруктов существенно снижает риск возникновения злокачественных опухолей; достаточ- ное поступление в организм витаминов, особенно А, С и Е оказывает тормозящее влияние на рост опухоли.

В настоящее время известен ряд канцерогенов, которые тесно ассоциируют и играют ключевую роль в возникновении рака органов дыхания и пищеварения (таблица 2).

Таблица 1

МЕРЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКИ (Илнитский А. И., Соловьев Ю. Н.)

КАНЦЕРОГЕНЫ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА

Таблица 2

В области первичной профилактики, помимо отказа от курения и изменения рациона питания, исследователи важное значение придают хемопрофилактике.

ОНА ВКЛЮЧАЕТ: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности, наилучшие результаты получены при использовании сулиндака в лечении аденоматозных полипов (эти препараты способствуют остановке роста и исчезновению полипов, подавляя при этом пролиферацию клеток с одновременным активированием процесса апоптоза); применение при колоректальном раке рациона с высоким содержанием кальция (установлено, что ионы кальция, соединяясь с желч- ными и жирными кислотами, прерывают и подавляют пролиферативную активность колоноцитов); использование антибиотиков в целях эрадикации у больных язвенной болезнью, как профилактики рака желудка; применение вакцин против гепатита В в группах риска, интерферона как профилактического средства от развития гепатом у больных хроническим гепатитом В и С.

Профессиональная патология в онкологической заболеваемости населения составляет около 5-10 % с производственными процессами и опухоли возникают в результате длительного воздействия мощных канцерогенных факторов окружающей среды. К производственным онкопатологиям, связанным с производственными процессами, следует отнести: деревообрабатывающую промышленность и производство мебели, ремонт и производство обуви (опухоли носа и носовых пазух); резиновую промышленность (рак мочевого пузыря, лейкозы); химическую промышленность, производство анилиновых красителей (рак мочевого пузыря); асбестодобывающую и перерабатывающую промышленность (рак легкого, желудка); алюминиевую промышленность (рак легкого) и др.

Одним из основных направлений первичной профилактики рака является медико-генетическая профилактика.

Из особенностей организма следует выделить генетическую предрасположенность к возникновению рака, которая, естественно, определяет

и характеризует индивидуальный признак организма. В настоящее время, выявляя роль наследственности в возникновении рака, установлено, что организмом наследуется не признак как таковой (рак), а гены, кодирующие предрасположенность к раку. Об этом свидетельствует существование семей с «измененной наследственностью», наличием у них высокой предрасположенности к злокачественным опухолям, в 5-10 раз превышающей риск возникновения опухоли сравнительно к общему населению. С практической точки зрения является важным изучение наследственности больных и выявление лиц с особо повышенным риском онкологического заболевания. К подобным больным относят людей с семейным полипозом толстой кишки.

Семейный полипоз (аденоматоз) толстой кишки является наследственной патологией, причем наследование происходит по аутосомно-доми- нантному признаку с достаточно выраженным клиническим полиморфизмом.

Например, в Америке из числа ежегодно регистрируемых новых слу- чаев рака толстой кишки 25 % возникает у лиц с семейной предрасположенностью к нему.

Важно отметить, что у больных с семейным полипозом озлокачествление полипов наступает почти в 100 % случаях. В среднем рак толстой кишки

óэтих лиц развивается в возрасте 40-45 лет, примерно на 20 лет раньше, чем

óдругих.

Изучая зависимость частоты аденом (полипов) и рака толстой кишки от наследственной предрасположенности, Каннон установил строго доминантный характер наследования предрасположенности к аденомам и раку толстой кишки с генной частотой 19 % случаев. Связь аденом и рака толстой кишки подтверждает факт выявления у 25 % больных раком толстой кишки также одиночных и множественных аденом, а у больных первично-множе- ственным раком толстой кишки эта связь наблюдается в 36 % случаях.

Необходимо отметить, что вклад генетических факторов в возникновение рака толстой кишки и его клинико-анатомических форм достигает 68-84 % и влияние случайных следовых факторов достигает 16-32 %. Особый интерес для изучения наследственных факторов в возникновении и развитии рака толстой кишки представляют первично-множественнные злокачественные новообразования. Синдром злокачественного рака (наследственный аденокарциноматоз) является чисто наследственной патологией, передающейся по простому аутосомно-доминантному типу. У носителей гена этого заболевания на 10-20 лет раньше развивается не только рак толстой кишки, но и матки, реже желудка, яичников, причем имеется склонность к первичной множественности опухоли. Поэтому в целях предупреждения перехода полипов в раковую опухоль необходимо проводить у данной категории больных профилактические осмотры. В случаях выявления лиц с семейным полипозом толстой кишки возникает необхо-

димость удаления с профилактической целью пораженных полипозом отделов толстой кишки.

К наследуемым генным опухолям следует отнести пигментную ксеродерму. Здесь у данной категории лиц наследуется повышенная чувствительность кожи к свету. На открытых участках тела в молодом возрасте появляются участки пигментации, затем бородавчатые разрастания, которые переходят почти в 90-95% случаев в рак.

Âклинической практике известны другие онкологические заболевания, в развитии которых наследственным фактором придается высокая зна- чимость. Среди таких онкологических заболеваний следует выделить рак молочной железы. Роль наследственного фактора развития этого заболевания доказывает наличие больных раком молочной железы родственников в семье, что значительно повышает риск возникновения этой формы опухоли. В то же время в многочисленных работах показано, что рак молочной железы является результатом взаимодействия множества факторов, но главным образом генетических, гормональных и внешнесредовых факторов.

По мнению Невман, конкретный вклад генетических факторов в развитие рака молочной железы составляет 26 % для предменопаузных больных.

Âсреднем риск появления определенной опухоли у прямого родственника онкологического больного в 3-5 раза выше, чем среди других групп населения. При наличии в семье 2-3 случаев заболевания этот риск резко возрастает.

Необходимо еще раз отметить, что злокачественные опухоли, связанные с наследственными факторами, возникают в более раннем возрасте и имеют склонность к первичной множественности локализации. В этом слу- чае онкологический риск повышается в 20-30 раз.

Профилактика онкозаболеваний у лиц с наследственной предрасположенностью к злокачественным новообразованиям заключается в следующем: регистрация этих лиц; тщательное наблюдение за ними; периодическое обследование; лечение предопухолевых заболеваний; предупреждение канцерогенных влияний окружающей среды.

Оценивая относительную эффективность разных направлений первич- ной профилактики рака, можно теоретически предположить, что онкогигиеническая и биохимическая профилактика может привести к снижению онкологической заболеваемости на 70-80 % (Долл Р., Питор, Томатис Л., Wynder, Gori), медико-генетическая и иммунобиологическая профилактика на 5-10 %.

2) Вторичная профилактика рака. Одним из наиболее эффективных форм противораковой борьбы за оздоровление населения является диспансерный метод обслуживания. Этот метод создает возможность проведения действенной борьбы со злокачественной заболеваемостью, систематически проводить наблюдения за состоянием здоровья населения и оказывать ему целенаправленную лечебно-профилактическую помощь, выявлять больных в ранних стадиях заболевания и своевременно проводить последу-

ющее радикальное лечение. Среди методов диспансеризации больных наиболее эффективным является выявление больных с предопухолевыми заболеваниями, обеспечение их лечением и диспансерным наблюдением. Необходимо отметить, что действенная эффективность диспансерного метода в противораковой борьбе возможна при условии участия в ней общественной сети. В этом плане важным участком практической деятельности ле- чебно-профилактических учреждений здравоохранения является систематическое проведение профилактических осмотров населения и последующая диспансеризация выявленных больных. Профилактические осмотры, как наиболее активная форма диспансеризации населения и эффективный метод профилактики рака, дает возможность: увеличить количество выявленных больных в ранних стадиях заболевания (это способствует увеличению контингента больных II клинической группы, нуждающихся в радикальном лечении); снизить процент перехода предраковых заболеваний в рак; значи- тельно снизить количество запущенных форм злокачественных опухолей, особенно «визуальных» локализаций. Существуют различные формы проведения профилактических осмотров: индивидуальные (этот метод предусматривает проведение профосмотров среди контингента лиц, обращающихся по различным заболеваниям в лечебно-профилактические учреждения или выявление онкобольных среди лиц, находящихся в стационарах), гинекологические осмотры женщин в смотровых кабинетах, комплексные, путем анкетирования и др. Профилактические осмотры на онкопатологию, независимо от форм его проведения, все они преследуют одну и ту же цель - выявление предраковых заболеваний и ранних форм рака. Эффективность получаемых результатов от профилактических осмотров в значительной степени зависит от качества их проведения, от степени подготовленности и квалификации врачей, включаемых в бригады, проводящих профосмотры по онкопатологии. В зависимости от контингента профилактические осмотры могут быть индивидуальными и массовыми. Индивидуальные профилактические осмотры проводятся с целью выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний среди лиц, обращающихся по различным заболеваниям в лечебно-профилактические учреждения или находящиеся на лечении в различных стационарах. В это время участковый врач или другой специалист (хирург, стоматолог), проводя обследование каждого обращающегося по конкретному заболеванию, одновременно уточняет ранние признаки злокачественных опухолей. При подозрении на рак врач проводит дополнительно лабораторно-инструментальные исследования или же направляет на консультацию к специалистам соответствующего профиля.

Необходимо отметить, что по сравнению с другими формами профилактических осмотров при индивидуальном методе эффективность выявляемых онкобольных низкая. Это связано, прежде всего, с отсутствием у леча- щих врачей лечебно-профилактических учреждений онкологической

настороженности и недостаточным уровнем их клинических знаний по онкопатологии, а также низкая оснащенность диагностической аппаратурой малых и средних лечебно-профилактических учреждений.

Смотровые кабинеты, организованные при поликлиниках для обследования женского контингента, следует также отнести к индивидуальным профилактическим осмотрам.

В обязанность смотровых кабинетов входит: осмотр и выявление опухолевых и предопухолевых поражений кожи и видимых слизистых оболочек (особенно ротовая полость), молочных желез, регионарных лимфатических желез, влагалища и шейки матки, яичников, прямой кишки. При необходимости из шейки матки и цервикального канала берут мазок на цитологическое исследование.

Массовые профилактические осмотры проводят врачи различных специальностей в основном среди организованного контингента населения- рабочие крупных научно-промышленных объединений и промышленных предприятий, жители сельской местности и неорганизованного населениянеработающая часть населения, пенсионеры, рабочие и служащие мелких предприятий, сферы обслуживания, которые не имеют своих меди- ко-санитарных частей.

Для повышения качества массового профилактического обследования населения, проживающего в отдаленности от специализированных медицинских учреждений, при условии сезонности труда предложен бригадный метод (разновидность комплексного). При этом методе, как правило, создается врачебная бригада из специалистов онкологических учреждений и при проведении профилактических осмотров, кроме врачебных, широко используются рентгенологические, флюорографические, эндоскопические и цитологические методы исследования.

К достоинствам бригадного метода профилактических осмотров следует отнести возможность выявления не только онкологических, но и других заболеваний и обеспечение комплексного осмотра (комплексные профилактические осмотры населения осуществляются бригадой вра- чей в составе терапевта, хирурга, гинеколога, дерматолога и других специалистов общей лечебной сети) больших контингентов населения. Однако недостатками проведения комплексных профилактических осмотров являются: 1) значительные затраты средств и рабочего времени; 2) несовершенство организационно-методических форм; 3) недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети, которые осуществляют комплексные медицинские осмотры; 4) недостатки учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с предопухолевыми заболеваниями, выявленными на профилактических осмотрах; 5) низкая эффективность в выявлении онкологических больных по сравнению с такой формой профилактического осмотра, как методы скрининга. Последний проводится по анкетно-опросному методу. Преимуществом этого ме-

тода является то, что для своей реализации требует предварительного отбора контингента лиц, подлежащих более тщательному обследованию, так как инструментально-лабораторные методы не могут быть применены у всего населения, подлежащего массовым профилактическим осмотрам.

Таким образом, для раннего выявления злокачественных опухолей вторичная профилактика включает два взаимосвязанных компонента:

1.Получение информации о возможности развития рака (скрининговые исследования и тесты);

2.Подтверждение наличия рака (биопсия и морфологическое исследование).

В условиях естественного риска заболеть раком при его бессимптомном течении среди населения Американское раковое общество дает рекомендацию по вторичной профилактике (табл. 3).

Таблица 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА

ÂБЕССИМПТОМНОЙПОПУЛЯЦИИ

ÂЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ РИСКА

ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА ПРИ МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЯХ (СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕСТЫ)

Активное выявление (метод скрининга) заболевания независимо от его клинического течения (наличия симптомов) называют скринингом. Это слово произошло от английского глагола to screen (просеивать, сортировать). При массовых обследованиях среди множества людей производится «сортировка» больных от здоровых, причем наличие или отсутствие симптомов не играет роли. Примером массового скрининга является медицинское освидетельствование призывников, учет отдельных факторов риска. Например, курильщиков обследуют для исключения рака легкого, гортани, моче- выводящих путей; алкоголиков - рака глотки, гортани; блондинов - новообразований кожи; лиц с неблагоприятной онкологической наследственностью - рака молочной железы, желудка, толстой кишки, матки; не- рожавших-рака матки, молочной железы и яичника.

Для проведения скрининга вначале создаются бригады врачей, вклю- чающих несколько узких специалистов, которые в специально подготовленном помещении или оборудованном инструментами и аппаратурой большом автобусе по очереди всесторонне обследуют значительный контингент лиц для выявления онкопатологии.

Сплошной скрининг населения обычно не применяется и не оправдан, так как связан со значительными материальными затратами и, к тому же, отвлекает от лечебной работы высококвалифицированных специалистов. Поэтому приходится заранее создавать программу скрининга, в основе которой учитываются несколько факторов риска. В частности, возраст и пол являются основными критериями в формировании группы риска. Кроме этих учитываются привычки, профессиональные воздействия, предопухолевые заболевания и др. Например, известно, что в возрасте свыше 40 лет риск заболеть многими онкологическими заболеваниями в десятки, сотни раз выше, чем до 40 лет. Следовательно, при проведении скрининга ориентируются на возраст свыше 40 лет и это максимально сокращает непроизводительные затраты. При проведении скрининга по факторам предрасположенности к онкологическим заболеваниям (принимается во внимание ряд экзогенных причин) учитываются все факторы риска, включенные в программу.

Вероятность развития и выявления опухоли резко повышается у лиц у которых оказываются положительными два и более факторов риска. Скрининг для выявления онкопатологии может носить следующий характер: комплексный, целевой и индивидуальный. Примером массового скрининга по выявлению онкопатологии является внедрение анкеты, составление которой производится на каждую форму опухоли и учитываются особенности распространения рака в тех или иных регионах. В настоящее время разработаны программы скрининга в виде анкет для рака шейки матки, молочной железы, желудка, легкого и других локализаций. Каждая из них имеет индивидуальные особенности. Анкеты заполняются собственноручно каждым лицом и затем сортируются ручным способом или с помощью ЭВМ. Лиц с повышенным онкологическим риском берут на диспансерный учет, количество их может колебаться в больших пределах. Это зависит от формы опухоли, отраженной в анкете, затем эпидемиологических особенностей опухолей и методов скрининга.

В 1982-1984 годах нами впервые в республике был внедрен анкетный метод профилактического обследования неорганизованного населения г.Баку (пенсионеры, домохозяйки, рабочие и служащие мелких предприятий) для активного выявления онкологических заболеваний. Этим методом было охвачено 106053 человека. Процент выявляемости злокачественных новообразований среди обследованных составил 0,14 %, что превышало другие методы профилактического осмотра (комплексные, целевые, индивидуальные, а также смотровые кабинеты) на

выявление онкопатологий в 24 раза. Путем анкетирования наиболее часто выявлялись злокачественные опухоли желудка, легких, пищевода, толстой кишки и др.

Использование анкетного метода профилактического осмотра дает возможность прежде всего делать отбор лиц повышенного риска, сузить круг лиц и формировать из них группу для первичного врачебного осмотра. По нашим данным число лиц, нуждающихся в таком осмотре среди неорганизованного населения, составило от 10 до 15 %. После первичного врачебного осмотра, выделилась группа повышенного риска, которым в дальнейшем необходимо было провести углубленное обследование с применением рентгенологического, эндоскопического, морфологического и других методов обследования.

Применение анкетного метода позволяет активно выявить не только злокачественные опухоли, но и доброкачественные опухоли (0,13 %), а также в большом количестве (6 %) предопухолевые заболевания.

В скрининге для нас весьма важным является выявление и взятие на диспансерный учет больных «повышенного риска», и их следует рассматривать как потенциально опасных для возникновения злокачественных новообразований. Поэтому роль проводимых профилактических осмотров

âсвоевременном выявлении предопухолевых заболеваний особенно возрастает и повторное их тщательное обследование (1-2 раза в год) играет важное значение в повышении эффективности проводимых профилакти- ческих осмотров для раннего выявления злокачественных новообразований.

Диагностика рака в ранней стадии является ключевым фактором успешного лечения этой патологии. Для примера, более чем 50 % больным диагноз рака ставится в III и IV стадиях болезни, в то время как в Японии нааборот- в I и II стадиях. Соответственно и пятилетняя выживаемость больных более чем в 2 раза выше в Японии. (Fuchsia C.S., Mayer R. J. 1995). Они достигли таких ощутимых результатов благодаря созданию национальной программы скрининга. В качестве метода скрининга в Японии была выбрана фотофлюорография желудка с двойным контрастированием (обследование проводилось с помощью передвижных фотофлюорографических установок ежегодно или раз в 2 года). Массовые обследования проводили в различных регионах страны с охватом населения лиц старше 40 лет.

Таким методом скрининга было обследовано более 6,5 млн. населения и у 2,7 % были выявлены рентгенологические признаки, нуждающиеся в углубленном исследовании с помощью эндоскопии или других методов. Процент выявленных случаев рака желудка среди населения, включенного

âскрининг, составил 0,11 %. Здесь же необходимо отметить, что использование скрининга и выявление рака желудка в результате скрининга способствовали значительному повышению 5-летней выживаемости после хирургического лечения и заметному снижению смертности как у мужчин, так и