Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Лечение. В настоящее время лечение рака почки является комбинированным и включает прежде всего предоперационную лучевую терапию и активное хирургическое лечениерадикальное удаление опухоли. В зависимости от степени распространения злокачественного процесса проводят также послеоперационное облучение или химио- и иммунотерапию.

Лучевую терапию начинают с предоперационного облучения пораженной почки в суммарной дозе 20-30 Гр и, при необходимости (распространение опухоли на жировую клетчатку, наличие метастазов в лимфатических узлах, инвазия сосудов),спустя 3 нед. после операции продолжают лучевую терапию, доводя до суммарной дозы в 60 Гр.

При лечении рака почки основным и единственным радикальным методом по сей день является нефроэктомия. Она показана у больных раком почки I и II стадии заболевания. Однако показания к нефроэктомии за последнее десятилетие значительно изменились и расширились за счет предоперационного облучения: в настоящее время общепризнанной стала тактика максимальной хирургической активности у больных III и IV стадии заболевания, то есть целесообразность их хирургического лечения(Ю.А.- Пытель и; Ю.Г.Аляев; Б.П.Матвеев, Giulianir et al; Kernion J.et al).

Óбольных раком почки IV стадии, состояние которых остается удовлетворительным, следует оперировать при наличии у них одиночных метастазов (Б.П. Матвеев) .Аргументируют целесообразность выполнения нефроэктомии у больных с метастазами следующими соображениями:

1)нефроэктомия позволяет ликвидировать тягостные симптомы заболевания, прекращаются боли, изнуряющий озноб, появляется аппетит и больные могут приступить к привычной работе. Ремиссия может продолжаться от 3-4 мес. до года и более;

2) операция устраняет осложнения, связанные с распадом опухоли, в том числе профузные кровотечения и интоксикацию;

3) удаляя основной массив опухоли и уменьшая объем опухолевой массы, повышается возможность проведения в последующем химиотерапии

èлучевого лечения. Хирургическому вмешательству при раке почки имеются общепринятые противопоказания: массивные и множественные метастазы, отеки, кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания, наличие одной почки с нарушением ее функции и др.

Существуют различные доступы к проведению радикальной операции у больных раком почки: внебрюшинный, чрезбрюшинный, трансабдоминальный и торакоабдоминальный. По мнению многих авторов, торакоабдоминальный доступ обеспечивает лучший доступ к почке, к магистральным сосудам, позволяет полностью удалить околопочечную клетчатку и регионарные лимфатические узлы.

Óбольных раком почки I-III стадии 5-летняя выживаемость после радикальной нефроэктомии составляет 55-70% (Б.П.Матвеев; Katz S.et al; Sullivan L. et al). Что касается результатов хирургического лечения метаста-

зов рака почки, эти операции позволяют продлить жизнь больных и освободить от тягостных симптомов.

В литературе имеются сообщения (Б.П. Матвеев; Bloom H и др.) об эффективности лечения метастазов рака почки гормональными препаратами (тестостерон, 17-оксипрогестерон капронат). Показанием к гормонотерапии является: множественные метастазы рака почки; противопоказания к лекарственной и лучевой терапии. При проведении гормонотерапии получают не только симптоматический эффект, но и у отдельных больных регрессию опухоли.

ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА

Опухоль Вильмса в литературе идет также под названиями опухоль Бирг-Гиршфельда, эмбриональная опухоль, аденосаркома или смешанная опухоль почки.

В настоящее время общепринятое название этой опухоли - «нефробластома». Опухоль Вильмса в 90% случаев встречается у детей. Возрастной пик приходится на 3 года (от 6 месяцев до 5 лет), но опухоль встречается также и у взрослых. Особых различий в частоте встречаемости опухоли в зависимости от пола и расы не имеется. Однако смертность среди женщин выше, чем среди мужчин (Miller R.W.,DalagerN.A.).

Патологическая анатомия. Опухоль Вильмса относится к злока- чественным новообразованиям и связана с пороками развития как поч- ки, так и близлежащих миотомов. Опухоль обнаруживается в любом участке почки, но очень редко ее находят в экстраренально мета-не- фрогенных клетках (Thompson M.R. et al).Опухоли достигают больших размеров, имеют дольчатое строение, заключены в капсулу, от серого до серо-розового цвета. На разрезах часто видны очаги некрозов, кровоизлияния и кисты. При микроскопическом исследовании опухоль имеет тератоидный характер: встречаются клетки эпителия, гладкие или поперечно-полосатые мышечные волокна, жировая ткань, хрящевые и костные элементы. В одних опухолях преобладает раковый компонент, в других – саркоматозный, в третьих - оба компонента выражены примерно одинаково.

Опухоль часто прорастает почечную вену, часто метастазирует в легкие и часто возникают рецидивы на месте операции. Метастазирование идет также в печень, кости, головной мозг, очень редко в другие органы (Movassaghi N.et al). Наблюдается поражение контрлатеральной почки, что свидетельствует о первичной множественности опухоли, чем метастазирования. Поражение обеих почек опухолевым процессом наблюдается в около 5% случаев (D’Angio G.J. et al).

НЕФРОБЛАСТОМА (Опухоль Вильмса)

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные, расположенные между диафрагмой и бифуркацией аорты. Все другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, оцениваются как отдаленные метастазы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т первичная опухоль.

ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО первичная опухоль не определяется.

ризонтальных размеров опухоли, включая и размеры почки, определенные на рентгенограмме.

ТЗ опухоль одной почки с разрывом до лечения. Т4 двусторонние опухоли.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

N недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО нет признаков отдаленных метастазов.

Ml имеются отдаленные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ первичная опухоль.

рТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли. рТ0 первичная опухоль не определяется.

рТ1 опухоль расположена внутри почки, полностью инкапсулирована, возможно полное удаление, по краю резекции при гистологическом исследовании опухолевая ткань отсутствует.

рТ2 опухоль распространяется за пределы капсулы или паренхимы почки , возможно полное удаление, рТЗ опухоль распространяется за пределы капсулы или почечной паренхимы , возможно частичное удаление или предоперационный, или во время операции разрыв.

рТЗа микроскопически определяемая резидуальная опухоль, отграни- ченная ложем опухоли.

рТЗб микроскопически определяется резидуальная опухоль или нали- чие злокачественного асцита.

рТЗс опухоль не удалима. рТ4 двусторонние опухоли.

Примечание: включается понятие разрыва почечной капсулы и/или микроскопическая верификация опухоли за пределами капсулы; микроскопически верифицированное прорастание опухоли за пределы капсулы или наличие опухолевых тромбов в почечных сосудах вне почки; распространение на почечную лоханку или мочеточник, клетчатку около лоханки.

pN РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

pNX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

pNO нет признаков регионарных метастазов.

pN 1 регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

pN la-регионарные лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть полностью удалены.

рN1б-регионарные лимфатические узлы, пораженные метастазами могут быть удалены лишь частично.

рМОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

рМ категории соответствуют М категориям.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ ( TNM, pTNM)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ (PTNM)

Диагностика. У большинства детей опухоль в животе в виде плотной массы сбоку чаще обнаруживают родители, чем врач. Поэтому первым симптомом заболевания является опухоль, прощупываемая в подреберье или в одной из половин живота.

Другие симптомы, помогающие установить диагноз опухоли Вильмса - это лихорадка, боль в животе, тахикардия, повышение артериального давления и гематурия. Что касается гематурии, то особенность клиники опухоли Вильмса состоит в том, что микроскопическая гематурия при ней наблюдается редко. По данным Л.А.Дурнова, умеренное повышение артериального давления у детей с опухолью Вильмса наблюдалось у 27,8% больных, значительное увеличение - у 14% больных.

При исследовании через переднюю стенку живота в латеральной его части пальпируется плотное, гладкое и дольчатое новообразование. Чаще встречаются левосторонние опухоли.

Диагноз опухоли Вильмса ставится на основании пальпаторных данных, анамнеза, внутривенной пиелографии, эхографии, сканирования почек.

При внутривенной пиелографии получают характерную картину со смещением и деформацией лоханок.

Проведение почечного сканирования показано для выяснения функции контралатеральной почки, а также для выяснения метастазов в печени и др. органах. Ультразвуковое исследование позволяет отдифференцировать солидные опухоли от кистозных. Другие методы исследования (артериография, кавеграфия) проводят в целях установления в определенной степени операбельности опухоли Вильмса. Весьма ценным методом диагностики опухоли Вильмса является компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз опухоли Вильмса проводится между гидронефрозом, абдоминальной нейробластомой, кистозным поражением почки, ретроперитониальными опухолями или кистами, спленомегалией и опухолями яичника.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения опухоли Вильмса является сочетание лучевого лечения и хирургического удаления опухоли. Отличный прогноз для большинства больных с опухолью Вильмса получен при совместной работе двух групп исследователей-National Wilms Tumor Study и International Society of Oncology (P.H. Kohrad,D,E.Eptl).

Стадия заболевания при опухоли Вильмса определяется данными, обнаруженными при хирургическом вмешательстве. Группа исследователей National Wilms Tumor Study предложила схему стадий опухоли Вильмса (Wolf J. А.):

Группа I. Опухоль поражает почку и удаляется полностью.

Группа II. Опухоль распространяется за пределы почки, но удаляется полностью.

Группа III. Опухоль, растущая инфильтративно, связанная с тканями брюшной полости. В эту группу входят: 1) опухоль, которая разрывается; 2) поражение парааортальных и других групп лимфатических узлов; 3) обсеменение брюшины; 4)локальная инфильтрация жизненно важных структур, препятствующая полному удалению опухоли.

Группа IV. Наличие гематогенных метастазов. Группа V. Двусторонняя опухоль.

На основании проведенных исследований и полученных результатов лечения больных с опухолью Вильмса, группа National wilms Tumor Study предложила нижеследующую схему лечения:

Схема лечения опухоли Вильмса.

Группа I.

À.ÕÈÐ-ËÒ+ÀÊÒÄ Á. ÕÈÐ+ÀÊÒ Ä

ГруппаIIиIII.

À.ХИР+ЛТ+АКТД Б. ХИР+ЛТ+ВК В. ХИР+ЛТ+АКТД+ВК Группа IV

À.ÕÈÐ-ËÒ+ÀÊÒÄ+ÂÊ

Б Пре-оп ВК+ХИР+ЛТ+АКТД+ВК Примечание: ХИР-хирургичсский метод ЛТ-лучевая терапия АКТД-актиномицин Д ВК-Винкристин.

Применяя такую схему лечения, группа обращает внимание на возраст больных (до 2 лет и старше 2 лет).

В настоящее время при лечении опухоли Вильмса эффективным оказался также адриамицин (доксорубицин). Схема.

СХЕМЫ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЬЮ ВИЛЬМСА С ВКЛЮЧЕНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА

Лучевую терапию можно проводить до и после операции (нефроэктомия). Суммарная доза предоперационного облучения составляет от 30 до 50 Гр. Хорошая чувствительность опухоли Вильмса к рентгеновским лучам часто позволяет неоперабельные опухоли превратить в операбельные. Операцию производят через 10-15 дней после лучевой терапии.

Послеоперационную лучевую терапию проводят через 4-7 дней и, в зависимости от возраста, суммарная доза составляет 20-40 Гр.

Лечение актиномицином Д проводят 5-дневными курсами по 15 мг/кг в день, а винкристин - еженедельно по 1,5 мг/м каждая доза. Повторное лечение этими препаратами проводят через 6 нед. через 3,7,9,12 и 15мес. Имеются другие схемы лечения химиопрепаратами.

По данным литературы, в среднем выживаемость детей (более 2-х лет) с опухолью Вильмса после лечения достигает 40-45%.Однако с включением

в схему лечения актиномицина Д и винкристина некоторые авторы достигают более высоких результатов излечения (Wolff J.A.; D’AngioG J.et al; Lemerle J; et al).

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Заболеваемость и смертность. В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря составляют 4%.Подавляющее большинство опухолей мочевого пузыря имеет эпителиальное происхождение (95-97%).Из них переходноклеточный рак составляет 90%, плоскоклеточный рак 6-7%, аденокарцинома - 12% (Самсонов В.А.).

Âнастоящее время рак мочевого пузыря для развитых стран мира представляет важную онкологическую проблему, ввиду того, что все время отмеча- ется тенденция к росту этого заболевания. Рак мочевого пузыря чаще всего встречается в Египте, Восточной Африке, Мозамбике, реже - в Норвегии, Швеции и совсем редко - в Японии. Высокая заболеваемость раком мочевого пузыря регистрируется в США, Англии, Канаде, Дании (>15 случаев на 100000 нас, у мужчин в Японии - < 5 случаев). Например, в США и Англии рак мочевого пузыря находится на 6-7-м месте среди причин смерти больных раком мужчин

èíà 13-м - у женщин (Devesa S.S;Silverman L).B этих же странах отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от рака мочевого пузыря. Среднегодовые темпы роста заболеваемости раком мочевого пузыря в экономически развитых странах остаются высокими: у мужчин - около 4%, у женщин-3%. Темпы прироста рака мочевого пузыря опережают даже часто встречающиеся злокачественные опухоли. Так, в США в период с 1962 по 1970 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась на 50%, в то же время как рак легкого - только на 17%.(Morrison R).

Ежегодный рост заболеваемости и смертности от рака мочевого пузыря наблюдается в большинстве республик бывшего СССР.

Âзависимости от пола в развитых странах рак мочевого пузыря встре- чается в 3-4 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Более частое поражение мужчин раком мочевого пузыря многие связывают с нарушением у них акта мочеиспускания в связи с развитием аденомы предстательной железы, хроническим простатитом, наличием камня мочевого пузыря, ведущими к застою мочи.

С возрастом частота рака мочевого пузыря значительно увеличивается. Наибольший рост (>6%) отмечается у людей обоих полов в возрасте 35-49 лет. Среди мужчин старческого возраста прирост составляет около 4% ,а среди женщин данной категории-3%.

Âбольшинстве стран половое, а также повозрастное соотношение при раке мочевого пузыря с годами увеличивается.

Число заболевших раком мочевого пузыря в городах встречается в 1,5 раза выше, чем в сельской местности.

Риск и профилактика. В настоящее время вопрос о причине возникновения рака мочевого пузыря пока остается открытым, неразрешенным. В то же время известны важнейшие факторы риска, способствующие развитию рака мочевого пузыря. С помощью специально составленных карт обследования М.Б. Пряничникова выявила ряд факторов, влияющих на частоту заболеваемости раком мочевого пузыря:

1. Длительное проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих атмосферу копотью, дымом, химическими веществами.

2.Работа на транспорте и сельскохозяйственной технике (шоферы, трактористы, комбайнеры, заправщики автомобилей и т.д.).

3.Контакт с нефтепродуктами.

4.Курение в течение более чем 10 лет, 20 и более сигарет в день. 5.Систематическое употребление крепких спиртных напитков в боль-

ших дозах.

6.Отягощенная в отношении злокачественных новообразований наследственность.

7.Характер питания: частое употребление солений, специй, копченых и консервированных продуктов, ограниченный прием жидкости.

8.Редкое мочеиспускание.

9.3аболевание мочеполовых органов (циститы, камни мочевого пузыря, пиелонефриты, простатит, аденома предстательной железы, стриктуры уретры).

Получены достоверные эпидемиологические доказательства того, что курение табака является фактором риска развития рака мочевого пузыря. Значительное преобладание заболеваемости среди мужчин подтверждает эти данные.

У рабочих анилинокрасочных предприятий встречаются профессиональные опухоли мочевого пузыря. Профессиональные факторы риска имеют место также и в других отраслях промышленности: резиновой, текстильной, кожевенной, красильной, нефтяной (Cole P et al). При изучении профессионального рака в разных странах обнаружили канцерогенные химические вещества. Среди них важнейшими являются 2-нафтиламин, 4-ами- нодебифенил и бензидин, которые имеют тесную связь с опухолями моче- вого пузыря.

Выявлены такие эндогенные канцерогены, которые обуславливают возникновение рака мочевого пузыря. К ним относится незаменимая аминокислота триптофан, которая при определенных условиях способствует развитию опухолевого процесса. При этом канцерогенными свойствами обладает триметаболит триптофана, выделяющиеся с мочой - 5 оксикину- ренин,3-оксиантраниловая кислота и 3-оксиацетофенол. В эксперименте при добавлении в пищу животных избыточной дозы триптофана у них удавалось вызвать развитие опухолевого процесса. У больных раком мочевого

пузыря выявлен недостаток витамина В6, что приводит к нарушению обмена триптофана. Поэтому применение витамина В6 преследует как лечебные, так и профилактические цели при раке мочевого пузыря. Получены доказательства в пользу связи шистосоматоза с плоскоклеточным раком мочевого пузыря в Египте и других странах Африки (Elscbai L).

Генетические факторы, возможно, предрасполагают к раку мочевого пузыря. У больных этой формой злокачественных новообразований преобладает группа крови А. И. последнее, рак мочевого пузыря может развиваться из предраковых заболеваний этого органа - папилломы, папиллярной гиперплазии, пролиферативного цистита, плоскоклеточной и железистой метаплазии.

Профилактика рака мочевого пузыря основана на устранении вышеописанных факторов риска.

Патологическая анатомия. Наряду со злокачественными опухолями мочевого пузыря имеются и доброкачественные опухоли -папилломы и переходные формы от доброкачественных к злокачественным. По клини- ческому течению и морфоструктуре не всегда удается определить грань между доброкачественными и злокачественными процессами. Так, одни авторы обнаруженное образование в мочевом пузыре расценивают как папиллому, а другие как переходно-клеточный рак.

Наибольшей популярностью пользуется Международная гистологи- ческая классификация опухолей мочевого пузыря (МостофиФ.1977).

I. Эпителиальные опухоли.

А. Переходно-клеточная папиллома.

Á.Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип. В. Плоско клеточная папиллома.

Г. Переходно-клеточный рак.

Д. Варианты переходноклеточного рака. 1.С плоскоклеточной метаплазией.

2. С железистой метаплазией.

3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией. Е. Плоскоклеточный рак.

Ж. Аденокарцинома.

З. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Á.Злокачественные.

1.Рабдомиосаркома.

2.Другие новообразования.

Ш. Смешанная группа опухолей.

А. Феохромоцитома. Б. Лимфома.

В. Карциносаркома.

Г’. Злокачественная меланома. Д. Другие новообразования.

IV. Метастатические опухоли и вторичные распространения. V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Неопухолевые изменения эпителия.

VII. Опухолеподобные поражения (фиброзный полип, кисты, эндометриоз, гамартомы, малокоплакия, фоликулярный «цистит»).

Папилломы. Папиллома развивается из переходного эпителия, выстилающего мочевой пузырь.

Папилломы могут быть одиночными и множественными (папилломатоз). Они часто рецидивируют, причем рецидивы следуют один за другим через короткие промежутки времени или через несколько лет. По мере увеличения рецидивов строение опухоли изменяется: усиливается полиморфизм и снижается зрелость (Н.Т.Райхлин).

У большинства больных в последующих опухолях наступление малигнизации представляет реальную опасность. По микроскопической картине папилломы имеют вид ворсинчатых образований и состоят из ветвящихся отростков, растущих из круглого или овального основания или расположенных на узкой ножке, с белым или серовато-красным цветом, имеющим склонность к кровоизлиянию и кровотечению. Опухоль имеет мягкую консистенцию. Папиллома часто переходит в рак.

Рак мочевого пузыря может располагаться на любом участке органа и развиваться из переходного эпителия. Опухоль может иметь сосочковое строение (растет в виде цветной капусты), бывает также плоской и инфильтрирует стенку пузыря, образуя на внутренней поверхности его плоское, плотное образование, проникающее в мышцы.

Выделяют четыре основных типа строения опухолей мочевого пузыря в зависимости от формы роста: 1) папиллярный (сосочковый), при котором опухоль растет в полость мочевого пузыря; 2)инфильтративный, когда опухоль врастает в стенку пузыря; 3)папиллярно - инфильтративный, при котором опухоль растет в обоих направлениях; 4) Рак «in situ».

При папиллярных раках прогноз благоприятный, нежели при инфильтрирующих формах рака. При этом существенное значение имеет распространенность процесса. Различают при раке мочевого пузыря три вида распространения: 1) диффузная инвазия, когда опухоль проникает между нормальными структурами в виде тяжей, гнезд, отдельных клеток; 2) инвазия блоком, при которой опухоль проникает широким фронтом; 3) инвазия по лимфатическим узлам и кровеносным сосудам. Худший прогноз составляет диффузная инвазия по сосудам.

В подавляющем большинстве случаев встречается переходно-клеточ- ный рак мочевого пузыря, редко - аденокарцинома. Редко встречаются неэпителиальные опухоли (до 3%) - лейомиомы, фибромы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.

Метастазирование рака мочевого пузыря идет лимфогенным и гематогенными путями. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы (околопузырные, подчревные, подвздошные), печень, легкие, кости (Самсонов В.А.).Однако лимфогенно чаще всего на вскрытии метастазы находят в парааортальных лимфатических узлах, нежели в регионарных.

Гематогенные метастазы встречаются в основном в далеко зашедших стадиях, причем чаще при плоскоклеточном и недифференцированных раках.

Переходно-клеточный рак редко метастазирует гематогенным путем, даже при полной инвазии пузырной стенки (Люлько А.В. и др.). Характерной особенностью рака мочевого пузыря является то, что клинически метастазы рака мочевого пузыря при жизни больного обнаруживают редко, их преимущественно находят на вскрытии. Это свидетельствует о том, что больные умирают раньше, чем наступает генерализация процесса. Больные погибают чаще от возникновения осложнений - почечной недостаточности.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т-первичная опухоль.

Индекс (т), добавленный при классификации Т, свидетельствует о множественности опухолей. Индекс(1з)может добавляться к любой категории Т при наличии соответствующей carcinoma in situ.

ТХ-недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО-первичная опухоль не определяется.

Tis-прединвазивная карцинома (carcinoma in silu «плоская опухоль»). Та неинвазивная папиллярная карцинома.

TI-опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2-опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

ТЗ-опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

ТЗ-а опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

ТЗб-опухоль распространяется на околопузырную клетчатку. Т4опухоль распространяется на любую из следующих структур: простата, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка.

Примечание: если при патологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань. Если инвазия опухоли на глубокую мышцу не подтверждается хирургом, то она классифицируется как Т2.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2-х см в наибольшем измерении.

N2 имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размерами до 5 см в наибольшем измерении.

N3 имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО нет признаков отдаленных метастазов.

Ml имеются отдаленные метастазы.

G - ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Определение категории G применимо для всех урологических опухолей за исключением простаты и яичка.

GX степень дифференцировки не может быть установлена. G1-высокая степень дифференцировки.

С2-средняя степень дифференцировки.

G3-4 низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. Диагностика рака мочевого пузыря ставится на основании клинических проявлений заболевания и инструментальных методов исследования.

Клиническое течение рака мочевого пузыря протекает весьма разнообразно и зависит от формы и стадии опухолевого процесса, локализации и размеров опухоли.

Из клинических признаков основными являются: гематурия, дизурия и боли.

Гематурия. Самым частым и основным симптомом опухоли моче- вого пузыря является гематурия. Она наблюдается примерно у 80-90% больных и может протекать в виде микроили макрогематурии. Различают терминальную и тотальную макрогематурию.

Терминальная макрогематурия наблюдается в случаях,когда опухоль располагается вблизи шейки мочевого пузыря и проявляется выделением крови в конце акта мочеиспускания.

Тотальная макрогематурия встречается при любой локализации опухоли в мочевом пузыре, сопровождается отхождением сгустков крови неопределенной формы, что указывает на нарушение целости сосуда относительно большого калибра. При этом наблюдается окрашенная кровью моча в течение всего акта мочеиспускания.

В зависимости от интенсивности кровотечения моча принимает различную окраску: от слабо-розовой (клюквенный морс) до насыщеннокрасной (вишневое варенье). При распадающемся раке моча напоминает мясные помои.

Необходимо отметить, что гематурия чаще всего бывает безболезненной, профузной и появляется внезапно среди кажущегося здоровья. Она может быть в любой час суток и продолжаться несколько часов или дней и повторяться неоднократно. При гематурии в мочевом пузыре появляются сгустки, которые, закупоривая внутренний сфинктр, мешают опорожнению мочевого пузыря, приводя иногда к полной задержке мочи. Частая гематурия ослабляет больных, анемизирует их.

Следует помнить, что интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли: маленькая опухоль может вызвать опасное для жизни кровотечение, а большая опухоль может протекать даже без гематурии.

Прогрессирование злокачественного процесса усиливает и приводит к более частому повторению гематурии. Гематурия не всегда является ранним симптомом.

Дизурия является вторым по частоте (после гематурии) симптомом, наблюдающимся при опухолях мочевого пузыря.25-35% больных со злока- чественными новообразованиями мочевого пузыря жалуются на учащенные и болезненные позывы к мочеиспусканию. Дизурия нарастает в случа- ях присоединения инфекции; последняя часто наблюдается у больных с инфильтративной и распадающейся опухолью.

При папиллярном раке дизурические явления чаще наблюдаются во второй и третьей стадии заболевания, причем имеют тенденцию к нарастанию. Такие больные плохо спят, исчезает аппетит, теряют в весе, нарастает анемия.

Боли появляются у больных над лобком по мере распространения опухоли и носят в дальнейшем постоянный характер. Они могут иррадировать в головку полового члена, задний проход, в крестец, нижние конечности. Боли не всегда связаны с актом мочеиспускания, хотя могут усиливаться в конце его. Боли становятся упорными при развитии воспалительных явлений.

Осложнения. Распад опухоли, воспалительный процесс в пузыре, нарастающая интоксикация усугубляют течение болезни. Часто с мочой в поздних стадиях отходят кусочки опухоли, некротизированная ткань, моча становится гнойной, с гнилостным запахом для окружающих.

Развитие инфильтративной опухоли распространяется на область устьев мочеточников, вовлекая их в процесс, сдавливает пузырный отдел мо- четочников и создает тем самым затрудненный отток мочи из одной или обеих почек. Клинически это проявляется в тупых или приступообразных болях в поясничной области. Полная блокада устья мочеточника может привести к расширению лоханки и гидронефрозу. Вторичные изменения в верхних мочевых путях способствуют в дальнейшем развитию хронической почечной недостаточности. На этой почве у больных появляется сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, уменьшение выделения количества мочи вплоть до анурии с последующим печальным исходом.

Вышеописанные клинические признаки болезни позволяют в подавляющем большинстве случаев поставить диагноз рака мочевого пузыря, причем, в основном в поздней стадии. Это связано с тем, что у больных в ранней стадии заболевания, как показывает практика, отсутствуют выраженные внешние клинические проявления, и своевременная диагностика рака мочевого пузыря все еще остается запоздалой.

При новообразованиях мочевого пузыря осмотр и пальпация в его ранней диагностике имеют второстепенное значение. Однако, в развитых формах пальпаторно над лобком можно прощупывать плотную, неподвижную опухоль, что указывает на прорастание рака в переднюю стенку. Пальпаторно через прямую кишку методом пальцевого исследовании у муж- чин может быть определена инфильтрация опухолью дна мочевого пузыря (у женщин это удается при вагинальном исследовании).

В диагностике новообразований мочевого пузыря важное значение придается следующим методам исследования:

1.Цистоскопии.

2.Цитологическому исследованию.

3.Гистологическому исследованию биопсии.

4.Экскреторной урографии.

5.Цистографии.

6.Тазовой артериографии.

7.Прямой лимфографии.

8.Компьютерной томографии.

9.Эхографии (УЗИ).

10.Прямой ретроперитонеоскопии.

Цистоскопия. Цистоскопия является основным и общедоступным методом диагностики новообразований мочевого пузыря. Цистоскопия должна проводиться при всех случаях гематурии с целью установления ее при- чины. При цистоскопии обнаруживается не только опухоль в мочевом пузыре, но и представляется возможным установить локализацию, величи- ну, характер, отношение к стенке органа. Зачастую только цистоскопическая картина позволяет правильно решить вопрос о выборе метода лечения и определить прогноз.

По цистоскопической картине (по внешнему виду опухоли) различа- ют: экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли.

К экзофитным опухолям относят папиллому и папиллярный рак. В последние годы с целью выявления невидимых при обычной цистоскопии опухолей применяют флюоресцентную цистоскопию. Показаниями к ее применению являются: кроме выявления невидимых опухолей также использование для динамического наблюдения за леченными больными, при обследовании больных с предопухолевым процессом, у работающих с канцерогеном. Принцип метода: 3% раствор флюоресцена вводится в мочевой пузырь и затем в течение 7 мин. проводят цистоскопию с использованием синего светофильтра, устанавливаемого между источником света и световодом.

Цистологическое исследование. Цистологическую диагностику опухолей мочевого пузыря применяют в основном у лиц, которым невозможно провести цистоскопию из-за стриктуры уретры, малой емкости мочевого пузыря, больших размеров аденомы предстательной железы и внутрипузырных изменений слизистой мочевого пузыря. Цитологически исследуют осадок мочи. Однако наиболее информативным считают метод исследования смывов со стенок мочевого пузыря. Методика взятия смыва - мочевой пузырь промывают раствором фурацилина 1:5000, затем вводят 30-50 мл 15% спирта на 10 мин. За это время больной активно двигается. Мочевой пузырь освобождают катетером и полученный материал центрифугируют в течение 10 мин при обороте 1500 об/мин. Затем из осадка приготавливают мазки и

окрашивают или гематоксилинэозином, или по Романовскому - Гимзе, или по Паппенгейму. Проводят цитологическое исследование мазков препаратов на предмет выявления опухолевых клеток.

При цистоскопии можно получить прицельный материал для цитологического исследования - целенаправленные смывы, соскобы, пунктаты, мазки, отпечатки кусочков ткани, полученных при биопсии. Последнюю исследуют гистологически для выявления характера опухоли.

Конечно, окончательный диагноз рака мочевого пузыря ставится путем гистологического исследования биопсии. В то же время цитологический метод имеет в диагностике вспомогательное значение. Ценность цитологического метода возрастает при проведении массовых профилактических осмотров в качестве скрининг-теста для выявления ранних форм рака моче- вого пузыря.

Экскреторная урография в диагностике рака мочевого пузыря и выработке тактики лечения играет большое значение. Она помогает также полу- чить нисходящую цистографию. Метод основан на способности почек выделять контрастные вещества (60-75% урографина, верографина, уротраста и др.), введенные внутривенно или подкожно для получения изображения мо- чевых путей на рентгенограммах. Аналогичное значение имеет и инфузонная урография. Разница в том, что при экскреторной урографии контрастное вещество вводится в количестве 20 мл внутривенно, а при инфузионной урографии -1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела больного.

çûðÿ (Ðèñ 93).

Наиболее информативным и являются снимки, полученные при ретроградной цистографии. С помощью катетера мочевой пузырь наполняется жидким контрастным веществом и делают серию снимков. Ретроградная цистография позволяет определить контуры, емкость, ригидность стенок мочевого пузыря, дефект наполнения, пузырно-мочеточниковый рефлекс. Существует также осадочная цистография, при которой экзофитные опухоли лучше выявляются.

Методика. В мочевой пузырь вводится 100 мл 10% взвеси сульфата бария для придания больному соответствующего положения (на спине, животе, боку, стоя), где барий оседает на ворсинках опухоли. Через 30-40 мин. эвакуируют введенный раствор бария, отмывают мочевой пузырь до чистой жидкости и наполняют его 100-150 см3 кислорода (с целью профилактики эмболии при гематурии вводят закись азота).

Этот метод ценен при папиллярных опухолях. Для получения сведений о толщине стенок мочевого пузыря и их подвижности применяют полицистографию в комбинации с перицистографией.

Полицистография - последовательное введение определенных доз жидкого контрастного вещества в мочевой пузырь и производство серии снимков на одной пленке (определяют ассиметрию, эластичность, ригидность, зазубренность стенок пузыря).

Перицистография - в околопузырную клетчатку вводят кислород для получения сведения о толщине стенок органа.

В заключение следует отметить, что цистография не является таким абсолютно надежным методом диагностики, как цистоскопия, особенно при выявлении местно распространенного процесса.

Тазовая артериография. Этот метод показан при выявлении распространения рака мочевого пузыря за пределы органа в окружающие

ткани. Метод заключается во введении контрастного вещества во внутренние подвздошные артерии с последующим проведением серии снимков на рентгеновской пленке. При этом характерными признаками для рака мочевого пузыря являются: атипизм сосудистой архитектоники, быстрое заполнение капилляров, длительная задержка контрастного вещества в опухоли, раннее контрастирование вен, появление внепузырных патологи- ческих сосудов, штопорообразно извитых, с образованием «озер» и «лужиц». По данным А.С. Переверзева и В.И.Шипилова, тазовая артериография обеспечивает в 88-95% случаев точность определения стадии рака мочевого пузыря.

Прямая лимфография. Этот метод исследования является пока единственным практически бескровным методом дооперационной диагностики метастазов рака мочевого пузыря в лимфатических узлах. Обнаружение метастатических узлов позволяет выработать тактику адекватного лечения (расширения лимфаденэктомии, увеличение полей облучения, отказ от ненужных вмешательств в связи с распространением процесса).

Техника прямой лимфографии заключается во введении 1 мл 0,5% раствора синьки Эванса в кожу межпальцевой складки тыла стопы и обнаружения окрашенного лимфатического сосуда. Затем проводят пункцию его

èспециальным аппаратом медленно вводят контрастное вещество (йодолипол, хромолимфотраст, миодил и др.). Снимки производят сразу же по окон- чании введения препарата (сосудистая фаза) и на следующие сутки (фазы накопления). Снимки можно произвести и в последующие сутки для контроля, так как контрастные вещества сохраняются в лимфатических сосудах до 6 месяцев. На полученных снимках можно обозреть паховые, наружные

èобщие подвздошные, парааортральные и паракавальные лимфатические узлы.

На лимфограммах характерными признаками метастазов являются: изменения структуры, краевого дефекта наполнения (симптом «мышиного укуса»), полное замещение ткани узла опухолью и развития коллатерального лимфообращения или полного блока лимфатических узлов.

Компьютерная томография. Компьютерная томография является одним из важнейших достижений техники и за последние 10 лет занимает прочное место в диагностике заболеваний малого таза и других органов. Метод труднодоступный для повсеместного применения, но обладает высокой разрешающей способностью и хорошей четкостью изображения (Рис 94). Поэтому компьютерная томография позволяет определить не только протяженность опухолевого образования, но и степень внепузырной инфильтрации, а также интенсивность прорастания в соседние органы (прямая кишка,влагалище, предстательная железа). Кроме этого можно получить информацию даже о стадии развития рака мочевого пузыря по системе TNM.

Эхография (УЗИ). В диагностике рака мочевого пузыря ультразвуковое исследование расширяет возможности врача и делает его ценным по срав-

нению с другими методами исследования. Границы исследования УЗИ еще больше расширяются путем введения в полость мочевого пузыря или прямой кишки миниатюрных ультразвуковых датчиков (SchullerJ.etal).

Прямая ретроперитонеоскопия - метод оценки состояния регионарного лимфатического аппарата путем эндоскопического исследования забрюшинного пространства с помощью ретроперитонеоскопа. Диагностические возможности ретроперитонеоскопии больше, чем прямой лимфографии. Метод позволяет как пальпаторно, так и под контролем зрения определить переход процесса на соседние органы и ткани, путем направлен-

ной биопсии исключить или подтвердить наличие метастатического процесса в лимфатических узлах.

Дифференциальная диагностика. Рак мочевого пузыря следует дифференцировать от следующих заболеваний, имеющих сходное клиническое течение - цистита, камня мочевого пузыря, аденомы предстательной железы (или рака), гематурии почек, туберкулеза мочевого пузыря, полиповидной формы железистой метаплазии, феохромоцитомы, амилоидной опухоли, эозинофильной гранулемы, малакоплакии, эндометриоза.

Цистит - воспалительный процесс в мочевом пузыре. Больные предъявляют жалобы на частые императивные позывы к мочеиспусканию. Моча мутная, содержит в большом количестве лейкоциты и эритроциты. У больных раком мочевого пузыря с присоединением инфекции клиническое течение напоминает цистит. При последнем противовоспалительное ле- чение быстро дает положительный эффект; при раке клиническое улучше-