Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

опухоли к лучевым воздействиям и противоопухолевым препаратам. Поэтому на данном этапе хирургическое вмешательство остается основным методом лечения больных с хондросаркомой. При этом объем производимой операции в значительной мере зависит от локализации опухоли, размеров ее и степени злокачественности опухоли. При небольших размерах и умеренной степени злокачественности (I-II степени) выполняют резекцию экстирпацию (лопатки) кости. С целью соблюдения радикализма операцию производят в объеме меж- лопаточно-грудного вычленения. При хондросаркоме трубчатых костей (особенно анаплазированных формах) производят ампутацию или экзартикуляцию (вычленение) конечности.

После проведенного хирургического или комбинированного (+луче- вое) лечения 10 -летняя выживаемость составляет 31,3 и 33,3 % соответственно (Н. Н. Трапезников и др.).

Фибросаркома. Опухоль возникает из соединительной ткани и не обладает способностью к образованию костной ткани ни местно, ни в метастазах.

Фибросаркома относится к группе остеосарком, однако отличается от остеосаркомы своим медленным и более благоприятным течением.

Одинаково часто встречается как у молодых, так и пожилых людей обоего пола; составляет от 2 до 4 % всех первичных злокачественных опухолей костей. Опухоль часто локализуется в дистальном отделе эпифиза бедра и проксимальном конце большеберцовой кости.

В соответствии с их происхождением и местоположением фибросаркомы подразделяют на центральные и периферические (периостальные) формы. Внешне фибросаркомы представляют собой овальной или округлой формы образования, плотной консистенции, интимно связанные с костью. На разрезе опухоль имеет беловато-желтый цвет, однородные, обычно без участков некроза, кровоизлияний и размягчения.

Клиника и диагностика. Важным клиническим признаком центральной формы фибросаркомы являются боли, которые в начале болезни умеренные и непостоянные, затем приобретает постоянный и мучительный характер. Припухлость на месте поражения появляется только через несколько месяцев от начала заболевания, когда происходит прорастание опухоли коркового слоя кости и распространяется на окружающие мягкие ткани. Иногда первым признаком опухоли является патологический перелом. В большинстве случаев эти опухоли протекают весьма злокачественно, быстро растут и рано метастазируют в легкие. Рентгенологическая картина центральной фибросаркомы характеризуется наличием в метафизе трубчатой кости различного размера остеолитической деструкции, иногда часто очер- ченной от окружающей кости. Корковый слой местами разрушается изнутри и истончается. В мягкотканной части опухоли никогда не наблюдается участок патологического костеобразования. При периферической фибросаркоме основные жалобы больных сводятся к наличию припухлости в пораженном участке, болей при движении и ограничению функции конечно-

сти. Пальпаторно определяется плотноэластической консистенции неподвижная опухоль, умеренно болезненная. Эти формы фибросаркомы растут медленно, в течение 6-8 мес. Метастазы в легкие дают поздно, причем в далеко зашедшей стадии.

При рентгенологическом исследовании выявляется четко очерченное, неправильно округлой или овальной формы однородное образование, расположенное в мягких тканях, параллельно длинной оси кости.

Диагноз фибросаркомы ставится на основании клинико-рентгеноло- гических исследований и данных биопсии.

Перифические (периостальные) фибросаркомы распознаются часто без затруднений. Трудности в диагностике нередко связаны с центральными формами фибросаркомы. В этих случаях необходимо дифференцировать их от ретикулосаркомы, саркомы Юинга и вторичных метастатических образований.

Лечение фибросаркомы аналогично лечению остеогенной саркомы (см. раздел). Прогноз при фибросаркоме более благоприятен, чем при других формах костных сарком. Обязательным условием является радикальный метод операции.

Метастатические опухоли. У больных злокачественными опухолями других органов в поздних стадиях наблюдаются явные или скрытые, или «немые» метастазы в кости скелета. Явные метастазы дают о себе знать клиническими симптомами (боль, патологические переломы и др.). Скрытые метастазы не дают клинических симптомов, но их можно выявить рентгенологическими исследованиями. При обнаруживании метастатического поражения кости скелета у тех больных, у которых первичные очаги опухоли остаются скрытыми и нераспознанными, у них необходимо производить детальное исследование следующих органов: молочная, щитовидная и предстательная железы, легкие, желудок, поджелудочная железа, надпочечники. Своевременному и правильному распознаванию метастазов в кости скелета помогают данные анамнеза и установление множественности очагов поражения в костной системе.

ГЛАВА IX

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ

Заболеваемость и смертность. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической ткани остаются важной по сей день трудноразрешимой проблемой онкологии. Важность проблемы заключается в том, что заболевание в достаточной степени поражает не только взрослый контингент, но и детей и подростков. В литературе новообразования кроветворной и лимфатической ткани именуются как гемобластозы, последние под-

разделяются, в основном, на лейкозы и лимфомы (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь и др.). Высокая заболеваемость и смертность от системных новообразований регистрируется в США, причем у негритянского и мигрующего населения смертность значительно выше, чем у белого коренного населения (Blattner et al).

Значительное увеличение заболеваемости гемобластозом среди детей (мальчиков) отмечено в последние 10 лет в Великобритании (Stiller C. A; Draper G.). Заметный рост заболеваемости острых и хронических форм имеет место в Дании.

Самая высокая смертность от лимфогранулематоза среди Европейских стран отмечается в Чехословакии (3,2 случая у мужчин и 1,6 случаев у женщин на 100000 населения). В то же время самая низкая смертность от этого заболевания наблюдается в Японии (0,5 и 0,4 случая соответственно). В Германии заболеваемость и смертность от болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) также сходна с Европейской, причем в селе болеют чаще, чем в городе, особенно среди мужчин молодого возраста. Интересно отметить, что в некоторых штатах Индии смертность от лейкемии и лимфомы достигает до 15 % (Rao G, Shivde).

Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани составляли 4,8 % в общей структуре онкологической заболеваемости населения бывшей СССР. За 1985-1989 годы заболеваемость увеличилась у муж- чин на 5,3 %, у женщин на 10,1 %. Заболеваемость мужчин в 1,3-1,7 раза выше, чем у женщин. Максимальные уровни заболеваемости на 100000 населения отмечаются у мужчин в Литве (23,0 случая), Эстонии (22,6), Белорусси (19,3) и на Украине(19,3); у женщин - в Литве (14,7 случаев), Латвии (12,7) и Эстонии (12,3). Сравнительно ниже показатели заболеваемости в Таджикистане(мужчины - 9,2; женщины - 5,2), Киргизии (9,3 и 6,0), Узбекистане (11,3 и 7,6) и Грузии (11,4 и 6,7). Азербайджан относится к регионам с относительно низким уровнем заболеваемости кроветворной и лимфатической ткани. Эти показатели соответственно составляют: мужчины - 10,4; женщины- 7,3.

В целом тенденция к увеличению частоты системных новообразований характерна для городских и сельских жителей, но с более высокими уровнями заболеваемости для городского населения. Статистические данные показывают, что наряду с увеличением заболеваемости от злокаче- ственных новообразований кроветворных и лимфатических органов отме- чается также рост смертности от этоих заболеваний.

Смертность от злокачественных новообразований кроветворной и лимфатической ткани среди городского населения имеет тенденцию к увеличе- нию, причем темпы роста ежегодно приобретают выраженный характер.

Рост смертности среди городских жителей от системных новообразований следует объяснить, во-первых, - с увеличением удельного веса заболевания в общей структуре онкологической заболеваемости, во-вторых, - выявлением большого числа больных с распространенными формами заболевания,

составляющих IV клиническую группу и нуждающихся только в симптоматическом лечением, увеличились за последние 10 лет с 16,1 % до 25 %.

Риск и профилактика. В настоящее время установлена роль ретро вирусов в этиологии лейкозов и лимфом у животных, которые имеют большое значение в изучении патологии роста опухоли. У больных людей лейкозом и лимфомой, выделен Т - клеточный вирус (Gallo R. C. et al). У больных лейкозом выявили также фактор, трансформирующий рост в экстрактах лейкозных клеток, полученных из периферической крови (Nakamura H et al). Предполагают вирусную природу лимфом Беркитта ( Li Riverend et al). Вирусоподобные частицы обнаружены в культурах материала больных этой лимфомой. Обсуждается гипотеза отношения между ранним заражением вирусом Эпштейна Барра и риском заболевания лимфомой Беркитта. Эпидемиологические методы исследования имеют большое значение при разработке профилактических мероприятий, в том числе работы по изысканию антивирусных вакцин (de The G).

В этиологии системных новообразований важная роль отводится радиационному излучению. Многолетний анализ канцерогенного эффекта атомной радиации после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г., а также взрыв атомной электростанции в Чернобыле в 1986 г., показали, что риск заболевания лейкозом и миеломной болезни возрастал с увеличе- нием дозы облучения, поглощенной костным мозгом. Интересно отметить, что лейкозный и канцерогенный риск был выше у лиц, которые подвергались облучению в более молодом возрасте (Jchimaru et al Miller D). У лиц моложе 30 лет, подвергавшихся массивному облучению и куривших, соче- танное воздействие обоих факторов существенно повышает риск заболевания, причем заболеваемость зависела от числа употребления сигарет и длительности курения (Prentice R et al).

Развитие острого лейкоза наблюдали у больных злокачественными новообразованиями мелкоклеточного рака легкого, рака молочной железы, которым проводилась комбинированная химиотерапия, особенно с применением противоопухолевой полихимиотерапии или в сочетании с лучевой терапией (Markman et al: Hoekman etal).

Имеются данные, указывающие на генетическую предрасположенность к заболеванию злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфатической ткани. Например, Kerzin - Storrar наблюдали четырехкратное повышение смертности в результате болезни Ходжкина у родственников больных I-й 2-й степени родства. Повышение риска наблюдали у родственников как молодых, так и старых больных. Хорошо также известно, что генетические факторы играют значительную роль в этиологии лейкемии у человека. Mc Phedran et al сообщает о 10 случаях лейкемии в 2-х родственных семьях. Полагают, что генетические факторы, которые предрасполагают к лейкемии в некоторых семьях, кроме того, могут определять клеточный тип лейкемии.

Имеются мнения, что контакт с асбестом может увеличивать риск развития опухолей кроветворной и лимфатической ткани (Efremidis A. et al).

Первичная профилактика системных заболеваний должна основываться на выявлении лиц с повышенным риском заболевания (семейно предрасположенных, подвергающихся радиационному облучению, хроническим заболеваниям лимфоретикулярной системы). Для этого необходимо провести массовые профилактические осмотры среди населения с внедрением анкетного метода опроса, провести диспансеризацию. Вторичная профилактика - раннее выявление и лечение заболеваний лимфатической и кроветворной ткани.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ

В основу современных гистологических и цитологических классификацией опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани положен клеточный состав новообразования. В этом плане общепринятой является международная гистологическая и цитологическая классификация.

А. Лимфосаркома.

1.Лимфосаркома нодулярная.

2.Лимфосаркома диффузная. а) Лимфоцитарная.

б) лифоплазмоцитарная, в) пролимфоцитарная, г) лимфобластная, д) иммунобластная, е) опухоль Беркитта,

Б. Грибовидный микоз. В. Плазмоцитома.

Г. Ретикулосаркома Д. Неклассифицированные злокачественные лимфомы.

Е. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

1.С преобладанием лимфоцитов.

2.С нодулярным склерозом

3.Смешанно-клеточный вариант.

4.С истощением лимфоидной ткани.

Ж. Прочие.

1.Эозинофильная гранулема.

2.Мастоцитома.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Патологическая анатомия. В 1832 г. лимфогранулематоз впервые описал английский врач Ходжкин и поэтому болезнь носит его имя. Наибольшее число больных лимфогранулематозом падает на возраст 20-40 лет, при- чем несколько чаще болеют мужчины. Заболевание часто поражает также детский возраст. Лимфогранулематоз характеризуется чрезвычайным многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением лимфатических узлов различных органов, главным образом селезенки, печени, костного мозга, внутренних органов и тканей, средостения. В зависимости от локализации пораженных органов лимфогранулематозом различают: абдоминальную, средостенную, грудную, в легких, плевры, периферическую формы лимфогранулематоза. Поражение периферических лимфати- ческих узлов считается наиболее распространенной формой лимфогранулематоза. По частоте поражения лимфогранулематозом, вследствие распространения процесса, легкие занимают 3-4 места, хотя первичный лимфогранулематоз легких встречается очень редко. Поражение плевры при лимфогранулематозе может сочетаться с лимфогранулематозом легких, но может быть и самостоятельным.

Абдоминальная форма лимфогранулематоза проявляется в основном в органах. Поражение костей обычно наблюдается у больных в далеко зашедших стадиях заболевания. Наиболее часто из костей лимфогранулематозом поражается позвоночник, затем грудина, подвздошные кости, ребра.

При медиастинальной форме лимфогранулематоза поражаются лимфатические узлы средостения.

По степени распространенности различают также: изолированные, органные и генерализованные формы лимфогранулематоза.

Изолированные формы лимфогранулематоза органов встречаются редко. При лимфогранулематозе, как правило, лимфатические узлы увеличе- ны и уплотнены, а в поздних стадиях сливаются между собой, образуя кон-

гломерат-«пакет» лимфоузлов, однако опухолевая ткань не прорастет в окружающие ткани. Различные группы лимфатических узлов поражаются или одновременно или последовательно. Макроскопически лимфатические узлы на разрезе имеют светло-серый или желтовато-серый цвет.

Лимфогранулематоз селезенки характеризуется увеличением органа и развитием в нем серых множественных или серо-красных узелков, выступающих и придающих селезенке на темно-красном фоне пестрый вид (порфирная селезенка). Подобные множественные изменения наблюдаются также в печени, костном мозге, легком, стенке кишки, желудка, кожи и т. д. Существует много классификаций, связанных с гистологическими особенностями лимфогранулематоза (классификация Teiplan и Muttelbush, 1928: Jackson, Parker, 1947 и др.). В 1966 г. Lukes с соавт. предложил новую классификацию лимфогранулематоза, основанную на количественном соотно-

шении клеточных элементов и характере склероза, которая повсеместно принята к руководству при этой болезни. Авторы выделяют 4 гистологических типа лимфогранулематоза:

1.Лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание);

2.Смешанно-клеточный;

3.Нодулярный склероз;

4.Ретикулярный вариант и диффузный фиброз (лимфоидное истоще-

íèå).

При этой классификации авторы установили зависимость между распространенностью процесса, стадией заболевания и гистологической структурой лимфатических узлов. Так, например, для ранних стадий и длительно текущих форм лимфогранулематоза характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а для поздней стадии характерно малое количество лимфоцитов.

Каждый гистологический тип лимфогранулематоза имеет свои морфологические структурные особенности.

Для лимфогистиоцитарного типа характерна выраженная лимфоидная пролиферация, сочетающаяся с различной степенью пролиферации гистиоцитов (очаговый или диффузный характер). Гигантские клетки Березевс- кого-Штернберга встречаются редко, очаги некроза отсутствуют. При сме- шанно-клеточном типе лимфогранулематоза отмечается пестрый клеточный состав с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза.

Нодулярный склероз характеризуется развитием грубо-волокнистой соединительной ткани, типичны клетки Березовского-Штернберга, встреча- ются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.

При лимфоидном истощении (4 тип) характерно: при диффузном фиброзе выраженное развитие соединительной ткани и значительное уменьшение общего числа клеток, особенно лимфоцитов, ретикулярный вариант характеризуется пролиферацией типичных гистиоцитов и клеток Березовс- кого-Штенберга.

Клиническое течение лимфогранулематоза, выживаемость больных во многом определяется и зависит от вышеописанных гистологических типов лимфогранулематоза. Поэтому авторы этой классификации выделяют две формы течения лимфогранулематоза:

1) неподвижную форму, которая отличается лимфоидно-гистиоцитар- ной пролиферацией, медленным темпом развития процесса, длительным существованием (12-16 лет);

2) прогрессирующая форма с характерным неблагоприятным клини- ческим течением и присущим гистологическим типом - лимфоидное истощение, которое соответствует чаще всего IV стадии болезни. При этой форме длительность жизни исчисляется месяцами.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ TNM

Âнастоящее время практически еще не принято решение о применении классификации TNM при лимфогранулематозе.

Âходе развития классификации лимфогранулематоза по системе Ann Arbor в 1971 г. были установлены важные для стадирования факторы. Пер- вое-прогноз заболевания не ухудшается, если помимо поражения лимфатических узлов имеется локализованное экстралимфатическое распространение болезни. Второе - выполнение лапаротомии со спленэктомией позволяет уточнить степень распространения болезни.

Классификация по стадиям, основанная на данных, полученных при гистологическом изучении селезенки и лимфатических узлов, не может сравниться с классификацией, созданной без этих данных.

Âнастоящее время существуют две системы классифицирования: клиническая (cS) и патологическая (pS).

КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (CS)

Хотя клиническая классификация по стадиям несовершенна, но легко выполнима и может применяться в различных учреждениях для полу- чения сопоставимых данных. Эта классификация базируется на данных анамнеза, клинического обследования, методов визуализации и биопсии. Биопсия костного мозга должна проводиться из клинически и рентгенологически непораженного участка кости.

Поражение печени. Клиническая оценка поражения печени предусматривает либо увеличение размеров печени и хотя бы нарушение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и изменение двух различных функциональных печеночных тестов, либо изменения печени, выявленные методами визуализации и изменение одного функционального теста.

Поражение селезенки. Клинически поражение селезенки устанавливается по пальпаторному увеличению селезенки, подтвержденному методами визуализации.

ЛИМФАТИЧЕСКОЕ И ЭКСТРАЛИМФАТИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ

К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, тимус, вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Лимфатические узлы группируются по зонам, может поражаться одна (I) или несколько групп лимфатических узлов (2,3 и т.д.).

Поражения селезенки обозначаются S, эктралимфатических органов и тканей - Е.

Поражение легкого, ограниченное одной долей корнем легкого в соче- тании с гомолатеральной лимфаденопатией, либо односторонний плевральный выпот с / или без вовлечения в процесс легкого, с прикорневой лимфоаденопатией, расценивается как локализованное эктралимфатическое распространение болезни.

Поражение печени всегда расценивается как диффузное экстралимфатическое распространение болезни.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (pS)

Более точное представление о распространенности поражения дает определение патологических (pS) стадий процесса. Классификация применяется в тех случаях, когда для нее имеется достаточно данных. Ряд признаков при определении стадий в зависимости от результатов гистологического исследования отмечаются знаками + (плюс) или - (минус).

Гистопатологическая информация классифицируется с помощью символов, указывающих принадлежность исследованного материала. Используют обозначения символов также, как и при отдаленных метастазах (категории MI) других локализаций злокачественных опухолей. Однако применяются также и символы, употребляемые в классификации Ann

КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ (CS)

Стадия I -поражение одной лимфатической зоны (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE).

Стадия 2 - поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов (а) с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (IIЕ).

Примечание: кол - во пораженных лимфатических областей может указываться следующим образом (113).

Стадия 3 - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного

экстралимфатического органа или ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки (IIIS) , или с поражением того или другого (IIIE+S).

Стадия 4 - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных ( не регионарных) лимфатических узлов.

Примечание: причина отнесения больного к IV стадии дополнительно обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани.

Симптомы А и Б. Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. Среди них: I. Необъяснимая потеря веса более чем на 10% за 6 последних месяцев до обращения к врачу. 2. Необъяснимые подъемы температуры выше 380С. 3. Ночные поты. 4. Зуд кожного покрова.

Примечание: наличие одного только зуда недостаточно для установления группы Б, равно как и кратковременные лихорадочные состояния, связанные с неизвестной инфекцией.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ (рS)

При определении четырех стадий используются критерии, аналогич- ные тем, что применялись при клинических стадиях, но дополнительно учи- тывается информация, полученная при лапоротомии. Спленэктомия, биопсия печени, лимфатических узлов и костного мозга являются обязательными при определении патологических стадий. Результаты этих биопсий обозначаются, как было указано, в разделе гистологической информации.

регионарных лимфоузлов +- другие регионарные лимфоузлы на той же стороне диафрагмы.

Диагностика. Диагностика лимфогранулематоза определяется на основании:

1. Клинических проявлений заболевания. 2. Лабораторных исследований. 3. Лучевых методов исследований. 4. Хирургических методов диагностики. 5. Морфологических исследований.

Клинические проявления и жалобы больных зависят от формы и стадии заболевания, но многие симптомы наблюдаются постоянно у всех больных. Различают: острую, подострую и хроническую формы заболевания.

Для острой формы болезни характерны - быстрое начало, высокая температура, адинамия, проливной пот, поражение внутренних органов (пе- чень, легкие и др.).

Подострая форма характеризуется постоянным прогрессированием процесса, анемией, истощением. Правильный диагноз лимфогранулематоза в этих двух формах зачастую сопряжено с определенными трудностями, хотя они составляют из общего числа заболевших лимфогранулематозом небольшой процент (5 %) . Хроническое течение болезни встречается в подавляющем большинстве случаях, составляя 90 - 95 %.

Клинические симптомы и наблюдаемые изменения в организме при лимфогранулематозе носят местный и общий характер. Из местных изменений наиболее важным является увеличение лимфатических узлов, при- чем увеличение периферических лимфатических узлов - одно из наиболее ранних и частных клинических симптомов болезни. Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы (75 - 80 %), сравнительно реже первым симптомом заболевания бывает увеличение подмышечных, паховых, под- челюстных, мезентереальных, забрюшинных, лимфатических узлов средостения при росте надключичных и особенно подмышечных лимфатических узлов.

На ощупь лимфатические узлы при лимфогранулематозе имеют различную плотность, чаще безболезненны. Вначале узлы бывают одиноч- ные, подвижные, затем, увеличиваясь в размере, становятся множественными, сливаясь между собой, образуют конгломерат. Прорастание окружающей ткани не наблюдается, редко кожа над ним может изъязвляться.

Таким образом, общий процент больных, у которых при первом же осмотре отмечается локальная или генерализованная лимфаденопатия, составляет (90 - 99 %).

Общие симптомы лимфогранулематоза характеризуются повышением температуры, потливостью, слабостью, быстрой утомляемостью и зудом кожи. Температурная реакция при лимфогранулематозе непостоянная: у некоторых больных в начале заболевания она может быть субфебрильной, у части больных отмечается подъем температуры во второй половине дня.

Необходимо отметить, что температурная реакция является одним из ранних и основных симптомов лимфогранулематоза, и наиболее часто при этой болезни встречается ремиттирующая форма температурной кривой.

Повышенная потливость наблюдается у большинства больных лимфогранулематозом, причем в виде обильных потов заболевание часто проявляется по ночам, приходится несколько раз менять белье. Потливость может быть общей или затрагивать отдельные участки тела -кожу головы, рук и др.

У большинства больных имеет место также общая слабость и понижение трудоспособности. Зуд кожи не относится к доминирующим симптомам лимфогранулематоза, хотя у отдельных больных он принимает мучительный характер. Поэтому в совокупности с другими симптомами зуд кожи может помочь в дифференциации лимфогранулематоза от других заболеваний.

При этом следует помнить, что зуд кожи, принимая или ограниченный или распространенный характер, может появляться задолго до проявления других симптомов. У больных детей лимфогранулематозом зуд кожи встре- чается очень редко.

Клиническое течение заболевания в определенной степени зависит от первичности поражения лимфатических узлов органов и тканей. Так, в слу- чаях первичного поражения лимфатических узлов средостения или корней легких первыми жалобами больного бывает кашель, иногда боли в груди и за грудиной, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. При осмотре определяется выбухание надключичных областей, иногда пастозность лица и шеи, расширение вен на передней поверхности грудной стенки. При сдавливании крупных сосудов и нервов появляются симптомы -лимфостаз, афония, симптомы Клода-Бернера-Горнера.

Наличие увеличенных лимфатических узлов в различных областях тела, появление болезненных симптомов - боли, сдавливание нервных стволов и сосудов, функциональные нарушения, что дает основание предполагать

распространение процесса на соответствующую группу лимфатических узлов.

При абдоминальной форме лимфогранулематоза больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, боли в животе, вздутие его, а также боли в пояснице, которые принимают постоянный характер. Упорные непрекращающиеся боли в пояснице позволяют заподозрить у больного наличие увеличенных забрюшинных лимфатических узлов.

Клиническое течение абдоминальной формы лимфогранулематоза тяжелое, больные лишаются возможности нормально трудиться, болезнь протекает с высокой температурой, с ознобом и обильной потливостью. Больные худеют, истощаются.

В результате генерализации лимфогранулематоза в процесс вовлекаются также печень и селезенка, хотя поражение этих органов чаще бывает самостоятельным.

Лабораторные методы диагностики. Принципы лабораторной диагностики лимфогранулематоза основаны на выявлении биологической активности опухоли, хотя основным критерием правильности постановки диагноза является выявление в гистологическом препарате клеток Березовского -Штернберга.

При лимфогранулематозе применяются следующие лабораторные исследования:

1)общий клинический анализ крови;

2)определение сывороточных белков и их компонентов;

3)цитохимическое исследование содержания фосфатаз в лейкоцитах и сыворотке.

Отсутствие признаков онкологической активности обозначают буквой «а», наличие их - «б» (Teillet). Характерными показателями онкологической активности периферической крови при лимфогранулематозе являются увеличенная СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, относительным или абсолютным снижением лимфоцитов.

СОЭ следует считать наиболее частым признаком активности процесса при лимфогранулематозе, а нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом указывает на диссеминацию процесса.

Эозинофилия является одним из признаков рецидива болезни. Анемия является частым признаком далеко зашедшей генерализо-

ванной стадии болезни (происходит аутоимунный гемолиз, обусловленный образованием антител к эритроцитам, Лорис Ю.И).

Особое внимание уделяется изменению щелочной фосфотазы в нейтрофилах. Активная фаза лимфогранулематоза характеризуется значительными сдвигами в составе сывороточных белков - определяется гипоальбуминемия, повышение содержания и у -глобулина, фибриногена, С -реактивного протеина, сиаловых кислот, суммарных серомукоидов.

Лабораторные тесты приобретают диагностическую значимость при решении вопроса о рецидивах болезни и, особенно, при локализации очага поражения в местах, недоступных для общеклинических методов исследования (И.А.Переслегин, Е.М.Фокина).

К критериям активности лимфогранулематоза относят увеличенную свыше 30 мм/ч СОЭ, содержание фибриногена более 0,5 Гр%, -глобулина более 1 г %, гаптоглобулина свыше 150 мг%, церулоплазмина свыше 0,4 ЕД экстинкции.

Лучевые методы диагностики. Из лучевых методов диагностики лимфогранулематоза важное место занимают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования средостения, легкого и плевры, желудочнокишечного тракта, внутрибрюшинных и забрюшинных лимфатических узлов, костей и других органов. Для лимфогранулематоза средостения характерной рентгенологической картиной является двустороннее или реже одностороннее расширение, чаще верхних, реже средних и совсем реже нижних отделов сердечно-сосудистой тени с четкими полициклическими контурами (рис.112).

При увеличении изолированного лимфатического узла на рентгенограммах определяется округлое, овальное или неправильной формы образование, локализующееся в переднем средостении (Рис.113).

На томограммах удается обнаружить узел, имеющий бургистые контуры. В случаях неясности рентгенологической картины поможет постановке диагноза лимфогранулематоза клиническая картина, биопсия медиастенального лимфатического узла.

Рентгенологической диагностике лимфогранулематоза легких и плевры отводится решающая роль, несмотря на то, что лимфогранулематоз легких практически почти всегда является вторичным (переход из

Рис.112.Увеличенные лимфатические узлы средостения в обе стороны а, б - прямая рентгенограммы, определяется резкое двустороннее расширение срединной тени на всем протяжении, наружные контуры которой четкие полициклические.

Рис. 113. Расширение тени сосудистого пуч- ка вправо лимфатическими узлами средостения, образующими солитарный узел (по Л.С. Розенштрах).

а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма;

в - томограмма. Узел имеет бугристые очертания, прилежит к груди.

медиастенальных узлов), а также лимфогенный или гематогенный путь заноса клеточных элементов из патологических очагов,расположенных в отдаленных органах и тканях.

В зависимости от путей распространения процесса и всего разнообразия рентгенологической картины изменений в легких выделяют три его формы (Рис. 114. См. цветную вкладку).

1.Медиастинально-легочная форма - распространение лимфогранулематоза происходит из внутригрудных лимфатичес-

ких узлов на легочную ткань. При этой форме рентгенологически определяется прямое врастание гранулемы в легкое, видна расширенная тень сосудистого пучка без четких границ, отходящие грубые поперечно расположенные, врастающие в легочную ткань тяжи. Определяемые линейные тени являются отображением лимфогранулематозных инфильтратов «муфт», окутывающих бронхи и сосуды.

2.Крупноочаговая форма. Рентгенологически в легких определяются различные по величине очаговые тени однородной структуры, округлой формы. Контуры могут быть нечеткими как при метастазах рака. Кроме

крупноочаговых форм могут быть по величине и мелкоочаговые формы лимфогранулематоза легких.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма -результат гематогенного распространения процесса у больных с IV стадией болезни. Рентгенологически выявляется множество мелкоочаговых, разбросанных по одному или по обоим легочным полям с четкими очертаниями в основном в базальных отделах легких.

Наряду с вышеуказанными рентгенологическими изменениями для лимфогранулематоза легких характерны рентгенологические симптомы - «кулис» и «труба» (Рис. 115, 116).

внутрибрюшных

лимфатических узлов методом рентгенологи- ческого исследования представляет определенные трудности. В то же время рентге- н о л о г и ч е с к и лимфогранулематоз в желудоч- нокишечном тракте может выявляться в трех формах: эндофитная, экзофитная и смешанная формы, хотя отли- чить раковую опухоль от лим-

фогранулематоза этих органов на основании рентгенологических признаков представляет большие трудности. Поэтому всем больным при рентгенологи- ческом подозрении на лимфогранулематоз необходимо произвести и эндоскопические методы исследования со взятием биопсии.

Точный диагноз лимфогранулематоза желудочно -кишечного тракта можно поставить в совокупности клинико -рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований биопсийного материала.

Рентгенологическая картина лимфогранулематоза костей складывается из литических, склеротических и смешанных деструктивных процессов. Последние определяются в виде различных по величине овальных, округлых или неправильных по форме очагов разрушения костной ткани. В то же время при лимфогранулематозе наблюдаемые деструктивные изменения в костях очень изменчивы, неоднородны и поэтому представляют большие трудности не только для распознавания, но и дифференциальной диагностики с первичными костными опухолями, метастазами рака и воспалительными процессами. Правильный диагноз ставится на основании морфологического исследования биопсийного материала.

Хирургический метод диагностики. Наряду с вышеописанными методами диагностики лимфогранулематоза диагноз ставится достоверно лишь после биопсии опухоли и последующего гистологического заключения.

При лимфогранулематозе биопсию можно взять путем образования на предмет цитологического исследования, которое по сей день занимает важное

пита (при увеличении паховых лимфоузлов). Кроме того, воспалительный лимфаденит имеет характерные признаки, присущие воспалительному процессу (болезненность, покраснение, повышение температуры, ограничение функции, припухлость), которые отсутствуют при злокачественном поражении лимфатических узлов.

Туберкулез шейных лимфатических узлов по консистенции мало отлича- ется от консистенции лимфоузлов в ранних стадиях лимфогранулематоза. С прогрессированием процесса в обоих случаях определяются особенности отличия: при туберкулезе лимфатических узлов имеет место одностороннее поражение глубоких шейных узлов под углом нижней челюсти с вовлечением других лимфатических коллекторов указанной анатомической области; пораженные туберкулезом лимфоузлы с развитием процесса имеют тенденцию к размягчению (при лимфогранулематозе лимфоузлы уплотняются), приобретается багрово-синюшное окрашивание кожи и болезненность при надавливании, образуются свищи, подвижность ограничена (при лимфогранулематозе лимфоузлы безболезненны, при ощупывании сохраняют подвижность, не спаяны с кожей, цвет кожи не изменен). Дополнительными методами исследования с целью верификации диагноза является постановка реакции Манту.

Лимфогранулематоз следует дифференцировать от инфекционного мононуклеоза. Последний имеет характерные признаки: увеличение печени, высокий лейкоцитоз (до 20-30 тыс.) и появление в периферической крови специфических для этой болезни клеток (атипичных мононуклеаров). Кроме того, важное значение в пользу диагноза инфекционного мононуклеоза может иметь проведение реакции гемагглютинации Пауль - Буннеля.

Клиническая картина лимфогранулематоза может быть сходна с паховой и генерализованной формой лимфаденита при сифилисе. Однако редкость последнего и наличие характерных клинических признаков при сифилисе позволяют отличить его от лимфогранулематоза. Постановке диагноза помогает также и серологическая реакция Вассермана.

Лимфогранулематоз следует отличать от увеличенных, плотных на ощупь лимфоузлов опухолевой природы - регионарных и отдаленных метастазов при скрытно протекающих первичных опухолях. К последней категории опухолей следует отнести рак гортани, щитовидной железы, молочной железы, полости рта, желудка и др. Трудности представляют отличить лимфогранулематоз от ретиколосаркомы, лимфосаркомы. В этих и других случаях необходимо взять биопсию на предмет гистологического и цитологического исследований. Основным критерием в пользу диагноза лимфогранулематоза является выявление крупных клеток Березовского - Штернберга.

Лечение. При лечении лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) за последние дясятилетия применяют комбинированную и комплексную терапию. Компонентами комбинированного лечения являются: лучевая терапия и различные противоопухолевые цитостатические средства. В отдельных случаях прибегают и к хирургическому вмешательству. В клинической

практике лучевую терапию проводят по разработанной радикальной программе. Изучение отдаленных результатов лечения после лучевой терапии показывает, что при болезни Ходжкина 5-летняя выживаемость наблюдается у около 50 % больных (Mus shoff K et; al Wieland, Pelz). При начальных формах болезни (I стадии) можно достичь высоких результатов лечения (70

%больных). При других формах злокачественных новообразований - лимфо- и ретикулосаркоме, при I стадии 3 года после лучевой терапии живут 75

%больных, II стадии - прогноз хуже - 40 % (Franken et al).

Лучевое лечение. Лучевая терапия лимфогранулематоза проводится на дистанционных гамма - терапевтических установках, где источником излучения служит радиоактивный кобальт, активностью от 2000 до 4000 кИ, а также на линейных и циклических ускорителях электронов разных энергий (от 4 до 42 МэВ). Радикальная программа лучевой терапии лимфогранулематоза предусматривает облучение не только определяемых очагов поражения, но и последовательное облучение всех регионарных областей лимфатической системы. В основе методики лучевой терапии лимфогранулематоза лежит концепция о закономерности распространения болезни по лимфатической системе - заболевание в подавляющем большинстве случа- ев (90%) начинается с поражения периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных), затем переходит на лимфатические узлы паховые, забрюшинные, подвздошные, средостения, селезенки и т.д. Поэтому облучение проводится с локальных полей, суммарная очаговая доза в пораженных лимфатических узлах доводится до 40-50 Гр за 4-6 недель, в регионарных зонах до 35 Гр за 3-4 недели.

Одновременно облучаются 2-3 поля, при разовой дозе 2-2,2 Гр на одно поле.

Очаговые дозы для шейной надключичной областей определяются на глубине 3 см, для подмышечной на глубине 4-5 см.

Лекарственное лечение. Химиотерапия лимфогранулематоза является одним из главных методов лечения этой болезни. Благодаря применению полихимиотерапии удается повысить терапевтические возможности при радиорезистентных и диссеминированных формах болезни, увеличить длительность ремиссий. Химиотерапия часто проводится как самостоятельный метод лечения и в комбинации с лучевой терапией.

В настоящее время лекарственное лечение лимфогранулематоза осуществляется в виде схем, куда входят несколько противоопухолевых химиопрепаратов с разными механизмами действия. Наиболее перспективными являются схемы COPP, CVPP, MOPP, которые нашли широкое применение в химиотерапии лимфогранулематоза.

Схема COPP обозначает первые буквы следующих препаратов: циклофосфан, онковин (винкристин) можно заменить на винбластин (схема CVPP). В схему MOPP входят; метатрексат, онковин, прокарбозин и преднизалон.