Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

ГИПОТАЛАМУС

ТИРОЛИБЕРИН (TRF)

ГИПОФИЗ

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ÒÒÃ)

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

ТИРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ ТИРОКСИН (Т4)

ТРИЙОДОТИРОНИН (Т3)

ОРГАНЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Схема регуляции функции щитовидной железы.

недостатке сокращается трансмембранный поток ионов кальция; Т3 потенцирует поток ионов калия внутрь миоцита, вследствие чего имеет место укорочение интервала QТ и длительность потенциала действия.

7. Щитовидная железа, вырабатывая гормон кальцитонин, ингибирует остеокластическую резорбцию костей, воздействуя при этом на специфи- ческие рецепторы остеокластов. Синтетические препараты кальцитонина широко используют при таких патологических состояниях организма, как остеопороз, болезнь Педжета.

Патологическая анатомия. Большинство исследователей считают, что примерно в 90% случаях рак щитовидной железы развивается из предшествующей аденомы. Поэтому морфологическая классификация рака щитовидной железы крайне трудна. Определенные трудности связаны также в различии клинического течения злокачественного и доброкачественного процесса в этом органе. Установить четкую границу между злокачественными и доброкачественными новообразованиями в ряде случаев не представляется возможным.

Макроскопически в щитовидной железе виден один или несколько округлых или овальных узлов различных размеров, отграниченных капсулой от окружающей ткани. Опухоль имеет мягкую консистенцию с различным оттенком серовато-белого, беловато-желтого и коричневого цвета. В некоторых случаях опухоль имеет плотноватую консистенцию, беловатого цвета, диффузно прорастает в ткань щитовидной железы.

По гистологическому строению различают следующие опухоли щитовидной железы (предложена международным раковым комитетом).

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

I.Эпителиальные опухоли:

А. доброкачественные:

1)фолликулярная аденома;

2)прочие.

Б. Злокачественные:

1)фолликулярный рак;

2)папиллярный рак;

3)плоскоклеточный рак;

4)недифференцированный рак; а) веретеноклеточная форма; б) гигантоклеточная форма; в) мелкоклеточная форма;

3)медуллярный рак.

II. Неэпителиальные опухоли:

А. доброкачественные

ные опухоли (особенно последние) чаще метастазируют по лимфатическим путям и при этом в первую очередь поражаются лимфатические узлы шеи, которые ошибочно принимают за абберантные струмы (добавочные щитовидные железы); все остальные формы опухолей метастазируют по кровеносным путям; 4) излюбленной локализацией метастазов являются легкие и кости, что важно для диагностики: при выявлении метастазов в легких и не известности первичного очага прежде всего следует думать о раке щитовидной железы.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Êпредраковым заболеваниям щитовидной железы относятся: аденома

èаденоматоз, хронические неспецифические треоидиты, узловой зоб. Перечисленные заболевания, ввиду длительности существования, представляют фон, на котором в дальнейшем развивается рак, и потому выделяют эти процессы в группу предраковых состояний.

Раку щитовидной железы обычно предшествуют морфологически определяемые пролиферативно - регенеративные процессы, прогрессия которых неоднородна, а характер разнообразен (Шабад Л. М. Гольберт З. В.). На большем клиническом материале с проведением клинико-морфологической диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы показано (В. П. Демидов, З. В. Гольберт) преимущественное развитие рака щитовидной железы на фоне предшествующих узловатых образований (аденома, хронические неспецифические тиреодиты, узловой зоб). Однако в литературе имеются мнения, где авторы (P. Reisert.) придерживаются противоположной точки зрения на возникнование рака щитовидной железы, считая возможным развитие рака с самого начала в неизмененных тканях щитовидной железы. В то же время обнаруженные на гистологическом уровне закономерности развития рака позволяют говорить о наличии определенной стадийности в этом процессе, начиная от дисплазии различной степени выраженности, постепенно переходящей в рак (В. П. Демидов, З. В. Гольберт).

Для клинициста представляет интерес в этой опухолевой трансформации из предраковых заболеваний - выявление таких форм, как ранний и скрытый рак щитовидной железы. Эти формы с точки зрения диагностики представляют большие трудности, ибо своевременное и адекватное лече- ние обеспечивает хороший прогноз. К раннему раку щитовидной железы относят микроскопический малый рак (опухоль диаметром до 1 см без метастазов).

Установлено, что ранний рак щитовидной железы возникает на фоне узловых образований (аденома, узловой зоб) и хронических неспецифических тиреодитов с развитием предшествующих обычно множественных оча- говых пролифератов незрелого эпителия, т. е. дисплазий разной степени выраженности (I, II, III степени) (В. О. Ольшанский, с соавт).

Скрытый рак щитовидной железы в Японии обнаруживается в 28,4 % патологоанатомических

исследований (Furunaga F. H. еtal). Диагностика особенно трудно в районах эндемического зоба, где увеличение щитовидной железы не привлекает внимания врачей (Ruther J).

По материалу Пачес А. И. скрытый рак щитовидной железы составляет 24,6 % всех случаев рака этого органа. Иногда «скрытый» рак обнаруживается случайно при удалении различных форм зоба (3-4 %). «Скрытый» рак развивается медленно. Регионарные метастазы могут проявляться в тече- ние 5-10 лет и позже. Как и при других формах рака щитовидной железы «скрыто» протекающий рак этого органа наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. В «скрыто» протекающем раке гистологически преобладает папиллярная аденокарцинома. Особенностью «скрыто» протекающего рака является длительное существование метастазов в лимфатических узлах шеи, которые нередко могут достигать больших размеров при неопределяемой первичной опухоли. В щитовидной железе эти опухоли обнаруживаются у 1/3 больных только при гистологическом исследовании (рис. 22).

Опухоли аберрирующих (добавочных) щитовидных желез многие авторы считают метастазами рака щитовидной железы. По литературным данным, добавочные щитовидные железы обнаруживаются по средней линии шеи, в области корня языка, в средостении и очень редко -боковой поверхности шеи. Развитие рака в дистопированных боковых щитовидных железах наблюдается редко, а маленький «скрыто» протекающий рак щитовидной железы встречается часто, поэтому практически все опухолевые узлы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические (Пачес А. И.).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т первичная опухоль ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание: все категории могут подразделяться : а) солитарная опухоль; б) многофокусная опухоль ( классификация по наибольшему узлу ).

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы шеи и верхнего средостения.

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

N1aпоражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения. N1бпоражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, средин-

ные на противоположной стороне, медиастиальные.

МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0нет признаков отдаленных метастазов М1имеются отдаленные метастазы.

рTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рT, pN и pM категории соответствуют Т, N и М категориям.

(все случаи рака относятся к IV стадии)

Диагностика. Диагностика раннего рака щитовидной железы представляет значительные трудности. Это связано с тем, что на раннем этапе развития опухоли отсутствуют характерные клинические симптомы. Несмотря на то, что клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация) остается ведущим методом на первых этапах диагностики, однако оно обладает малой информативностью при выявлении раннего рака щитовидной железы, хотя позволяет заподозрить малигнизацию. Как было отмечено, в большинстве наблюдений рак развивается на фоне длительно существовавшего узла в щитовидной железе.

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях его развития скудна. Основной местный симптом - увеличение железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле. У части больных (45-50%) выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи, которые являются первым видимым симптомом рака щитовидной железы.

Одним из основных признаков, отражающих биологический потенциал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Это можно установить путем пальпаторного исследования образования. При этом выявляются в основном две формы роста - отграниченная (изолированная) и

инфильтративная. При отграниченном росте пальпаторно определяют узлы, имеющие четкие границы, гладкую поверхность. Для инфильтративного роста характерены нечеткость границ и неправильная форма.

Темп роста опухоли имеет решающее значение в клиническом тече- нии болезни. При бурном темпе роста опухоли больные, как правило, погибают независимо от метода лечения. При раке щитовидной железы у муж- чин и у лиц пожилого возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, чем у женщин и больных молодого возраста. (Пачес А.И.).

О раке могут свидетельствовать ускоренный рост имеющегося узла за последние 6 месяцев, уплотнение его консистенции; узловой или диффуз- но-узловой характер образования в железе. Более ценным симптомом является ускорение роста узла за последние 6 месяцев.

Кроме классического клинического обследования необходимо использование для выявления ранней стадии онкологической патологии проведение комплексной диагностики, которая включает: применение рентгенологического (вместе с тиреоидолимфографией), цитологического, эхографического, сцинтографического и, в сомнительных случаях, срочного гистологического исследования во время операции. В более поздние сроки развития одним из первых признаков рака щитовидной железы является увеличение ее размеров. На фоне мягкой консистенции ткани щитовидной железы или зоба прощупываются плотные изолированные, малосмещаемые, иногда быстро растущие узлы. Указанные отклонения должны непременно настораживать врача о возможной малигнизации процесса. Дальнейший рост злокачественной опухоли вызывает быстрое прорастание капсулы и срастание с окружающими тканями и органами (трахеи, гортань, пищевод, сосуды и нервы), придавая неподвижность опухоли. Со сдавливанием органов проявляется соотвествующая симптоматология. В частности, давление на трахею ведет к затруднению дыхания, при сдавливании гортанных нервов развивается парез или паралич голосовых связок и охриплость голоса, при сдавливании пищевода или прорастании его стенки, наблюдается затруднение глотания. Естественно, что указанные признаки заболевания являются проявлением запущенных форм рака щитовидной железы.

Однако в настоящее время диагностические возможности распознавания раннего рака щитовидной железы большие.

Среди диагностических методов следует указать метод рентгеноконтрастного исследования щитовидной железы - тиреоидолимфографию. Метод впервые внедрен V/ Matoba (1969), при котором используют контрастные водорастворимые или высокодисперсные масляные вещества, лучшим из которых является сверхжидкий липиодол.

Методика исследования - через иглу для подкожных иньекций, проведенную в пальпаторно неизмененный участок железы, в каждую долю вводят 1,5 - 2 мл липиодола или 4-5 мл водорастворимого контрастного вещества (верографина). Производят ренттенографию железы в прямой и

боковой проекциях или сразу (для верографина) или через 24 часа (для липиодола). Основными тиреоидолимфографическими критериями злокачественности выявленного поражения органа являются неровность, не- четкость контура, дефект наполнения и нарушение контрастирования контура доли в области поражения (на тиреоидолимфограммах характерно отсутствие контрастирования пораженного участка доли, определяемого как дефект наполнения). При тиреоидолимфографии можно выявить новообразования железы диаметром 0,3-1 см, что помогает найти скрытую первичную опухоль щитовидной железы, а в ряде случаев под контролем рентгеновского экрана удается произвести пункцию с цитологическим исследованием. Таким образом, широкое внедрение этого метода может значительно улучшить дооперационную диагностику ранних форм рака этого органа.

Наиболее информативным методом диагностики щитовидной железы является цитологическое исследование пунктата образования. Этот метод обладает высокой разрешающей способностью и на дооперационном этапе она обеспечивает морфологическую верификацию ранних форм рака щитовидной железы - 6065 % больных, а в диагностике более распространенных форм рака этого органа информативность его повышается до 96-99 % (Н. И. Никитина, В. О. Ольшанский с соавт.).

Сцинтографическое исследование щитовидной железы (с помощью меченого изотопа) применяется как метод дополнительного обследования и обладает малой информативностью в диагностике ранних форм рака (до 1 см ). С помощью сцинтографии выявляются «холодные» «горячие» - узлы в ее паренхиме. Считается, что для рака щитовидной железы более характерна сцинтографическая картина «холодного» узла, но при опухоли диаметром не менее 1- 1,5 см.

Сцинтографический метод приобретает большую ценность при больших опухолях, а также при обследовании нерадикально оперированных больных раком щитовидной железы, позволяя обнаружить оставленную ткань железы и при наличии отдаленных метастазов.

Âкомплексной диагностике рака щитовидной железы, применяемой

âсомнительных озлокачествленных случаях, является срочное гистологи- ческое исследование во время операции. Данные срочного гистологического заключения влияют на обьем операции, поэтому имеются к нему определенные показания: 1) клинические данные, указывающие на длительность анамнеза более 1 года, ускоренный рост узла за последние 6 месяцев и его уплотнение; 2) тиреоидолимфографические данные о неровности, нечеткости контуров дефекта наполнения и нарушения контрастирования контура доли в области поражения; 3) цитологическое заклю- чение о предраковых ( диспластических ) изменениях или подозрения на рак; 4) интраоперационные находки, выявившие дополнительные изменения, подозрительные на рак.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики рака щитовидной железы используют многочисленные методы исследования: сцинтографию, эхографию, термографию, ангиографию и др.

При обнаружении у больного опухолевого узла на шее, в области щитовидной железы, злокачественную опухоль следует дифференцировать от: доброкачественной опухоли; острых и хронических воспалительных процессов - тиреоидитов специфического характера (туберкулез, сифилис); тиреоидитов типа Риделя и Гашимото; струмитов неспецифического характера; доброкачественных аденом, сопровождающихся кровоизлиянием; других злокачественных опухолей шеи; аберантных или блуждающих опухолей, обнаруживаемых вдали от щитовидной железы.

Доброкачественные опухоли (струмы) в отличие от злокачественных имеют: округлую форму, гладкие контуры, ограниченный узел, эластичную консистенцию, при этом сохраняется свободная смещаемость образования по отношению к органам шеи (гортани и трахеи), не выходит за пределы своей капсулы и капсулы железы, не повреждает сосудистых и нервных стволов. Доброкаче- ственные струмы могут оказать влияние на нарушение функции соседних органов лишь в случаях, когда они достигают больших размеров.

Для злокачественной опухоли щитовидной железы характерны: ограниченная смещаемость образования вследствие инфильтрации самой железы и прорастание в соседние органы; на ощупь плотная консистенция, четкого отграничения от окружающих тканей опухоль не имеет. Следует помнить, что папиллярные раки на ощупь имеют мягкую консистенцию. Кроме того, плотность узла может наблюдаться при кальцинированных доброкачественных струмах. Здесь для дифференциации следует использовать имеющиеся другие диагностические методы исследования, так как для раннего рака щитовидной железы не свойственны выше приведенные отличи- тельные признаки, наблюдаются они лишь в поздних стадиях заболевания.

Воспалительные заболевания щитовидной железы. Воспалительный процесс в щитовидной железе может возникнуть как в измененной ткани- зобе (называют струмитом), так и в неизмененной ткани (называют - тиреоидитом). По клиническому течению тиреоидит (струмит) может носить острый, подострый и хронический фиброзный характер.

Тиреоидит вызывается химическими веществами (свинцом, СO2, мышьяком), радиационным облучением. По природе возникновения воспаления щитовидной железы выделяют неинфекционную и инфекционную формы заболевания.

Встречаются, хотя редко, также и специфические формы поражения щитовидной железы (сифилис, туберкулез, паразиты).

ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ. Этиологическим фактором развития острого воспаления щитовидной железы является инфекция, которая заносится следующими путями: лимфогенный, гематогенный и, не менее важное, непосредственное ранение железы, органов и тканей шеи.

Клиническое течение зависит от неосложненных и осложненных форм. Неосложненная форма характеризуется обычным клиническим течением, характерным для любого воспалительного процесса - боль, местное повышение температуры тела, гиперемия кожи, припухлость данного участка. В крови определяется повышение СОЭ и числа лейкоцитов.

Наиболее тяжело протекает осложненная форма острого тиреоидита и представляет угрозу для жизни больного - развитие абсцесса и гнойного медиастенита.

Классификация воспалительных заболеваний щитовидной железы

1. По клиническому течению:

Острый, подострый (негнойный), аутоиммунный, хронический фиброзный тиреоидит;

2. По природе:

инфекционный, неинфекционный 3. По характеру ткани железы:

а/ в измененной ткани (зоб) - струмит б/ в неизмененной ткани - тиреоидит

4.Специфическое поражение щитовидной железы (редко): а / туберкулезное б/ сифилитическое в/ паразитарное

5.Другие формы воспаления:

а/ радиационный тиреоидит б/ химический тиреоидит

Лечение острого тиреоидита заключается активным проведением терапии местного и общего характера. Местное лечение - вскрытие и дренирование сформировавшегося гнойника. Общее лечение проводится путем использования антибиотиков широкого спектра действия.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ. Впервые это заболевание было описано в 1904 г. Де Карвеном и носит его имя. Однако подострый тиреоидит встре- чается как синоним и под другими терминами: грануломатозный тиреоидит, негнойный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит, псевдотуберкулезный тиреоидит. Женщины заболевают в 5 -6 раз чаще, чем мужчины.

Этиологическим фактором болезни считают вирусную инфекцию. Обосновывают это тем, что заболевание часто возникает после перенесенной ангины и гриппа.

КЛИНИКА. Несмотря на то, что болезнь развивается остро и сходно с острым тиреоидитом, но, в отличие от последнего, подострый тиреоидит имеет свои особенности: 1. Сопровождается повышением тиреоидных гормонов в крови, с последующим развитием явлений тиреотоксикоза; при остром тиреоидите функция железы не меняется; 2. Воспалительный процесс приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов в щитовидной железе. При этом возникают гранулемы и появляются гигантские клетки и множество ядер;

3. Над железой отсутствует гиперемия кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов и числа лейкоцитов. Имеет место значительное повышение СОЭ; 4. Антибиотикотерапия не эффективна.

ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективным средством лечения подострого тиреоидита является применение глюкокортикоидных гормонов. В частности, хорошие результаты достигают преднизалоном (40 - 50 мг в день) в сочетании с салицилатами (4 - 5 г/сут). При назначении преднизалона придерживаются определенной схемы с последующим снижением. Курс лечения 4 - 5 месяцев.

Острые тиреоидиты отличаются от рака щитовидной железы: начало клинической картины быстрое, развивается в течение нескольких дней или недель, сопровождается подъемом температуры, увеличение затрагивает всю долю железы с сохранением контуров, болезненное, консервативное лечение дает положительный эффект.

Туберкулезный тиреоидит встречается редко. Для него характерно также увеличение всей железы или целой доли, развитие заболевания происходит медленно, наблюдается непостоянство размеров - набухание железы чередуется с ее уменьшением, фиброзированием. Образование рубцовой ткани способствует сращению железы с окружающими тканями и с кожей, создавая трудности в дифференциальной диагностике от карциномы. Взятие биопсии вносит ясность в истинный характер заболевания.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ. Это особая форма тиреоидита впервые описана в 1912 г. японским исследователем Хашимото и известна в литературе как «лимфоматозный зоб». Заболевание часто встречается у женщин в возрасте старше 40 лет. При аутоиммунном тиреоидите обнаруживаются антитиреоидные антитела и потому в патогенезе данного заболевания превалирует аутоиммунный процесс (образование антител связано с клеточным микросомальным антигеном и коллоидным антигеном). Болезнь считается аутоагрессивным заболеванием (антитела направлены против собственной щитовидной железы), и в результате аутоиммунного процесса объем нормально функционирующей ткани железы заметно уменьшается. Это приводит к развитию гипотиреоза при данной болезни. Патоморфологические исследования железы выявляют плазмоцитарную и лимфоидную инфильтрацию ее ткани, разрастание фиброзной ткани, а также наличие больших эпителиальных оксифильных клеток (клеток Ашкинази).

КЛИНИКА. Для болезни Хашимото характерны: общая слабость, быстрая утомляемость и дискомфорт в области шеи. По мере увеличения щитовидной железы имеет место затрудненность дыхания и глотания. Нарастают явления гипотиреоза и связанные с ним симптомы. Пальпаторно железа на ощупь плотная, сохраняет некоторую подвижность ввиду неспаянности с окружающими тканями.

Диагноз аутоиммунного тиреоидита ставится на основании клини- ческих проявлений заболевания, признаков гипотиреоза, а также данных лабораторных (обнаружение антитиреоидных аутоантител) и сканографи- ческих исследований, а также определением в пунктате лимфоцитарных скоплений.

ЛЕЧЕНИЕ. При гипотиреозе назначают тиреоидные гормоны. Операцию выполняют при больших размерах железы, вызывающих сдавление шеи, а также в случаях выявления озлокачествления процесса.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ. Эта форма тиреоидита носит имя швейцарского хирурга Риделя. Автор впервые описал данное заболевание в 1896 г. В отличие от тиреоидита Хашимото тиреоидит Риделя имеет каменистую плотность, спаян с окружающими железы тканями и вовлекает их в патологический процесс. Нормальная паренхима железы замещена за счет разрастания соединительной фиброзной ткани. Считают, что разрастание фиброзной ткани в железе является одним из звеньев общего патологического процесса в организме.

Этиология заболевания остается неизвестной. Клиническая картина развивается медленно, и при достижении железы большой величины, она давит на соседние органы (трахея, пищевод, возвратный нерв) и вызывает нарушение дыхания, голоса, глотания. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования.

Лечение оперативное.

Хронические тереоидиты типа Риделя и Гашимото. Риделевский зоб и струма Гашимото ставится, как правило, после гистологического исследования. Обе формы характеризуются обильной лимфоидной инфильтрацией ткани железы. Клиническая картина Риделевского зоба и струмы Гашимото мало отличаются, но при первой значительно преобладает соединительная ткань, что придает железе большее уплотнение. Дифференцировать их от карциномы представляется трудным. Однако имеются отдельные характерные признаки, которые позволяют делать различие в диагнозе. При хронических тиреоидитах отмечаются: гипофункция железы, довольно в короткий срок времени поражение охватывает обе доли железы, сохраняя при этом свою прежнюю форму; в анамнезе нередко имеются указания на воспалительные заболевания гортани, предшествовавшие уплотнению железы; наряду с поражением железы отсутствует инфильтрация окружающих тканей и резко выраженных симптомов давления на соседние органы, которые так характерны для распространенных и быстро растущих злокачественных опухолей щитовидной железы. Пункционная биопсия, а также другие методы исследования позволяют верифицировать диагноз.

Другие злокачественные опухоли на шее, не связанные со щитовидной железой, следует дифференцировать от карциномы железы. Чаще это касается увеличенных лимфатических узлов первичного или метастатического

характера. Для дифференции необходимо произвести: осмотр и пальпацию железы; нахождение в ней патологического процесса; установить наличие или отсутствие связи с щитовидной железой; учитывать анамнез, наличие увеличенных лимфатических узлов в других областях. При дифференции диагноза врачу следует всегда помнить о так называемых «абберантных», или блуждающих опухолях, обнаруживаемых вдали от щитовидной железы, являющихся тканью этого органа. Абберантная форма распознается только при гистологическом исследовании, и ее место расположения кроме шеи может быть в средостении и других отделах.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение начальных форм (I - II стадий) рака щитовидной железы приводит к стойкому излечению. Это можно достигнуть проведением только хирургического вмешательства. Оптимальными с онкологических и эндокринологических позиций являются различные варианты гемитероидэктомии (удаление только доли, доли с перешейком или одновременная резекция медиальных отделов другой доли), а при обнаружении узлов в обеих долях железы - субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии узла в щитовидной железе минимальным хирургическим вмешательством должна быть экстрафасциальная гемитиреоидектомия (с перевязкой верхней и нижней щитовидных артерий пораженной доли, ее экстрафасциальным выделением и визуальным контролем возвратного нерва).

Во время операции необходимо придерживаться трех принципиальных положений: 1. Обязательно проводить тщательную и широкую ревизию щитовидной железы путем осмотра и пальпации всех ее отделов и зон регионарного метастазирования; 2. Произвести изучение анатомических особенностей строения железы и оценку операционных находок (количество, локализация и консистенция узлов, заинтересованность в опухолевом процессе капсулы железы); 3. При подозрении на озлокачествление провести во время операции срочное гистологические исследование.

Показанием к выполнению оперативных вмешательств в зонах регионарного метастазирования является наличие клинически определяемых метастазов на шее, их обнаружение во время ревизии операционной раны (Валдина Е.А. Валентино А).

Показанием к проведению комбинированного (лучевая терапия и операция) лечения является:

1.Прогрессирующий рост остаточной опухоли после нерадикальной операции;

2.Наличие регионарных метастазов;

3.Наличие симптомов прорастания опухоли в окружающие ткани;

4.Повторные операции после рецидивов;

5.Недифференцированные (анаплазированные) и все распространенные формы дифференцированного рака щитовидной железы, когда

нельзя выполнить радикальную или абластичную операцию (дистанционную гамма - терапию проводят до или после операции).

Óбольных раком щитовидной железы IV стадии схема комбинированного лечения предусматривает проведение на первом этапе предоперационной лучевой терапии, а на втором - оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда хирург сомневается в радикальности проведенной операции, или опухоль и метастазы удалены частично, или обнаружен при исследовании недифференцированный рак и другие отклонения, во всех этих случаях необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения. При этом в зону облучения, наряду со щитовидной железой, следует включить все области лимфооттока на шее и области передневерхнего средостения. Разовая доза равна 2 Гр., суммарная очаговая доза при операционной лучевой терапии составляет 30 - 40 Гр., при послеоперационной 45 - 50 Гр.

Рак щитовидной железы относится к гормонально-активным опухолям. Для нормального функционирования организм должен находиться в эутиреоидном состоянии, и потому проведенная гормонотерапия препаратами щитовидной железы после радикального лечения предотвращает развитие рецидивов и метастазов.

Гормонотерапию рака щитовидной железы проводят гормонами щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб и др.) в индивидуально подобранных дозах.

Гормонотерапия проводится с целью: 1) профилактики рецидивирования процесса; 2) более полного восстановления трудоспособности больных после радикального лечения; 3) торможения роста местно-распростра- ненной неоперабельной опухоли.

С помощью гормонотерапии нередко удается добиться клинического излечения больных раком щитовидной железы, особенно молодого возраста. Прием гормонов щитовидной железы осуществляется после радикального хирургического или комбинированного лечения в течение длительного времени.

Óбольных раком щитовидной железы после лечения отмечают высокий процент 5 -летнего излечения, хотя оно во многом зависит от стадии, гистоструктуры опухоли, возраста и пола больных. Так, 5-летнее излечение при папиллярной аденокарциноме составило 95,8%, при фолликулярной 90,1% (А. И. Пачес и Р. М. Пропп). У больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы (I, II, III стадии) показатели 5 -и 10-лет- ней выживаемости оказались одинаковыми 96% (В. О. Ольшанский с соавт.). Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения получены у больных с солидным (медуллярная форма) и, особенно, недифференцированным раком щитовидной железы.

Применение полихимиотерапии, особенно включение ее в комплекс лечения рака щитовидной железы, способствует в определенном про-

центе случаев продлеванию жизни больных и улучшению результатов лече- ния (схема).

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ С СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Durie B. G. еtal).

ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Анатомическое расположение и функция паращитовидных желез, их взаимоотношение с щитовидными железами, отражены в разделе «анатомия щитовидной железы». Среди заболеваний паращитовидных желез большой интерес представляют: аденома и первичный гиперпаратиреоз.

АДЕНОМА. Из имеющихся источников известно, что 80-85% аденом паращитовидных желез выявляются в местах обычного расположения этих желез, 15-20% аденом - эктопированные, 3-5% аденом обнаруживаются в ткани щитовидной железы. Необычными местами, где эктопированные аденомы могут определяться, являются: спереди бифуркации сонной артерии, внутри сонного влагалища, а также латеральнее его (Gilmour J.R).

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - избыточная секреция паратгормона патологически измененными паращитовидными железами - аденомы, гиперплазии или рака.

В настоящее время установлено, что первичный гиперпаратиреоз в 8085% случаях вызывается аденомой паращитовидной железы, в 15-20% слу- чаях главноклеточной гиперплазией и меньше всего раком (I%) Shana A.R., Jaff B.M., (1993) Wang C. A (1976). В результате действия паратгормона возникает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающееся фиброзно-кистозными изменениями костной ткани. В литературе первич- ный гиперпаратиреоз известен и под другими названиями: остеодистрофия фиброзная генерализлванная, остеодистрофия паратиреоидная, болезнь Реклингхаузена и др. Первичный гиперпаратиреоз встречается среди мужчин

и женщин в соотношении 1:2 и 1:3. В зависимости от пола и возраста больных это соотношение меняется. Наиболее часто наблюдается у людей в возрасте 40-50 лет, особенно у женщин. Выявляемость заболевания на 100000 населения составляет 25-45 человек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Об этио-патогенетической связи между заболеваниями паращитовидной железы, сопровождающимся гиперпаратиреозом и фиброзно-костной дистрофией, известно с конца XIX (F.Recklinghausen, 1881) и начала XX века (M. Askanazy, 1903). Несмотря на выявление этой связи, причинные факторы развития первичного гиперпаратиреоза остаются недостаточно ясными. Первичный гиперпаратиреоз связан с опухолевыми и неопухолевыми поражениями паращитовидной железы (известно, что избыточная секреция паратгормона обусловлена аденомой или гиперплазией железы) и наблюдаемые изменения могут со- четаться с другими патологиями внутренной секреции. При этом дисплазия паращитовидной железы является частью синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА 1 и 2). В то же время установлен ряд факторов риска, способствующих развитию первичного гиперпаратиреоза. Среди них важную роль играют:

1.Пол и возраст (чаще заболевают женщины старше 50 лет).

2.Острая и хроническая интоксикация, а также воздействие радиации, неблагоприятные условия окружающей среды, частый прием токсичных препаратов и др.

В патогенезе развития первичного гиперпаратиреоза выдвигают ряд заслуживающих внимания факторов:

1.Снижение чувствительности клеток паращитовидной железы к уровню кальция в крови, что сопровождается нарушением мембранного транспорта кальция с уменьшением его цитозольной концентрации. Это способствует нарушению обратной связи между уровнем кальция и паратгормона (Dietel M.et al, 1987; Le Boff M.S. etal 1985).

2.Первичное увеличение массы ткани паращитовидной железы с повышением базального уровня паратгормона, не снижающегося при развивающейся гиперкальцемии. Это исходит из того, что уровень кальция в крови не влияет на базальную секрецию паратгоромона (Aston J.P. et al 1988 и др.).

Гормоны паращитовидной железы осуществляют свое действие, прежде всего, на костную ткань, затем на почки, желудок, кишечник. При первич- ном гиперпаратиреозе под влиянием повышенного уровня гормона по- чечная экскреция кальция снижается, усиливаются клиренс фосфата и синтез гидроксихолекальциферола - активной формы витамина Д. Последний, способствуя всасыванию кальция в кишечник, одновременно взаимодействует с гормоном паращитовидной железы, ускоряя при этом выход кальция из костей с последующим развитием фибрознокистозной дисплазии деформирующего остеоартроза и хондрокальциноза (Н.С.Кузнецов с со-

авт., 1996). Вместо нормальной костной ткани, под влиянием паратгормонов, формируется фиброзная ткань и подвергается кистозной перестройке. В условиях потери кальция кость теряет свою прочность, что приводит к ее искривлению и патологическим переломам, развитию системного остеопороза. Таким образом, первичный гиперпаратиреоз сопровождается не только распадом органической основы кости, но в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности с явлением нефрокалькулеза, нефрокальциноза на фоне гиперфосфатоурии, затем гиперкальциурии.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Патологические изменения ткани паращитовидной железы могут проявляться в трех формах: аденомы, гиперплазии и рака. В большинстве случаев увеличение одной железы свидетельствует о наличии аденомы, которое подтверждается исследованием биоптатов. При увеличении всех желез можно утверждать об их гиперплазии. Необходимо отметить, что не всегда имеется возможность отдифференцировать измененные ткани паращитовидной железы. Аденомы железы обыч- но имеют округлую форму, на ощупь мягкие, с гладкой поверхностью, хорошо вскуляризированы, легко кровоточат при травме. Имеют коричнево - оранжевый цвет. Размеры небольшие, иногда достигают 4 см и более вели- чины. Как правило, аденомы не спаяны с окружающими тканями, имеют капсулу, содержат кисты, очаги кровоизлияний, кальцификаты, участки некроза. Микроскопическая картина аденомы состоит из тесно расположенных мелких клеток без обнаружения в них жира.

Гиперплазированная железа почти напоминает аденому, однако в отличие от последней увеличение наблюдается во всех четырех железах. Однако гиперплазия всех желез не всегда имеет место, поэтому различают также очаговую или фоликулярную гиперплазию, возникающую в одной железе.

С хирургической точки зрения диагноз «аденома железы» ставится в большинстве случаев при увеличении одной железы, «гиперплазия» - при увеличении всех желез. Рак паращитовидных желез отличается от других патологических изменений своей плотностью, более большими размерами, спаянностью опухоли с окружающими тканями. Однако наиболее показательным признаком злокачественности паращитовидных желез является отдаленные метастазы, инвазия в окружающие ткани, рецидив опухоли после ее удаления. Для аденомы характерны признаки отграничения образования фиброзной капсулой, наличие вокруг нее ободка нормальных тканей железы.

Для гиперплазии наиболее характерны: повышенная пролиферативная активность железистых клеток; наличие долчатости паренхимы; наличие стромального жира.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Наряду с первичным гиперпаратиреозом встречаются вторичный и третичный гиперпаратериозы. Об этиопатогенезе первичного гиперпаратиреоза изложено выше.

Причинами вторичного гиперпаратиреоза служат хронические заболевания других органов – кишечника, почек. При развитии хронической почечной недостаточности (почечная форма на почве почечной гипертензии, пиелонефрита, гломерулонефрита, диабета и др.) нарушается фосфор- но-кальциевый дисбаланс или возникший дефицит витамина Д в случаях недостатка поступления с пищей, или нарушения его всасывания (кишеч- ная форма) приводят к компенсаторному повышению секреции паратгормонов, которые направлены на устранение этих нарушений. Наиболее частым клиническим симптомом при вторичном гиперпаратиреозе, возникшем вследствие хронической почечной недостаточности, является остеодистрофия. Клиническое улучшение отмечают после выполнения субтотальных паратиреоидэктомии и тотальных паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией (Leapman S.B. et al).

Третичный гиперпаратиреоз является следствием вторичного гиперпаратиреоза; продолжительная гиперсекреция гормонов паращитовидных желез обуславливает компенсаторную гиперплазию собственной ткани.

КЛИНИКА. Первичный гиперпаратиреоз имеет весьма разнообразную клиническую картину. Симптоматика может быть стертой, минимальной или проявляться признаками костного остеопороза, искривлений и множественных переломов, хронической почечной недостаточностью, панкреатита, психических нарушений, тяжелых гиперкальцемических состояний (кризов). Соответственно преобладания клинической симптоматики выделяют 4 основные формы первичного гиперпаратиреоза: почечную, костную, смешанную и субклиническую формы. В отдельную форму выделяют гиперкальциемический криз, который, как тяжелое осложнение, возникает при внезапном повышении кальция в крови (уровень кальция определяется выше 3,5 ммоль/л). Известны также и очень редкие формы первичного гиперпаратиреоза, имеющие симптоматику: сердечно - сосудистую, нервно - психическую, суставную, миалгическую, кожно - аллерги- ческую, ревматоподобную (А.П.Калинин с соавт., 1992).

Кроме специфических симптомов (костная форма - потеря упругости и прочности костей, деформация и переломы трубчатых костей, позвонков и др.; почечная форма - двусторонний нефролитоз, нефрокальциноз, полиурия, азотемия, признаки почечной недостаточности), характеризующие клиническую картину той или иной формы, при первичном гиперпаратиреозе имеют место и неспецифические симптомы: повышенная утомляемость, мышечная слабость, похудание, диспепсические расстройства, жажда, полиурия, ухудшение памяти, депрессия. С улуч- шением методов диагностики, за последние годы стало возможным выявить и субклиническую (бессимптомную) форму заболевания. Часто эта форма обнаруживается случайно или при целенаправленном биохими- ческом скрининге.