Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Наиболее часто лейкоплакией поражается слизистая оболочка щеки. У 98,3 % больных рабочих, занятых в индустриальной промышленности,имелись различного рода привычки (курение и жевание табака и других веществ). У 13 % больных с лейкоплакией полости рта в течение 2-х лет диагностировали рак: частота злокачественной трансформации соответствует 63 на 100000 человек в год, что значительно превышает частоту вновь диагностированных раков, даже в группах населения с высоким риском (Silverman S. etal). Полученные данные подтверждают предопухолевую природу лейкоплакии.

Наибольшее распространение рака полости рта отмечается в Среднеазиатских республиках. Это связанно прежде всего с этнографическими особенностями населения Средней Азии, в частности, местное население употребляет часто «нас», то есть закладывает это вещество под язык в течение длительного времени, что ведет к механическому раздражению слизистой с последующей трансформацией в злокачественные опухоли (Чаклин А.В.).

В Азербайджане население не имеет таких вредных привычек, как в Средне-азиатских республиках. Однако курение и употребление алкоголя имеет место, что, возможно, является теми факторами, которые создают фон и способствуют возникновеннию лейкоплакии и рака полости рта, что было доказано во многих исследованиях их этиологическая роль в генезе злокачественных новообразований. Первичная профилактика рака полости рта должна основываться на следующих направлениях: отказ и устранение вредных привычек (курение, употребление алкоголя и других вредных веществ). Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (лейкоплакий). Для этого необходимо провести массовые профилактические обследования населения, особенно тех, которые заняты в индустриальной промышленности. Самым лучшим методом выявления предопухолевых заболеваний и раннего выявления рака следует считать разработку и внедрение анкетного метода опроса.

Вторичная профилактика рака полости рта – выявление рака в полости рта на ранних стадиях существующими методами исследования и их своевременное лечение.

Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям полости рта относят: лейкоплакию, простую язву, трещину, папиллому, бородавчатые разрастания. В целях профилактики злокачественной трансформации необходимо своевременное распознавание и лечение предраковых заболеваний полости рта.

Лейкоплакия -белосоватое или седоватое пятно на слизистой оболочке полости рта. Встречается в виде диффузной или ограниченной формах. Диффузные формы часто развиваются при авитаминозе, анемии, гормональном нарушении организма. Отдельные ограниченные пятна имеют неправильные очертания, нечеткие извилистые границы. Вначале поверхность пятен гладкая, мягкая, а в последующем становится шерохова-

той вследствие избыточного ороговения поверхностных слоев эпителия, покрывается грязно-серым налетом, появляются трещины, эрозия, изъязвления, а иногда бородавчатые разрастания. В случаях малигнизации лейкоплакия становится твердой на ощупь и возникает хрящеподобный инфильтрат.

Простые язвы -появляются часто в местах расположения сломанных зубов или неисправных протезов. Они имеют неправильно-овальную форму, мягкие края и плоское дно, покрытое сероватым, фибринозным налетом. Больные рано ощущают жжение или болезненность при еде, особенно при острой или пряной пище. В случаях, когда язва приобретает плотный инфильтрат и утолщенный валикообразный край, следует думать о трансформации язвы в рак. Правильной постановке диагноза помогает взятие биопсии из подозрительного участка язвы. Кроме того, диагностические сомнения можно решить путем удаления сломанных зубов или воздержания от ношения протеза в течение 10-15 дней, учитывая, что простые язвы имеют травматическое происхождение.

Папилломы -сосочкообразное разрастание на слизистой оболочке полости рта. Внешне папилломы покрыты нормальным эпителием, хотя они могут изъязвляться, легко кровоточить и вызывать болезненные ощущения во время еды как и при лейкоплакии и простой язве. Увеличиваясь в размере, создают в полости рта ощущение инородного тела. Появление плотного инфильтрата, изъязвления являются признаками малигнизации процесса.

Бородавчатые разрастания -представляют собой плотноватые бляшки, округлой формы различной величины и несколько возвышающиеся над слизистой. Поверхность бляшек неровная, мягкобугристая, местами покрыта роговыми массами. Изменение консистенции образования, появление плотного инфильтрата могут указывать также на малигнизацию процесса.

Патологическая анатомия рака полости рта. Наиболее часто рак полости рта развивается из слизистой оболочки языка; затем занимает щеку, дно ротовой полости, альвеолярных краев челюстей (десен).

Различают три основные формы рака для органов полости рта: 1) инфильтративную; 2) язвенную; 3) папиллярную. Указанные формы рака возникают из соответствующих предраковых заболеваний - лейкоплакии, простой язвы, папилломы и бородавчатых разрастаний.

Наиболее частую форму опухоли составляют язвенные формы (5055%), затем папиллярные опухоли (30-35 %) и значительно реже встречаются инфильтративные раки (7-10 %).

По данным многих авторов, наиболее часто рак слизистой полости рта начинается в виде язвы.

Раковая язва имеет характерные валикообразные, утолщенные, вывернутые наружу края, возвышающиеся над уровнем слизистой, и напоминает маленькую чашу. На дне прощупывается плотный, хрящеподобный инфильтрат с наличием грязного, фибринозного налета, с последующим превращением в кратерообразное углубление.

Папиллярная форма рака - бугристо- и грибовиднорастухщая опухоль на слизистой оболочке, с изъязвленной, слегка кровоточащей поверхностью, имеющая плотную консистенцию.

Инфильтративная форма рака развивается в толще глублежащих тканей (слизистая оболочка над ней особенно не изменена), где прощупывается твердый, хрящеподобный болезненный инфильтрат, не имеющий четких границ.

Рак слизистой полости рта, независимо от формы его и локализации, дает метастазы в подчелюстные и шейные лимфатические узлы. (Рис 5.)

Метастазирование проявляется особенно рано и протекает тяжело при локализации опухоли в области дна полости рта, позже при поражении слизистой оболочки щек, десен и н¸ба. Редко дает метастазы в отдаленные органы, причем в далеко зашедшей стадии.

По гистологическому строению раковые опухоли полости рта относятся к плоскоклеточным ракам с различной степенью ороговения и дифференцировки опухолевых клеток, и редко встречаются базально-кле- точный и цилиндро-клеточный рак.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

ÈГЛОТКИ

I.Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.

1. Интраэпителиальная карцинома ( Carcinoma in situ ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака (веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома).

II. Опухоли, исходящие из мягких тканей.

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома.

5. Хондросаркома.

6. Злокачественная гемангиозидотелиома (ангисаркома)

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная шваннома.

III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.

1. Злокачественная меланома.

IV. Опухоли спорного неясного гистогенеза.

1. Злокачественная зернисто - клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканная саркома.

3. Саркома Капоши.

Среди злокачественных опухолей органов полости рта по гистологи-

ческому строению ведущее место занимают эпителиальные опухоли. Плос-

коклеточный рак различной степени дифференцировки составляет 94,8 %, причем в большинстве случаев преобладает плоскоклеточный ороговевший рак (75,5 %). Значительно реже встречаются другие гистологические типы опухолей – низкодифференцированный и железистый рак, меланомы, саркомы (Поляков П. Ю.).

Регионарное метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано дает метастазы в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По различным данным, частота регионарного метастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40-76 %. Некоторые авторы указывают, что частота регионарного метастазирования превышает 85 %. Частота регионарного метастазирования во многом зависит от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа (А. И. Пачес). При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные средние и глубокие шейные лимфати- ческие узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, метастазы обычно локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (Рис. 5. См. цветную вкладку).

При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярного края нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы.

Как правило, степень метастатического поражения регионарных лимфатических зон находится в прямой зависимости от распространенности первичной опухоли. Клиническая форма роста также влияет на частоту регионарного метастазирования; по этому критерию наиболее прогности- чески неблагоприятна инфильтративная форма.

Помимо лимфогенного распространения опухолей слизистой оболочки полости рта характерен периневральный рост и наиболее выражен при больших (Т2 - Т4), умеренно и малодифференцированных опухолях с метастазами в лимфатических узлах и местным деструирующим ростом (Carter RL).

ПОЛОСТЬ РТА Анатомические области и части

Полость рта.

1. Слизистая рта:

а) слизистая поверхность верхней и нижней губы б) слизистая поверхность щек в) ретромолярная часть

г) преддверье рта (верхнее и нижнее)

2.Верхний альвеолярный отросток и десна

3.Нижний альвеолярный отросток и десна

4.Твердое н¸бо

5. ßçûê:

а) спинка и боковые края к передней от валикообразных сосочков (передние две трети)

б) нижняя поверхность 6. Дно полости рта

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфати- ческие узлы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

ТIS - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, максиллярный синус, кожу.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N26 - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метаста-

çîâ.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Диагностика. При проведении клинико - лабораторной диагностики рака органов полости рта используют следующие методы: 1) осмотр и пальпация (в том числе бимануальное ); 2) ларингоскопия; 3) фиброскопия рта и носоглотки; 4) рентгенография лицевого скелета (по показаниям); 5) морфологическая верификация опухоли (цитологическое исследование соскоба, биопсия); 6) цитологическое исследование пунктата увеличенных лимфатических узлов.

Диагностика рака полости рта основывается, прежде всего, на клини- ческих проявлениях заболевания. Жалобы больного зависят от стадии заболевания и локализации опухоли. В начальных стадиях больные отмеча- ют легкие ощущения жжения, пощипывания, болезненности во время еды. При экзофитных (папиллярных) формах опухоли у больных появляется чувство наличия инородного тела во рту. Необходимо отметить, что клиническое течение рака слизистой оболочки дна полости рта и щек, особенно при язвенно-инфильтративных формах, отличается высокой злока- чественностью вследствие быстрого врастания в подлежащие ткани и органы (в мышцы, десна, небные дужки, язык, альвеолярные отростки и в толщу нижней челюсти). Раковые опухоли десен отличаются также кровоточивостью, инфильтрацией и глубоким изъязвлением и разрушением альвеолярного отростка. Изъязвление опухоли сопровождается гнилостным запахом, сильными болями и нарушением жевания, глотания и речи. От давления опухоли на нервные веточки наступает парестезия и паралич мышц. Прогрессирование инфильтрата в мышцы языка, в дно полости рта, глотки способствует затруднению открывания рта, глотания, и у боль-

ных отмечается постоянное слюнотечение, расстройства речи. Изъязвление и распад опухоли вызывает повреждение кровеносных сосудов и сильное кровотечение со смертельным исходом. Таким образом, диагноз рака полости рта ставится на основании осмотра ротовой полости, ощупывания пальцем опухоли и путем взятия биопсии из патологического участка на предмет выяснения морфологической структуры, цитологического и гистологического исследований.

Диагноз рака в полости рта ставится с учетом его локализации. Разли- чают следующие локализации рака: рак языка, рак полости рта, рак слизистой оболочки щеки, рак альвеолярного отростка, рак н¸ба. Каждая локализация рака имеет некоторые свои отличительные особенности по клиническим признакам и дифференциальной диагностике.

РАК ЯЗЫКА

Рак языка составляет 0,5-1 % всех злокачественных новообразований. У мужчин он встречается чаще, чем у женщин и поражает людей старше 40 лет. Предрасполагающими моментами возникновения рака языка являются: недостаточная гигиена полости рта, кариозные зубы и протезы, курение, жевание табака (употребление «наса», «бетеля»), частое травмирование с образованием язв.

Предраковыми заболеваниями являются: различные хронические язвы (поверхностные, плоские, мягкие, а также трещины) и лейкокератоз языка.

Лейкокератоз представляет собой белесоватые множественные пятна различной величины и формы, мягкие на ощупь и рассыпанные по слизистой оболочке. Лейкокератоз может быть очаговым, диффузным, распространенным.

Уплотненные очаги лейкокератоза и язвы должны быть иссечены как профилактика малигнизации.

Рак языка встречается в трех формах: папиллярная или сосочковая (экзофитная форма), язвенная и инфильтративная формы (эндофитная форма). Различают рак языка по локализации-передней, средней и задней трети языка. Излюбленной локализацией рака в языке является край органа, соответственно коренным зубам и нижняя поверхность кончика языка-места, где орган чаще подвергается повреждению зубами (рис 8, 9, 10). Другие отделы поражаются раком реже. В передней и средней трети языка обычно развивается плоскоклеточный ороговевающий рак. Метастазы дает в первую очередь в подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задней трети языка метастазируют в шейные лимфатические узлы и располагаются вдоль внутренней яремной вены.

По гистоструктуре в большинстве случаев встречается плоскоклеточ- ный рак с ороговением, и редко наблюдается аденокарцинома (из слюнных

желез) и базальноклеточный рак.

Начало развития ракового процесса из предраковых заболеваний больными часто остается незамеченным и представляет собой твердый болезненный инфильтрат, четко отличающийся по консистенции от окружающих тканей. В поздней стадии в процесс вовлекается подлежащая мышечная ткань, инфильтрация или раковая язва распространяется на другие отделы языка, одновременно переходит за перегородку, прорастает в дно полости рта, альвеолярные отростки нижней челюсти или в небные дужки, в корень языка, надгортанник и постепенно подвергает разрушению эти органы.

При подобной картине больные страдают от мучи- тельных болей, слюнотече- ния. Присоединившаяся инфекция создает гнойные очаги, воспаление нервных веточек. Больные погибают от прогрессирования злока- чественного процесса и осложняющих его факторов: кровотечения, тромбоза, эмболея сосудов мозга, пневмонии и др.

Дифференциальную диагностику рака языка следует отличить от вышеописанных предраковых заболеваний, а также абсцесса

Рис 8. Папилярный рак языка.

Рис 9. Язвенный рак левой боковой поверхности языка.

Рис 10. Инфильтративный рак левой боковой поверхности языка.

языка, туберкулезной язвы, сифилитической гранулемы, язычного зоба, актиномикоза.

Абсцесс языка начинается остро, имеет короткий анамнез (обычно возникает в результате внедрения в язык при еде рыбьей кости, металли- ческого осколка или кусочка стекла, случайно оказавшихся в пище). Внедрение инородного тела в язык больные отмечают острым болевым ощущением. Дальше начинается процесс, характерный для воспалительного процесса: постоянные боли, ограничение подвижности языка, образование инфильтрата. Абсцесс отличить от рака можно следующими признаками: он имеет шаровидную форму, близость расположения к слизистой спинке языка, наличие желтоватого или беловатого пятна в центре (очаг гнойного воспаления). Может иметь узкий свищевой ход, откуда вытекает гной.

Подобная картина характерна и для друз актиномикоза. Верификация диагноза осуществляется данными клинической картины и гистологическим исследованием биопсии.

Туберкулезная язва отличается от рака следующими признаками: язва имеет очень плоский, с тонкими, подрытыми и неровными краями: располагается чаще на спинке языка; встречается у больных с туберкулезным анамнезом (открытая форма). Окончательную дифференциацию диагноза проводят взятием биопсии.

Сифилитическая гумма языка по клиническим признакам имеет отличие от рака: образовавшаяся язва из распавшейся гуммы имеет гладкие, ровные края с воспалительным валом. Точной постановке диагноза помогает анамнез, серологическая реакция Вассермана и биопсия.

Язычный зоб следует дифференцировать от рака языка. Язычный зоб располагается в виде гребня по средней линии языка в задней его трети (это экзофитное разрастание эмбрионального происхождения) и является дистопией щитовидной железы и может носить присущие ему гормональные функции железы. Язычный зоб обычно развивается медленно и только рост усиливается в период полового созревания. При этом у больного могут наблюдаться нарушение речи, глотания, осложнение кровотечением и т. д. Постановке правильного диагноза помогает применение изотоподиагностики с радиоактивным йодом (в скенограмме выявляется тироидная ткань) и взятием биопсии.

Папиллитвоспаление листовидных сосочков по краям языка в задней его трети. Типичная характерная локализация и положительный эффект противовоспалительной терапии в течение 2-3-х недель (санация полости рта и полоскание дезинфицирующим средством) позволяет исключить рак языка.

РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ

Рак слизистой оболочки щеки имеет все характерные признаки, присущие раку языка. Также встречается в трех формах: язвенная, инфильтративная и папиллярная формы.

Вышеописанные предраковые заболевания полости рта, травмирование слизистой щеки со стороны зубов и протезов являются основными факторами развития злокачественного процесса.

Как в области диагностики, так и дифференциальной диагностики рак слизистой оболочки щеки имеет сходство с раком языка, и поэтому здесь нужно принять во внимание все сказанное о раке языка.

РАК АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Рак альвеолярного отростка развивается или из слизистой оболочки десен или из эпителиальных остатков внутри кости периодонта. При возникновении из слизистой оболочки десен опухоль (в виде язвы или сосочковых разрастаний) охватывает шейку зуба, врастает в его лунку и вызывает сильные боли. С течением времени зуб выпадает и его место заполняется растущей опухолью. При возникновении опухоли из эпителиальных остатков периодонта отмечается утолщение альвеолярного отростка и без изменения в начале слизистой оболочки в дальнейшем наступает изъязвление образования. Постановке правильного диагноза в том или в другом случаях помогает исследование биопсийного материала. Рак альвеолярного отростка в силу особенности локализации следует дифференцировать от: периодонтита, хронического остеомиелита, эпулида, адамантиномы.

Периодонтит - воспалительный процесс корня зуба. В отличие от злокачественной опухоли для периодонтита характерными признаками являются: при постукивании по зубу отмечается сильная боль, припухлость, отек и цианоз десны с переходом на мягкие ткани лица, повышение температуры тела. В последующем возможно образование свища с гнойным выделением, как признак хронического остеомиелита.

Эпулид - доброкачественная грибовидная опухоль, растущая из десен между зубами и имеющая ножку. Чаще эпулид развивается у женщин во время беременности.

Адамантинома (амелобластома) - доброкачественная опухоль, исходящая из эмалиевой ткани зачатка, хотя дает рецидивы после нерадикального удаления и может малигнизироваться с образованием метастазов в шейных лимфатических узлах. Различают две формы адамантиномы: плотную (солидную) и кистозную (одноили многокамерную), содержащие желтоватую жидкость.

Излюбленной локализацией его является нижняя челюсть и развивается в центральных частях кости, вызывая постепенное ее вздутие. Поэтому у

больного лицо деформируется, имея гладкую поверхность. С развитием опухоли зубы смещаются, хотя слизистая десен долгое время остается неизмененной. При рентгенографии выявляется очаг деструкции кости с четкими границами. Соответственно величине опухоли отмечается и утолщение кости. Вышеописанные характерные признаки для адамантиномы отлича- ют ее от рака альвеолярного отростка.

Решающее значение в диагностике адамантиномы играет гистологи- ческое исследование удаленного оперативного материала.

ÐÀÊ Í¨ÁÀ

Рак н¸ба чаще встречается как вторичный процесс, когда опухоль из других отделов вовлекает его в злокачественный процесс. Обычно наблюдается прорастание неба опухолями, исходящими из гайморовой или носовой полости. Самостоятельное раковое заболевание неба встречается также в язвенной или папиллярной форме. Рак неба следует дифференцировать от эпителиомы (смешанная опухоль), развивающейся из малой слюнной железы слизистой оболочки неба. В отличие от рака при эпителиоме неба поверхность опухоли покрыта нормальной слизистой оболочкой и выпячи- вается в полость рта в виде одного или нескольких сливающихся между собой бугров, имея при этом четкие, ровные границы, что позволяет без труда вылущить опухоль из своего ложа. В случаях, когда эпителиома малигнизируется, изъязвляется, отличить ее от рака неба представляется трудным. Сомнения разрешает гистологическое исследование биопсии.

Лечение. Затрагивая лечение злокачественных опухолей полости рта, необходимо отметить, что в силу анатомических особенностей органа для лечения первичных опухолей носоглотки и рта используют хирургический, лучевой, комбинированный и комплексные методы. Ввиду того, что достаточно эффективных методов химиотерапии опухолей указанных локализаций пока не имеется, ее практическое использование незначительно (Переводчиков Н. И., Пачес А. И.). Химиотерапию применяют в основном с паллиативными целями или в сочетании с хирургическим и лучевым методами.

В плане комбинированного лечения оперативный метод играет важную роль в достижении эффективности результатов. В то же время локализация опухоли или метастазов вблизи жизненно важных органов резко ограничивает возможности хирургического лечения. Большинство авторов подразделяют лечение опухолей полости рта на два этапа: лечение первичной опухоли и лечение регионарных метастазов. Для лечения первичной опухоли используются хирургические, лучевые и комбинированные методы.

Хирургический метод и техника его исполнения при раке полости рта зависит от локализации опухоли. Объем операции должен определяться с

учетом клинических данных, и многие специалисты считают, что хирурги- ческое вмешательство нужно комбинировать с лучевой терапией. Это связано с тем, что в силу анатомических особенностей применяемые типичные операции при раке органов полости рта нельзя считать адекватными; для достижения хороших результатов необходимо произвести большие по объему и весьма трудоемкие комбинированные и расширенные оперативные вмешательства, выполнение которых требует высочайшей квалификации хирургов. В ведущих специализированных центрах отмечается после таких операций высокая смертность (4-49 %). 5-летняя выживаемость при использовании только хирургического метода без учета локализации и стадии развития опухоли составляет от 5 до 46,7 % (Пачес А. И.).

Показаниями к самостоятельному хирургическому методу является наличие небольших опухолей (I стадия), локализующихся в основном в передних отделах полости рта или на слизистой оболочке альвеолярных отростков.

Лучевой метод. Лучевая терапия как самостоятельной метод при ле- чении рака органов полости рта не может считаться пока универсальным. Поэтому более широкое распространение получила комбинация хирурги- ческого лечения с лучевой терапией - предоперационное наружное облу- чение (в основном дистанционная гамма-терапия) с последующей операцией. Пятилетнее выздоровление в таких случаях, по данным различных авторов, достигает 25-50 %.

В плане комбинированного лечения лучевой терапии отводится роль фактора, направленного на уменьшение и ограничение опухоли, а также подавление ее биологической активности за счет гибели наиболее злокачественных анаплазированных клеток и снижения их имплатационных свойств. В зону облучения включают также область лимфатических узлов первого порядка при клиническом отсутствии метастазов либо все клини- чески определяемые метастазы. Суммарные дозы облучения должны быть не выше 40-45 Гр.

При лечении злокачественных опухолей языка, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки широко применяют сочетанную лучевую терапию, в виде дистанционной гамма-терапии с последующей внутритканевой гам- ма-терапией (или одномоментное сочетание гамма-облучения и внутри ротовой близкофокусной рентгенотерапии).

РАК ГОРТАНИ

Заболеваемость и смертность. Частота рака гортани составляет 1-5 % всех злокачественных опухолей. По отношению к раку ЛОР-органов других локализаций рак гортани составляет 40-60 %.

Раком гортани заболевают преимущественно мужчины в возрасте старше 40 лет. Территориальная вариация рака гортани очень разнообразна. Низ-

кая заболеваемость раком гортани встречается в таких развитых странах, как Япония, Норвегия, Швеция (до 3 случаев на 100000 населения), в то же время для других (США, Канада, Индия), где регистрируется высокий показатель заболеваемости (5 случаев). Эта форма рака становится актуальной проблемой не только по распространенности, но и тенденцией к ежегодному росту как заболеваемости, так и смертности среди больных раком гортани. Так, по данным Terracini etal, в Италии с 1951 по 1966 гг. смертность больных раком гортани в возрасте 35-64 лет увеличилась с 6,3 до 12 %, в то время как смертность от всех раков увеличилась за тот же период с 3,1 до 5,4 %.

Рак гортани часто поражает мужчин, нежели женщин, его доля у муж- чин среди других форм злокачественных новообразований колеблется в значительных пределах от 1 % в некоторых провинциях Японии, Швеции, до 10% в Индии (М. К. Стуконис).

Рак гортани в общей структуре онкологических заболеваний в бывшем

СССР составляет 1,9%, причем за 10-летний период наблюдения отмечена тенденция к росту заболеваемости как по удельному весу (с 1,6% в 1970 г. до 1,9% в1980 г.), так и в показателях на 100000 населения с 2,8 случая до 3,9 случаев (Н. П. Напалков и др). Однако за период с 1985-1989 годы отмечалась стабилизация заболеваемости раком гортани на территории бывшего СССР.

Наибольшая заболеваемость раком гортани на 100000 населения регистрируется в России, на Украине, в Прибалтийских республиках (более 4 случаев), а наименьшая – в Казахстане (1), Киргизии (1,6 случая). Азербайджанская Республика по раку гортани занимает 10-е место, составляет 3,1 случая на 100000 населения. Среди городских жителей рак гортани встреча- ется чаще.

Рак гортани отличается весьма большими различиями показателей заболеваемости мужчин и женщин; заболеваемость среди мужчин встреча- ется в 8-10 раз чаще, чем среди женщин, особенно резки различия в заболеваемости мужчин и женщин, наблюдаемые за период с 1985-1989 гг.: от 1:5 (Узбекистан) до 1:42 (Белоруссия). Однако в Азербайджане это различие было сравнительно менее выражено. Разница в заболеваемости раком гортани между мужчинами и женщинами в целом в республике составляла 5 раз, а у городских жителей 6 раз.

Повозрастной анализ заболеваемости раком гортани показывает, что частота его с возрастом заметно увеличивается. Во всех республиках СНГ максимальная заболеваемость мужчин отмечается в возрасте 60-69 лет.

Увеличение заболеваемости отражается на частоте смертности от рака гортани. В расчете на 100000 городского населения смертность увеличи- лась с 4,3 случаев до 5,1 случая. Темпы роста заболеваемости и смертности от рака гортани в городе мало отличаются друг от друга.

Риск и профилактика рака. В настоящее время приводятся в литературе достаточно убедительные данные, доказывающие взаимосвязь между заболеваемостью раком гортани и курением. Известно, что курение вызы-

вает изменения в гистологической картине эпителия бронхов, легочной ткани и пищевода. В этой связи Auerbacho etal изучали изменения в гортани при курении и установили, что в клетках эпителия истинных голосовых связок атипичные клетки находились чаще, причем наибольшие изменения были выявлены под голосовыми связками. Дальнейшие исследования показали, что изменения морфологической структуры (клетки с атипичными ядрами, карцинома in situ, ранняя инвазивная карцинома) оказались в зна- чительной степени связанными с курением. Эти исследования заслуживают внимания в том плане, что результаты морфологических исследований согласуются с эпидемиологическими данными о влиянии курения на возникновение опухолей гортани, бронхов и пищевода.

Риск возникновения рака гортани значительно выше у курящих, чем у некурящих. Этот риск меняется в зависимости от количества употребляемого табака в виде курения, употребление алкоголя в сочетании с курением также увеличивает частоту развития рака гортани, особенно выше голосовой щели. Повышенный риск развития рака гортани у мужчин в определенной степени подтверждает вышеуказанные факторы. У большинства 79 % наших больных, у которых впервые диагносцировался рак гортани, из анамнестических данных устанавливалось, что они в течение жизни злоупотребляли вредными привычками (курением и употреблением алкоголя). Установлено также, что у лиц, подвергающихся воздействию различной пыли и газов во время работы в течение длительного времени чаще возникает рак гортани. Во время профилактических осмотров гортани промышленных рабочих значительное число предраковых и раковых заболеваний были выявлены у работающих в помещениях с высокой концентрацией содержания 3,4 безпирена в воздухе (автобусные гаражи, алюминиевые шахты и др.). Высокий уровень заболеваемости раком гортани выявляется среди рабо- чих, занятых выплавкой и литьем никеля. У этой категории людей учащение случаев смерти от рака легкого и гортани было особенно заметным (Schannon H. S etal). В этой связи подчеркивается необходимость профилактических осмотров верхних дыхательных путей у лиц, работающих на вредных производствах. Хроническое воспаление верхнего дыхательного тракта, пневмония, туберкулез, эмфизема и бронхит повышают риск возникновения рака гортани (Zemla Wojcieszek).

Профилактикой рака гортани прежде всего должно быть устранение вредных для здоровья привычек (курение, употребление алкоголя), создание благоприятных условий для работающих на вредных производствах, проведение у них 2 раза в год профилактических осмотров с морфологическим исследованием верхних дыхательных путей (цитологические исследования). Необходимо проведение диспансеризации лиц с повышенным риском заболевания, выделение средств для своевременного и целенаправленного лече- ния больных с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Клиническая профилактика рака гортани предусматривает повышение

онкологической настороженности поликлинических врачей, выявление рака в ранней стадии и направление их на своевременное лечение.

Анатомия. Гортань (Larynx) расположена в пределах от верхнего края у шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, занимая по протяжению два позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие (Vestibulum), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство (regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).

На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных ча- сов. Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное положение в зависимости от движений головы, от функционального состояния смежных органов (глотки, языка). Анатомические отделы полости глотки являются местом расположения доброкачественных и злокачественных новооброзований и их связи со смежными органами, что оказывает влияние на клиническое течение заболевания.

Источником кровоснабжения гортани являются ветви верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, а также ветвью возвратного нерва.

Лимфатическая система. Гортань имеет своеобразную лимфатическую систему и пути оттока лимфы. С учетом строения лимфатической системы и путей оттока гортань делят на две зоны (Рис.5).

Первой зоной считают верхний отдел гортани или преддверие. Лимфа от этого отдела оттекает в верхние глубокие шейные узлы. Последние чаще всего располагаются на уровне начала верхней щитовидной, язычной и лицевой артерий, отходящих от наружной сонной артерии, на передней поверхности внутренней яремной вены и наружной сонной артерии. В этой группе удается выделить более крупные узлы, в которые вливается большое число сосудов, приносящих лимфу от различных органов, в том числе гортани. Эти узлы считаются регионарными, по которым происходит метастазирование рака гортани.

Второй зоной гортани является район голосовых связок и подскладочного пространства, лимфа от которых оттекает в предгортанные, пре- и паратрахеальные узлы, а также в средние и нижние глубокие шейные лимфатические узлы, являясь также путями, по которым происходит метастазирование рака гортани.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Процессы, предшествующие возникновению рака гортани, принято делить на «факультативные» и «облигатные» группы заболеваний. Факультативные предраковые заболевания гортани имеют малый шанс превращения в рак и к ним относятся:

1)доброкачественные опухоли: одиночную мягкую папиллому, фиброму на широком основании, аденому, ангиому и совсем редко встречаются - липомы, хондромы, миксомы, невриномы, миомы, рабдомиомы и цилиндромы;

2)дискератозы: лейкоплакию и пахидермию;

3)контактную пахидермию истинных голосовых связок;

4)кисты гортанного желудочка.

Облигатные предраковые заболевания имеют большой шанс превращения в рак и к ним относят:

1)рецидивирующий папилломатоз и твердую папиллому у взрослых;

2)лейкокератоз;

3)рак на ограниченном месте, развившийся из твердой папилломы голосовых связок или дна гортанного желудочка (М. И. Светлаков).

Установлено, что одни предраковые заболевания подвергаются озлокачествлению с большей вероятностью, с большим постоянством, другие - довольно редко (Y. Sugaretal, 1997). В то же время предраковые заболевания гортани могут длительно существовать и не подвергаться озлокачествлению, или до их малигнизации проходит значительный промежуток времени.

Необходимо отметить, что вопросу частоты и степени озлокачествления предопухолевых заболеваний, их сгруппирование (облигатная, факультативная форма), в литературе не находит однозначного мнения. Однако, комитетом по изучению опухолей головы и шеи после многолетнего обсуждения выработана классификация предопухолевых заболеваний гортани, имеющих различную степень и частоту превращения в рак (И. М. Ермолаев с соавт.).

По этой классификации к облигатной группе отнесены предопухолевые заболевания с высокой частотой озлокачествления:

1. Папиллома взрослых

2. Пахидермия

3. Дискератозы (лейкоплакия, лейкокеартоз)

К факультативной группе отнесены предопухолевые заболевания с малой частотой озлокачествления:

1. Контактная фиброма;

2. Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще (до 10-12 раз) злокачественных, преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и занимают значительное место среди всех заболеваний гортани. Из доброка- чественных опухолей гортани представляет интерес упоминание-папилло- мы (папиллярные фибромы), фибромы, кисты и ангиомы.

Папилломы. Папилломы встречаются наиболее часто, составляют 4055 % всех доброкачественных опухолей гортани, характеризуются быстрым ростом и рецидивированием; в возрастном разрезе сравнительно часто наблюдаются у детей. Этиология не известна, хотя некоторые авторы связывают с вирусом.

Гистологически папилломы состоят из соединительно-тканной основы. По степени развития стромы и ее характера различают твердые и мягкие папилломы. Они возникают чаще всего на истинных голосовых связках или по всей слизистой оболочке гортани в виде ограниченных одиночных или множественных сосочков-выростов, бледно-розового цвета, напоминают капусту, тутовую ягоду или зернистую икру.

По данным различных авторов, папилломы малигнизируются в 30-50 % случаях.

По своей макроскопической картине мягкие папилломы имеют сосочковый вид, округлой формы, темно-красного цвета с гладкой или крупнобугристой поверхностью, напоминая ягоду ежевики. Обычно они имеют узкую ножку, по консистенции мягкие. При наличии удлиненной ножки мягкие папилломы могут флотировать при дыхании, вызывая при этом затрудненность последнего.

Твердые папилломы представляют собой образования округлой формы, бледно-серого цвета с мелкобугристой поверхностью, напоминающей цветную капусту с овально-широкой ножкой. По консистенции она плотная, фиксирована и явление флотации при дыхании отсутствует.

Клиническая картина зависит от локализации папилломы: при расположении ее в области голосовой складки больные ощущают охриплость, изменение тембра голоса (возможно и появление афонии); при нахождении папилломы в вестибулярном отделе больные ощущают чувство нали- чия инородного тела в горле, охриплость. В пользу малигнизации папилломы могут указать следующие признаки: усиление охриплости голоса, появление болей при глотании, прожилки крови в мокроте. На основании многолетних наблюдений больных папилломатозом гортани пришли к выводу о цикличности течения заболевания ( В. Ф. Антониев с соавт., 1997). Каждый цикл состоит из двух периодов: активного, когда наблюдается ускоренный рост опухоли и спокойного, когда опухоль растет медленно и рецидивирует редко.

Как правило, течение заболевания медленное, однако у детей возможен и быстрый рост опухоли, что приводит к хрипоте, затем афонии и затруднению дыхания, что ухудшает прогноз. Диагноз устанавливается по

данным ларингоскопии и биопсии.

Лечение в основном хирургическое. При рецидивирующем папилломатозе и твердых папилломах у взрослых прибегают к ларингофиссуре, электрокоагуляции с последующей рентгенотерапией или гамма-терапией.

За последнее время при эндоларингеальном удалении образования наибольшую эффективность достигают использованием СО2 лазера в процессе микрохирургического вмешательства (N. Goldman, 1997). Положительные результаты при папилломатозе были получены при применении аппликации с проспидиновой мазью (В. Ф. Антонив с соавт., 1997). Важно отметить, что в целях выявления степени пролиферации, малигнизации, а также в определении дальнейшей тактики лечения,все удаленные папилломы должны подвергаться гистологическому исследованию.

Фибромы. Фибромы составляют от 30-60 % всех доброкачественных опухолей гортани. Различают твердые и мягкие фибромы в зависимости от соотношения клеток и волокнистой основы клеток. По внешнему виду фибромы имеют округлую форму величиной от булавочной головки до вишни, с гладкой поверхностью, с оттенком розового или красного цвета. Располагаются фибромы на истинных голосовых связках, на границе между передней и средней трети, реже – на желудочной связке.

Лечение хирургическое. При широком основании фиброма удаляется, прибегая к ларингофиссуре и электрокоагуляции.

Кисты. Кисты гортани составляют 4-5 % всех доброкачественных опухолей этого органа. Чаще они развиваются в результате закупорки слизистых желез и возникают на язычной поверхности надгортанника, на свободном его краю, в толще желудочковых и истинных голосовых связок. Различают кисты гортани первичные (ретеционные, врожденные, травматические и лимфатические) и вторичные, возникающие вследствие перерождений фибромы и полипов (кистозная фиброма, кистозный полип). В зависимости от характера кисты внутренняя поверхность покрыта кубическим эпителием (ретеционные кисты) или плоским эпителием (травматическая киста), или цилиндрическим и мерцательным эпителием. Больному доставляют беспокойство только увеличенные большие кисты; вызывают неловкость при глотании, изменение голоса, затрудняют дыхание и иногда нагнаиваются. Кисты гортани желудочков могут озлокачествляться.

Лечение хирургическое.

Ангиомы. Встречаются опухоли из кровеносных сосудов (гемангиома) и из лимфатических сосудов (лимфангиомы) они составляют около 1 % всех доброкачественных опухолей гортани. Гемангиомы чаще возникают на истинных голосовых связках. Поверхность их неровная, цвет опухоли имеет различный оттенок: синеватый, коричневый, багровый с различной величиной (0,5-1 см).

Лимфангиомы чаще развиваются на язычной поверхности надгортанника и имеют широкое основание.

Лечение ангиом может быть хирургическое и лучевое.

Из доброкачественных опухолей чаще подвергаются озлокачествлению папилломатоз и твердые папилломы, а из локализованных дискератозовлейкокератоз. По мнению С.А. Холдина, все доброкачественные опухоли и ограниченные пролифераты гортани, вне зависимости от вероятности озлокачествления, подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием, результат которого должен определить дальнейшую лечебную тактику.

ПАХИДЕРМИЯ - эпидермоидные наросты (бляшковидной или склад- чато-фестончатой формы). Среди предраковых заболеваний гортани пахидермия составляет 5-25 % (И. Т. Шевченко, 1965; У. Одича, 1995), а процент превращения ее в рак колеблется по различным источникам от 3 до 40 % (И. В. Гольдфарб).

Встречаются одиночные и множественные формы пахидермии, имеющие различную окраску от бледно-сероватой до интенсивно -желтой и розовой. Как правило, они располагаются в задних отделах голосовых складок и в межчерпаловидной области. Обычно они развиваются на фоне воспалительного процесса с измененной слизистой оболочкой (последняя рыхлая и имеет цианотическую окраску).

Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности развития пахидермии и ее локализации. При развитой форме нарастает охриплость голоса. В случае малигнизации меняется подвижность голосовых складок, на что следует обратить внимание при локализации пахидермии в межчерпаловидном пространстве. Превращение пахидермии в раковый процесс вызывает ограничение подвижности указанной области из-за глубокой опухолевой инфильтрации. Степень подвижности голосовых складок можно выявить применением электронной стробоскопии.

Лечение пахидермии можно осуществить: эндоларингеальное удаление с использованием микрохирургической техники и криодеструкции.

ДИСКЕРАТОЗЫ (лейкоплакия, лейкокератоз). По данным различных источников, среди предраковых заболеваний гортани дискератозы встреча- ются от 10 до 30 % (М. И. Светлаков, Л. А. Зарницкий).

ЛЕЙКОПЛАКИЯплоские белесоватые, ограниченные на вид пятна, не возвышающиеся над слизистой оболочки гортани. Местом локализации лейкоплакии являются: чаще - слизистые оболочки голосовых и вестибулярных складок, реже - надгортанник и надскладочный отдел гортани. По частоте встречаемости лейкоплакии бывают одиночными и множественными (последние не сливаются между собой).

ЛЕЙКОКЕРАТОЗ - веррукозная лейкоплакия, имеет вид бляшки сероватобелого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. При лейкокератозе происходит разрастание плоского эпителия: при этом поверхностные слои имеют склонность к ороговению, а глубокие - к разрастанию полиморфных клеток с митозами.

Лейкокератоз чаще располагается на голосовых складках и передней комиссуре. Из клинических признаков имеют место першение, сухость и легкое жжение в горле. Больные отмечают периодическую охриплость и покашливание. Эти жалобы больные часто связывают с курением.

Однако к врачу обращаются тогда, когда указанные симптомы приобретают постоянной характер.

Лечение дискератозов зависит от размеров образования: эндоларингеальное удаление небольших образований или электрокоагуляция че- рез ларингофиссуру при обширных процессах. При последнем прибегают также к ларингофиссуре с последующим криовоздействием, а также лазерной деструкции его.

ГОРТАНЬ

Анатомические области и части. 1. Надсвязочная часть.

Надгортанник (включая хрящевую зону): а) часть надгортанника выше надсвязочной кости (включая верхушку); б) черпало-подгортанная складка; в) черпаловидный хрящ.

Надсвязочная часть, включая надгортанник: г) часть надгортанника ниже подъязычной кости; д) ложные голосовые связки; е) полости желудочков.

2. Связочная часть.

а) истинные голосовые связки; б) передняя комиссура; в) задняя комиссура.

3. Подсвязочная часть.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т- первичная опухоль ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТОпервичная опухоль не определяется

Tisпреинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

НАДСВЯЗОЧНАЯ ЧАСТЬ

Т1опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена.

Т2опухоль поражает несколько анатомических частей надсвязоч- ной или связочной области, подвижность голосовых связок сохранена.

Т3опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и / или распространением на соседние области.