Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Таким образом, к основным предраковым заболеваниям толстой кишки относятся: 1) Неспецифический язвенный колит. Выделяют следующие формы: а) гранулематозный (болезнь Крона), б) ишемический, в) псевдомембранозный колит. 2. Специфический язвенный колит: а) дизентерийный колит; б) язвенный колит, вызванный брюшным тифом; в) язвенный колит амебного происхождения. 3. Доброкачественная язва (одиночная) 4. Доброкачественные опухоли (полипы). Различают а) одиночные полипы; б) множественные полипы; в) тотальный (семейный полипоз).

Гистологическая структура полипов толстой кишки.

Аденомы: тубулярная (аденоматозный полип), ворсинчатая (виллезная), тубуловорсинчатая.

Гиперпластический (метапластический) полип. Воспалительный полип.

Гамартомы:

Полип Пейтца-Егерса, Ювенильный полип.

Другие (в том числе полиповидные формы доброкачественных неэпителиальных опухолей).

Язвенный колит. Больные, страдающие язвенным колитом, предрасположены к развитию рака толстой кишки. Возникающие опухоли часто множественные, быстро прогрессируют и имеют плохой прогноз. Особенно высок риск поражания раком у больных, страдающих тотальным колитом всего органа в течение 10 и более лет. Установлено, что рак при язвенном колите развивается на фоне явных диспластических изменений слизистой оболочки. Riddel описал две распространенные формы дисплазии: при одной изменения идентичны обычно наблюдаемым при аденоматозных полипах, другая соответствует базально-клеточной дисплазии (слизистая оболочка уплощена). По различным статистическим данным, рак встречается от 1 до 10% случаев заболевания колитом. Некоторые авторы указывают на то, что риск возникновения рака при неспецифическом язвенном колите в 5-10 раз выше, чем при его отсутствии: Welch, Hedberg, Hawk,Turnbull отметили возникновение рака у 12,5%, Montes el al у 10,7% людей, страдающих язвенным колитом. Степень распространения хронического неспецифического язвенного колита и длительность его существования играют важную роль в определении риска развития рака ободочной и прямой кишок. У больных при тотальном язвенном поражении толстой кишки, длившемся более 10 лет, рак развивается в подавляющем большинстве случаев (Morgan). Установлено, что рак толстой кишки у больных хроническим неспецифи- ческим язвенным колитом возникает в среднем на 20 лет раньше, чем обыч- но. Эти опухоли чаще оказываются множественными и в 2 раза чаще недоступны радикальному удалению.

По мнению большинства авторов, частота рака при язвенном колите находится в прямой зависимости от длительности заболевания, распространенности поражения кишки, характера клинического течения. Последнее

зависит от характера патологического процесса, его локализации. При остром течении отмечаются: понос (частота стула доходит до 10 и более раз в сутки), обильные кровянисто-слизистые и гнойные выделения, тенезмы, развитие малокровия, упадок питания, картина интоксикации, явления психогенной депрессии. При хроническом течении стул жидкий или кашицеобразный, но более редкий, кровь и слизь в кале обнаруживаются в небольших количествах. Общее состояние относительно удовлетворительное. Эндоскопическая картина весьма характерная: отмечается отек и зернистость слизистой, легкая ранимость ее, контактная кровоточивость, исчезновение сосудистого рисунка, точечные геморрагии, эрозии, язвы, некроти- ческий налет, сужение просвета, псевдополипы.

Большую роль в диагностике неспецифического язвенного колита играют колоноскопия и рентгенологическое исследование.

Менее часто развивается рак толстой кишки на фоне специфического проктоколита амебного происхождения и дизентерии, чем при неспецифи- ческом язвенном колите.

Болезнь Крона. Имеются сведения в литературе, указывающие на большую предрасположенность к развитию рака толстой кишки при длительно текущей болезни Крона, чем в других слоях населения (Weedon etal; Gyde et al).

Это заболевание толстой кишки (гранулематозный колит) впервые описано K.Colp в 1934 г. Синонимами болезни Крона с поражением толстой кишки являются: хронический неспецифический регионарный илеоколит, неспецифический доброкачественный гранулематозный колит, гранулематозный колит и др.

Этиология болезни Крона неизвестна. Для этой болезни характерны следующие патологоанатомические изменения:

1.Утолщение стенки кишки за счет воспалительного отека, наличия клеточной инфильтрации и тканевой гиперплазии всех ее слоев;

2.Стриктура кишки за счет утолщения ее стенки и развития фиброза в подслизистой и мышечной оболочках.

3.Наличие глубоких, в основном продольно вытянутых язв и попереч- ных «фиссур».

4.Появление полиповидных образований, располагающихся правильными рядами и создающих картину «булыжной мостовой».

5.Образование внутренних и наружных свищей. 6.Наличие пакетов отечных лимфатических узлов,

7.Редкое отграничение зоны патологических изменений от здоровых тканей кишки.

8.Чередование пораженных и нормальных участков.

Болезнь Крона может поражать как всю толстую кишку, так и различные ее сегменты, чаще терминальный отдел подвздошной кишки и слепого отдела толстой кишки.

Основные клинические симптомы болезни Крона следующие: понос, кровь и слизь в кале, боли по ходу толстой кишки, нередко схваткообразные, слабость, похудание, бледность кожных покровов, анемия, лихорадка, пальпирующееся плотное образование в животе, парапроктит, свищи. Течение болезни хроническое, прогрессирующее. В крови определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагноз ставится на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических исследований.

Для колоноскопической картины характерны: сужение просвета толстой кишки, воспалительный отек, зернистость и кровоточивость слизистой, отдельные язвы и эрозии, псевдополипы.

Болезнь Крона имеет следующую рентгенологическую картину: сужение пораженного участка кишки нередко приобретает вид «шнура» или «веревочки», гаустры сглаживаются, контуры бывают мелко или крупнозубчатые,определяются щелевидные изьязвления - «фиссуры». Наблюдается также укорочение отдельных отрезков толстой кишки, слизистая напоминает «булыжную мостовую».

Доброкачественные опухоли толстой кишки. Доброкачественные опухоли толстой кишки по происхождению могут быть разделены на эпителиальные и неэпителиальные (см.табл 13). К первой группе относятся полипы (множественные и одиночные полипы, семейный полипоз), ворсинчатые опухоли; ко второй группе относятся опухоли мезенхимального происхождения, сосудистые и другие редкие доброкачественные новобразования. Неэпителиальные опухоли толстой кишки встречаются редко и составляют около 5% всех доброкачественных новообразований (Welin, Welin). По существу все доброкаче- ственные опухоли слизистой кишечника являются гиперпластическими процессами и развиваются в результате приспособительной пролиферации эпителиальных клеток и соединительной ткани слизистой и в процессе роста никогда не распространяются за пределы мышечного слоя.

По статистическим данным полипы ободочной кишки встречаются в 3-33%, случаев. Они чаще развиваются у людей старше 50 лет, причем муж- чины страдают в большем проценте случаев, чем женщины.

Частота возникновения полипов заметно возрастает в дистальном направлении: в прямой кишке они встречаются примерно в 40% случаев, сигмовидной в 33%, в нисходящей в 11 %, в поперечно-ободочной - в 9%, в нисходящей и слепой в 7% случаев.

В настоящее время считается доказанным и не вызывает сомнения злока- чественное перерождение полипов толстой кишки и взаимосвязь последних и рака (Белов П.И., Корнилов Ю.М.). Доказательством служат следующие факты:

1)частое сочетание рака и полипов;

2)развитие рака из существующего или на месте удаленного полипа; 3)одинаковая частота возникновения малигнизированных полипов и

рака в различных отделах толстой кишки;

Таблица 13

ПОЛИПОВИДНЫЕ РАЗРАСТАНИЯ СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК (ПО С.А.ХОЛДИНУ)

4)более частое развитие рака при множественных полипах;

5)средний возраст больных с малигнизированными полипами на 10 и более лет больше, чем с доброкачественными.

В развитии рака из полипа следует выделять следующие этапы: I.Атипия и анаплазия эпителия;

2.Локальный рак, рак «in situ», характеризующийся структурно-ткане- вым атипизмом;

3.Инвазивный рак.

Таким образом, полипозные разрастания расцениваются всеми современными исследователями как истинные предраковые заболевания. Особого внимания заслуживает оценка развития рака при семейном полипозе. Около 80% больных диффузным «семейным» полипозом в дальнейшем страдают раком кишечника (В.Л.Ривкин, Parks). Еще выше угроза малигнизации при ворсинчатых полипах, рак развивается у каждых 2-х из 3-х больных, причем чем больше размеры полипа, чем шире его основание, тем больше угроза малигнизации.

Клинически полипозные образования проявляются большей частью наличием крови в стуле, примесью слизи в силу увеличения поверхности слизистой оболочки и повышенного слизеотделения, сопровождающихся иногда поносами и тенезмами, иногда же выхождением низкорасположенных полипов сквозь анальное отверстие. Однако следует отметить, что большинство полипов в начальном периоде своего существования остаются клинически бессимптомными и диагностируются случайно при ректоскопии, колоноскопии и ирригоскопии.

Патологическая анатомия. Для создания анатомической классификации рака толстой кишки берут за основу его главные признаки – внешний вид опухоли, характер направления роста по отношению к стенке и просвету пораженного органа, от которых в значительной степени зависит клини- ческая симптоматика рассматриваемой патологии.

Наиболее приемлемой анатомической классификацией по форме роста опухоли считается классификация, предложенная Холдиным С.А. (1970):

1.Экзофитные раки. Эта форма рака толстой кишки имеет свои разновидности:

а)полипообразная разновидность - злокачественные опухоли возникают из полипов, которые располагаются на одной из стенок кишки и подвергаются в последующем изъязвлению и малигнизации;

б)ворсинчато-папиллярная разновидность - в просвете кишки обнаруживаются разросшиеся грозди раковых стеблей в виде цветной капусты;

в) узловатая разновидность - в просвет кишки выступает опухоль в виде узла, поверхность которой в последующем изъязвляется; экзофитные поражения раком ободочной кишки характерны преимущественно для ее правой половины.

2.Эндофитные раки в основном встречаются в двух формах: а) язвенная форма - раковые клетки быстро проникают в подслизистый и мышечный слои, вызывая уплотнение и утолщение кишечной стенки. В последующем опухоль изъязвляется и язва принимает форму «блюдца» или «ниши»;

б) диффузно-инфильтративная форма, как правило, в процесс вовлекает все слои кишечной стенки, вызывая циркулярное сужение просвета органа. В последнее время выделяют смешанную форму роста опухоли

толстой кишки. Эндофитное поражение характерно преимущественно для левой половины толстой кишки. Различные отделы толстой кишки поражаются раком в следующих соотношениях: слепая кишка - 20-25%, восходящая 9-12%,печеночный угол - 4-6%, поперечно-ободочная кишка - 9-12%, селезеночный угол - 5-8%, нисходящая кишка - 3-5%, сигмовидная - 38-42% слу- чаев. Таким образом, наиболее часто подвергаются поражению злокаче- ственной опухолью - слепая и сигмовидная отделы толстой кишки.

Распространение рака. Распространение рака толстой кишки за пределы органа происходит по лимфатическим и кровеносным путям. В регионарные лимфатические узлы раковые клетки попадают переносом их током лимфы по лимфатическим сосудам. С.А.Холдин, А.М.Ганичкин указывают, что частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различ- ных отделов толстой кишки не одинакова: рак левой половины толстой кишки чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, чем при раке правой половины рассматриваемого органа. Метастазирование по лимфатическим путям, как правило, происходит по ходу крупных венозных сосудов в направлении к корню брыжейки толстой кишки.

Основным путем метастазирования рака толстой кишки в отдаленные органы и системы считают венозные сосуды, хотя литературные данные указывают, что распространение рака толстой кишки по венозным сосудам встречается значительно реже, чем при раке других органов желудочнокишечного тракта (Б.А.Петров, Grinell и др.).

По венозным сосудам рак толстой кишки чаще метастазирует в пе- чень, что подтверждается данными многочисленных авторов. В то время как метастазы в другие органы и ткани наблюдаются значительно реже – в брюшину, легкие, поджелудочную железу, придатки матки, надпочечник, дугласово пространство с переходом на органы малого таза.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, малодифференцированная);

2.Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак);

3.Перстневидноклеточный рак (мукоцеллюлярный);

4.Недифференцированный рак (Carcinoma simplex,медуллярный, трабекулярный рак);

5.Неклассифицируемый рак.

ТОЛСТАЯ (ОБОДОЧНАЯ) КИШКА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

Ободочная кишка.

1.Аппендикс.

2.Слепая кишка.

3.Восходящий отдел.

4.Печеночный изгиб.

5.Поперечно-ободочная кишка.

6.Селезеночный изгиб.

7.Нисходящий отдел.

8.Сигмовидная кишка.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфоузлы, располагающиеся вдоль подвздошной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной, и верхней прямокишечной (геморраидальной) артерий.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

TI - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой. Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

ТЗ - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.

Т4 - опухоль прорастает в висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 - метастазы в 1-З-х периколических лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4-х и более периколических лимфатических узлах. N3 - метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого

из указанных сосудов, кровоснабжающих отделы толстой кишки.

МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО - нет признаков отдаленных метастазов

Mlимеются отдаленные метастазы

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, pN и рМ категории соответствуют T,N и М категориям.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с ТЗ N0 МО и меньше с T4 NO МО, так же как стадия С по Dukes (любая T NI MO и любая T N2 MO).

Диагностика. Диагноз рака толстой (ободочной) кишки ставится на основании клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования. Клиническая картина болезни, в зависимости от локализации злокачественного процесса в ободочной кишке, в развитых формах заболевания бывает настолько ясной, что диагноз рака толстой кишки ставится без затруднения. Однако для выявления ранних форм заболевания необходимы, кроме клинических исследований, и другие дополнительные, но весьма важные, методы исследования: колонскопия, различные варианты рентгенологического исследования, определение морфоструктуры биопсионного материала и др.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина рака толстой кишки бывает весьма разнообразной и существенно зависит от формы роста опухоли, ее локализации, осложняющих и отягощающих обстоятельств.

По гистологической структуре наиболее часто встречаются железистые раки-аденокарциномы из цилиндрических и кубических эпителиев. Менее часто выявляются слизистые формы рака, сопровождающиеся скоплением внутриклеточной и межклеточной слизи. Очень редко встречаются малигнизированные карциноиды, не эпителиальные злокачественные опухоли типа саркомы - из соединительной ткани.

Для правильной оценки клинических симптомов рака толстой кишки большое практическое значение имеет учет анатомических и функциональных особенностей этого органа. В частности, при левостороннем раке толстой кишки явления сужения просвета кишки наступают очень рано, что приводит к скорому нарушению ее проходимости; при правостороннем раке толстой кишки преимущественно происходит нарушение питания,

общего состояния больных, наступает анемия. Поэтому симптоматология рака толстой кишки в зависимости от локализации весьма разнообразна. Как указывалось, диагностика далеко зашедшей формы рака толстой кишки не представляет особых затруднений. В то же время начальные проявления рака толстой кишки мало выражены и клиническая симптоматология часто сходна с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, что значительно затрудняет его распознавание.

Однако в клиническом течении рака толстой кишки имеет место ряд «ранних» симптомов, которые дают основание врачам заподозрить у больного злокачественную опухоль рассматриваемого органа и, с целью верификации диагноза, своевременно провести необходимые методы обследования. Разнообразие клинических симптомов при раке толстой кишки делает необходимым выделить больных с идентичными проявлениями заболевания и свести их к нижеследующим группам (А. М. Ганичкин):

I группа больных, у которых в клиническом течении заболевания преобладают функциональные признаки без нарушения кишечной проходимости. Среди функциональных признаков следует выделить болевой синдром и кишечный дискомфорт (отрыжка, тошнота, несистематическая рвота, чувство распирания, тяжесть в животе после приема пищи, вздутие).

Боль в животе по интенсивности бывает различной и является наиболее частым и ранним симптомом рака толстой кишки, особенно, ее правой половины. По данным А.М. Ганичкина, боль в животе в 90,5% случаев является первым признаком рака слепой и восходящей отделов кишок. Наличие болей как ранний признак рака толстой кишки констатируют многие авторы Ю.А.Ратнер; Л.Д.Василенко; А.Н.Шабанов; A.M.Ганичкин; Swintonu, Personu O’Nell. В большинстве случаев рак толстой кишки сопровождается присоединением инфекции и образованием воспалительного процесса в самой опухоли. В последующем воспаление переходит на брюшину и вызывает ее раздражение. При этом может быть повышение температуры, боль, ригидность мышц на стороне поражения. Нередки случаи, когда боли появляются в виде кратковременных приступов в правой подвздошной области и напоминают приступы острого аппендицита, сопровождающиеся субфебрильной температурой, напряжением мышц, лейкоцитозом, ускорением СОЭ.Хотя истинное сочетание рака толстой кишки и острого аппендицита встречается редко, ошибочность диагнозов и предпринимаемые срочные оперативные вмешательства продолжают иметь место во врачебной практике.

В подобных случаях уточнение диагноза путем клинического наблюдения и обследования больного позволяет избежать ненужной операции аппендэктомии в случаях рака толстой кишки.

Одним из начальных клинических проявлений рака толстой кишки является наличие кишечного дискомфорта и этот симптомокомплекс наибо-

лее часто характеризует ранние проявления заболевания при локализации опухоли в правой половине органа. Так, по данным А.М. Ганичкина, явления кишечного дискомфорта были отмечены у 52,8% больных; из этого числа рак правой половины был у 64,5%,а рак левой половины- у 33,9% больных. Следует отметить, что такие признаки кишечного дискомфорта, как потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, рвота, периодические вздутия и другие симптомы, часто встречаются и обращают внимание врачей на заболевания желудка, желчного пузыря и поджелудочной железы, что в значительной мере затрудняет диагностику рака толстой кишки.

II группа больных отмечает симптомы, характеризующие выраженные нарушения функций толстой кишки-типа кишечных расстройств. Клиническое проявление кишечных расстройств обусловливается в виде запоров и поносов, сменой запоров поносами, вздутиями, урчаниями в животе. Как правило, запоры при раке толстой кишки бывают упорными, длятся в течение нескольких дней. Застойные явления в кишечнике способствуют усиленной секреции, нарушению процессов гниения, брожения и всасывания. В этой связи отмечается вздутие кишечника, урчание в животе и смена запоров поносами, длящихся также в течение нескольких дней. В отличие от хронических колитов, где преобладают симптомы кишечных расстройств и устраняются соблюдением диеты, медикаментозным лечением, при раке толстой кишки запоры бывают упорными и не поддаются лечению. Следует отметить, что симптомы кишечных расстройств занимают значительное место в клинике рака толстой кишки, причем они наблюдаются преимущественно при раковом поражении левой половины и значительно реже при раках ее правой половины. Кишеч- ные расстройства с прогрессированием злокачественного процесса, ростом опухоли становятся выраженными и создают условия для последующей непроходимости кишки. Чем дистальнее расположена опухоль в левой половине, особенно это касается ректосигмоидного отдела, тем запоры и вздутие кишечника становятся упорнее и являются наиболее частыми и характерными симптомами не только далеко зашедших форм рака толстой кишки, но и ее начальных форм.

III группа больных включает симптомы, где у 40-45% больных заболевание впервые проявляет себя нарушением кишечной проходимости, на- чиная с малых симптомов, кончая вздутостью живота. Чем дистальнее расположена опухоль, тем чаще проявляется непроходимость.

Следует отметить, что непроходимость кишечника при злокачественных новообразованиях является зачастую результатом поздних проявлений заболевания, причем считается тяжелым осложнением в клиническом те- чении рака толстой кишки. Это осложнение значительно чаще наблюдается при раке левой половины толстой кишки, реже - при раке ее правой половины. Клинические наблюдения показывают, что непроходимости кишечника

в большинстве случаев предшествуют другие симптомокомплексы (боль в животе, урчание, вздутие и др.), с которыми больные ранее обращались к врачам и ими не были приняты во внимание должным образом. Поэтому непроходимость кишечника при раке толстой кишки не является ранним проявлением заболевания, чаще всего она развивается при поздних стадиях опухоли.

IV группа больных сама первой обнаруживает у себя путем пальпации опухоль, что типично для правосторонних поражений. Самостоятельное обнаружение опухоли заставляет больных немедля прибегнуть к врачебной помощи. До выявления новообразования в клинической картине рака толстой кишки имеют место такие симптомы как боли в животе спастического характера, урчание, тяжесть в правой половине живота и др.

V группе больных характерны симптомы, где в клинической картине рака толстой кишки превалируют патологические выделения - выделение крови, слизи, гноя с каловыми массами. Они наблюдаются главным образом при раке левой половины толстой кишки, хотя указанные признаки наиболее характерны для рака прямой кишки. Среди патологических выделений рака толстой кишки наибольшее значение приобретают кровянистые выделения или скрытое кровотечение. Как правило, кровянистые выделения встречаются при экзофитных формах опухоли, реже - при эндофитных. Подобное состояние встречается у больных с изъязвлением и распадом опухоли.

Поэтому выделение крови при раке толстой кишки не может быть связано с ранними проявлениями заболевания. Однако, выделение крови с каловыми массами нередко наблюдается при изъязвлении полипа или в слу- чаях склонности его к малигнизации.

VI группе больных характерно нарушение в общем состоянии организма. Особенно превалируют симптомы гипохромной анемии, развивающиеся без видимых кровопотерь. Наличие анемии чаще всего наблюдается при экзофитных формах рака слепой и восходящей отделов кишок.

Больные отмечают повышение температуры, предъявляют жалобы на недомогание, общую слабость, чувство понижения трудоспособности, утомляемость, исхудание. Эти явления связаны с интоксикацией, вызванной всасыванием продуктов распада из опухоли. Указанные симптомы преимущественно наблюдаются у больных раком правой половины толстой кишки. Следует отметить, что симптомы общего характера нередко являются ранним проявлением рака толстой кишки. Среди рассматриваемых общих признаков нарушения наиболее важное значение в выявлении рака принадлежит беспричинной анемии. Развитие анемии при ранних стадиях рака слепой и восходящей отделов кишок связано с нервнорефлекторными воздействиями со стороны илеоцекального отдела кишечника, приводящими к нарушению кроветворной функции организма (А.М.Ганичкин). Нередки слу- чаи, когда распознавание рака толстой кишки или подозрение на рак делается

на основании повышения температуры в течение длительного периода времени. Другие указанные общие симптомы (недомогание, слабость, быстрая утомляемость), хотя не являются строго специфичными в диагностике рака толстой кишки, но в совокупности с повышением температуры, выявлением анемии позволяет врачу заподозрить рак толстой кишки.

Таким образом, в клинической картине рака толстой кишки наблюдается множество симптомов, однако ни один из перечисленных признаков не является специфичным, на основании которого можно было бы выявить начальные формы рака кишечника. Поэтому эти признаки позволяют заподозрить рак, но не поставить диагноз рака. Распознавание рака толстой кишки проводится на основании следующих методов исследования:

1)Тщательно собранного анамнеза;

2)Наружного осмотра;

3)Пальпации;

4)Ректороманоскопии;

5)Колонскопии;

6)Рентгеноисследовании (обзорная, peros, ирригаскопии);

7)Лабораторного исследования (анализ крови, реакция Грегерсена на скрытое кровотечение).

8)Морфологического исследования биопсионного материала. Анамнез. Тщательно собранный анамнез играет немаловажную роль

âдиагностике рака толстой кишки. При опросе больного врачу необходимо выяснить характер жалоб, длительность их появления. Следует обратить особое внимание на такие симптомы, как боли в животе, локализацию и иррадиацию этих болей, их характер, особенно, важна констатация приступообразности болей. Из симптомов кишечного дискомфорта следует выяснить тошноту, рвоту, срыгивания, состояние аппетита, урчание, вздутие живота. Имеют ли место кишечные расстройствапоносы, запоры или смена запоров поносами, их частота, продолжительность, цвет стула, наличие запаха, патологических выделений. Отмечает ли больной общую слабость, утомляемость, понижение трудоспособности, исхудание, повышение температуры и т.д. Правильно собранный анамнез позволяет не поставить диагноз рака толстой кишки, а заподозрить его, что является важным в выборе необходимости тактики обследования больных и выявления начальных форм рака указанной локализации.

Осмотр больного хотя не является специфичным методом, но часто дает убедительные, информативные данные о раке толстой кишки.

Экзофитные формы рака правой половины толстой кишки имеют склонность к кровотечению, поэтому больные бывают анемичными. Кроме этого длительная опухолевая интоксикация придает лицу землянистый оттенок. Следует обратить внимание на состояние брюшной стенки; при больших опухолях выявляется деформация брюшной стенки, ее выпячивание, причем у больных с пониженной упитанностью опухоль

становится заметной на глаз, что часто указывает на распространенную форму заболевания. Осмотр позволяет также выявить перистальтику кишечника выше опухоли, особенно она становится активной у больных, осложнившихся кишечной непроходимостью.

Пальпация имеет огромное значение в диагностике рака толстой кишки. Этот метод позволяет получить важные объективные данные о природе заболевания и информативность его зависит от стадии заболевания, анатомической формы, размера и локализации опухоли, напряжения брюшной стенки, состояния кишечника к моменту исследования и не менее важно от методики пальпации. Первоначальная пальпация всего живота производится при лежании больного на спине со слегка согнутыми нижними конечностями.

Как правило, большие опухоли в таком положении легко обнаруживаются. Наиболее доступными пальпации бывают опухоли слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, а также сигмовидные раки. Весьма трудно обнаруживаются путем пальпации опухоли печеночной и селезеночной кривизны в силу своего анатомического расположения. Небольшие по размеру опухоли правой половины толстой кишки легко могут быть прощупаны в положении больного с поворотом на левый бок, в то время как лучшая доступность пальпации левой половины толстой кишки создается при повороте больного на правый бок. Для пальпации опухолей пече- ночной и селезеночной кривизны ободочной кишки рекомендуют провести обследование в стоячем или полусидячем положении. Пальпаторное исследование дает также дополнительную информацию о размере, форме и консистенции новообразования, бугристости, подвижности и болезненности опухоли, представляется возможным выяснить вовлечение в злокаче- ственный процесс соседних органов, передней брюшной стенки, определить состояние печени, наличие метастазов и т.д. Пальпаторный метод располагает большими объективными данными в распознавании рака толстой кишки.

Ректороманоскопия. Этим методом широко пользуются для исследования прямой кишки и нижних отделов толстой кишки (ректосигмоидный отдел, дистальный отдел сигмовидной кишки). Начиная от анального отверстия введенным ректоскопом можно осмотреть кишку на протяжении 3545 см. Кроме визуального осмотра просвета кишки при выявлении патологического процесса (полипов, рака, язвы и других) представляется возможным взять кусочек ткани из измененного участка для гистологической верификации диагноза. В этом и заключается преимущество ректоскопического метода исследования. В то же время, если ректоскопом удается подойти к патологическому процессу, определить внешний вид опухоли, консистенцию, характер патологических изменений слизистой оболочки в самой опухоли, то судить о протяженности поражения представляет определенные трудности ввиду сужения просвета кишки новообразованием. По-

пытка дальнейшего продвижения тубуса ректоскопа может сопровождаться кровотечением в результате повреждения ткани опухоли, а иногда и перфорацией стенки кишки. Для выявления протяженности поражения кишки раковой опухолью широко применяют рентгенологический метод исследования.

Рентгенологическое исследование. Этот метод исследования в диагностике рака толстой кишки занимает исключительно важное место. По мнению большинства авторов, рентгенологическим исследованием удается распознать опухолевое поражение толстой кишки у 80-90% больных. В настоящее время существуют различные способы рентгенологического исследования толстой кишки: а) пероральное введение бариевой взвеси. Этим методом не всегда удается равномерно заполнить толстую кишку и получить достаточное изображение рельефа слизистой. Поэтому диагностические возможности перорального контрастирования толстой кишки ограничены, хотя оно позволяет изучить состояние пищевода, желудка и кишечника, определить продвижение бария по толстой кишке, выяснить характер заполнения правой половины толстой кишки; б) контрастирование толстой кишки введением бариевой взвеси с помощью клизмы (ирригоскопия). Этот метод за последние годы значительно усовершенствован: к бариевой взвеси добавляют танин, или производные дифенилпиридилметона; производят двойное и тройное контрастирование толстой кишки.

Методика исследования. В течение 2-х дней больным проводят подготовку к рентгенологическому исследованию; назначается безшлаковая диета, накануне днем дают слабительное средство, вечером водная очистительная клизма. Прием пищи и воды больным запрещается. Утром за 2-3 часа до исследования повторно делается очистительная клизма. Контрастная клизма с танином готовится непосредственно перед исследованием (10г танина размешивают в 100 мл. воды) и вливают в клизменную кружку, содержащую 1 л. взвеси бария (400г.бария на 1л.воды) и вводят под давлением в прямую кишку, равномерно заполняя всю толстую кишку. Рентгенограммы производятся в различных положениях больного.

При постепенном заполнении толстой кишки контрастной взвесью с помощью клизмы на трохоскопе удается получить наиболее ценные данные по выяснению локализации, структуры и распространенности рака. В рентгенологическом изображении морфологические изменения в кишеч- ной стенке выявляются в виде:

1)Изменения рельефа слизистой оболочки.

2)Циркулярного сужения просвета кишки (Рис. 75).

3)Ампутации кишки.

4)Полипообразного рака.

5)Дефекта наполнения или плоская ниша в пределах контуров кишечной стенки (Рис.76).

поражает чаще пожилой, старческий возраст, одинаково часто локализуется во всех его отделах, по консистенции твердая, более смещаемая (при воспалении сопровождается высокой температурой).

В рентгеновской картине имеются отличия: у больных раком продвижение контрастной массы затрудненное, при туберкулезе-ускоренное; при раке контуры изрытые, при туберкулезе сравнительно гладкие; распространение процесса за баугиновую заслонку при туберкулезе.

Макроскопически рак и туберкулезную опухоль трудно отличить даже во время операции, только что за счет миллиарной диссиминации по брюшине и в органы брюшной полости. Однако точный ответ о характере заболевания представляется возможным при микроскопическом исследовании удаленной части ободочной кишки или биопсийного материала.

Сифилитическое поражение толстой кишки обуславливает клинические проявления, которые сходны с раковым поражением этого органа (нарушение кишечной проходимости), что вызывает трудности в дифференциальной диагностике. Постановке правильного диагноза помогает: серологическая реакция (Вассермана) и характерная рентгенологическая картина в отличие от рака; при гумме определяется циркулярное сужение с гладкими контурами и постепенным переходом суженного участка в нормальный.

Рак ободочной кишки следует дифференцировать от неспецифических воспалительных процессов, среди которых на первое место необходимо отнести аппендикулярные инфильтраты и осумкованные гнойники.

Аппендикулярные инфильтраты возникают как осложнение острого аппендицита и представляют конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания и является чаще всего следствием несвоевременного обращения больного к врачу. В клинической картине характерным для аппендикулярного инфильтрата является: характерный анамнез для острого аппендицита, наличие субфебрилитета, умеренный воспалительный сдвиг в крови. Кроме того, инфильтрат удается пальпировать в типичном месте локализации червеобразного отростка, по консистенции плотный, умеренно болезненный, без четких границ и мало смещаемый. И, наконец, проведенная противовоспалительная терапия способствует рассасыванию инфильтрата, за исключением случаев, когда происходит нагноение процесса, сопровождающееся высокой температурой. Характерные признаки аппендикулярного инфильтрата позволяют отличить его от рака слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Для рака являются характерными следующие признаки: болезнь протекает длительное время, температура часто нормальная, пальпируемое образование смещаемое, имеет четкие границы, отсутствует воспалительный сдвиг в крови и не рассасывается после проведенной противовоспалительной терапии.

Клиническая картина неспецифического язвенного колита сходна с раком ободочной кишки, поэтому представляет определенные трудности в их различии. В то же время для язвенного колита характерны следующие признаки: жидкий стул с примесью слизи в крови и общая слабость. Понос может прогрессировать и повторяться до 20-30 раз в сутки и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена. Кровянистое выделение также характерно и для рака ободочной кишки. Ясность в постановку диагноза может вносить ректороманоскопия или колоноскопия. При этом для язвенного колита характерными признаками являются: зернистая на вид вследствие изъязвлений слизистой, рубцы и сокращенный просвет кишки, отсутствие патологического новообразования.

Рентгеновское исследование позволяет отличить рак от колитов различной этиологии по признакам, свойственным колиту - сохранение складок слизистой оболочки, ускоренное продвижение контрастной массы, приобретение ободочной кишки вида суженной трубки (кишка принимает форму водопроводной трубы), нечеткость и удвоение контуров.

Рак ободочной кишки вызывает кишечную непроходимость, что представляет большие трудности дифференцировки этого признака, наблюдающегося при спаечном процессе. В пользу спаечной кишечной непроходимости говорят анамнестические сведения о травме, ранее произведенных операциях и о перенесенных воспалениях червеобразного отростка, придатков, желчных путей.

При дифференцировки с заворотом толстой кишки (чаще сигмовидной) и странгуляционной непроходимостью следует учесть острое начало и нарастающее ухудшение в состоянии больного из-за интоксикации.

Следует отличить инвагинацию подвздошной кишки в слепую от рака указанной локализации. В пользу инвагинации свидетельствует наличие в правой половине живота гладкостенного колбасовидного тугоэластичного образования, явлений относительной непроходимости и крови в кале. Во время инвагинации могут быть схваткообразные боли. Постановке правильного диагноза помогает также анамнез.

Лечение. По сей день лечение рака толстой кишки считается хирургической проблемой. Производимые виды оперативных вмешательств делаются с позиции онкологических соображений, и характер хирургических вмешательств при онкологических заболеваниях имеет другое отличие, чем при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Хирургические вмешательства у больных раком толстой кишки имеют следующие основные принципы.

1.Широкая резекция участка кишки и брыжейки с находящейся в ней опухолью и удаление вместе с лимфатическим аппаратом.

2.Проведение хирургического вмешательства со строгим соблюдением абластики-профилактические меры, направленные на минимальное рассеивание опухолевых клеток.

Последний фактор включает минимальную травматизацию опухоли, отграничение ее салфетками от брюшной полости, минимальную необходимую ревизию, отграничение брюшной раны и частую смену перчаток во время операции.

Существуют многочисленные способы оперативных вмешательств при раке толстой кишки. Среди них следует выделить основные группы, отлича- ющиеся друг от друга по тактическим соображениям:

1.Одномоментные резекции с восстановлением непрерывности кишеч- ника путем наложения анастомоза.

2.Одномоментная резекция с восстановлением непрерывности кишечника и наложение разгрузочного свища выше анастомоза (чаще на слепую кишку).

3.Одномоментная резекция кишки с наружным отведением кишечного содержимого через одноствольный противоестественный анус.

4.Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5.Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

В случаях отсутствия явлений кишечной непроходимости при раке толстой кишки производят одномоментные резекции органа и восстановление непрерывности кишечника путем наложения анастомоза. В зависимости от локализации опухоли предпринимают различные по протяженности резекции кишечника. При локализации опухоли в слепой кишке и восходящем отделе кишки производят правостороннюю гемиколэктомию. Последняя включает: удаление 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки (это делается с целью адекватного удаления лимфатического аппарата), всю правую половину толстой кишки (включая слепую, восходящую, печеночную кривизну и правую треть поперечно-ободочной кишки). При этом пересекаются аrt ilioсоliса, dextrа и правая ветвь аrt соliса media с обязательным сохранением средней толсто-кишечной артерии.

При раке печеночной кривизны правой трети поперечно-ободочной кишки резекцию проводят до средней трети, но с обязательным пересече- нием аrt соliса media. Параллельно пересечению указанных сосудов (артерии и вены) удаляются все регионарные лимфатические узлы всей правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки вместе с этими органами.

При опухолях, расположенных в середине поперечно-ободочной кишки, производят два вида операции:

1.Резекцию поперечно-ободочной кишки с соблюдением радикальности и восстановлением непрерывности кишечника конец в конец или бок в бок.

2.Расширенную резекцию - включает правосторонную гемиколэктомию, резекцию селезеночного изгиба и части нисходящей кишки. С онкологической точки зрения оба вида операции считаются приемлемыми,

хотя при последнем радикализм достигается в большей степени (М.В.Спирнс).

Для хирургического лечения опухолей левой половины толстой кишки (рак нисходящего отдела толстой, верхняя и средняя треть сигмовидной кишки) производят левостороннюю гемиколэктомию (включает удаление левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла, нисходящий отдел и проксимальная часть сигмовидной кишки).

Последнюю форму операции не производят при раке дистального отдела сигмовидной кишки. В этих случаях производят резекцию сигмовидной кишки с удалением брыжейки от уровня отхождения нижней брыжееч- ной артерии с перевязкой ближе к основанию вместе c веной и удалением этих сосудов вместе с идущими по их ходу лимфатическими сосудами и узлами. Представляем макропрепараты резецированных патологически измененных злокачественной опухолью стенок толстой кишки (Рис. 79, 80. см. цветную вкладку).

После всякой одномоментной резекции непрерывность кишечника восстанавливается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. Как правило, накладывают анастомозы двухрядным швом-1-непрерывный шов через все слои стенки кишечника, атравматическими иглами и 2-отдельные шелковые швы на серозо-мышечный слой толстой кишки.

В случаях наличия явления кишечной непроходимости, вызванного обтурацией просвета опухолью, или неудовлетворительная подготовленность кишечника, или ослабленного состояния больного, других отягащающих факторов операцию на толстой кишке расчленяют на 2 или 3 этапа и производят 2 или 3 моментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

По материалам большинства хирургов, отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки существенно зависят от состояния регионарных лимфатических узлов. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах свыше 5 лет живут 55 - 60 % больных, а при их наличии-до 26 % (Печенко В.С. и др; Усков А.Г. и др; Lo uw J.H., Martinoli S. и др.).

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ.

Анатомо - физиологические данные в составе тонкой кишки выделяют тощую кишку (jejunum) и подвздошную кишку (ileum). Тонкая кишка берет свое начало от двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба слева от II поясничного позвонка и заканчивается переходом в слепую кишку. Этот переход образует илецекальную заслонку, которая пропускает содержимое тонкой кишки в слепую, препятствуя при этом движению содержимого в обратном направлении. Общая длина тонкой кишки составляет 5-7 м, при диаметре 2,5-3 см. Следует отметить, что четкой анатомической границы между тощей и подвздошной кишкой не имеется. Тонкая кишка соприкаса-