Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

указанной локализации в большинстве случаев выявили генетическую предрасположенность (Anderson D; Ujszaszy L.et al; Lynch; Kapean M и др.). Не исключено, что в случаях «раковых семей» существует иммунологическая недостаточность (N J).

Большой интерес представляют больные с полипозами толстой и прямой кишки. Известно, что у 80-100% таких больных, переваливших 50летний возраст, возникает рак той же локализации, если не произвести профилактические оперативные вмешательства.

Проведенные исследования на большом материале аутопсии (Sato) позволили установить, что гистологическая атипия соответствовала размерам и локализации железистых полипов. Атипия наиболее была выраженной в нижних отделах толстого кишечника, причем с возрастом атипия полипов увеличивалась. Проведенные исследования Соггеа еt аl убеждают авторов в наличии статистически значимой корреляции между частотой возникновения аденом (полипов) и рака толстой и прямой кишок. Поэтому врачи обязаны выделить подобных больных в группу с высоким риском развития рака и принять необходимые профилактические меры. Риск возникновения рака толстой и прямой кишки значительно увеличивается у больных с язвенным поражением этих органов (Моrgan C Watson D). Однако Stewart отмечает, что в Африканских странах очень редко наблюдаются предраковые состояния такие как язвенный колит и полипоз толстого кишечника. Однако полностью объяснить взаимосвязь между риском возникновения колоректального рака и язвенным поражением в настоящее время не представляется возможным. Некоторые исследователи пытаются объяснить этиологию язвенного колита изменением иммунологических реакций организма.

Профилактика рака прямой кишки прежде всего должна быть направлена на улучшение гигиены питания, нормализации деятельности кишеч- ника. Последний фактор является немаловажным, так как установлено отрицательное влияние на общий организм и принимающее фоновый характер в развитии злокачественных новообразований наличие длительных запоров. Весьма важным является своевременное выявление и выделение группы больных с повышенным риском заболеть раком указанных локализаций (наличие полипов, хронических язвенных поражений органов, трещин). С точки зрения первичной профилактики злокачественных новообразований прямой кишки необходимо проведение диспансеризации всех лиц, представляющих повышенный риск заболеть раком. С клинической точки зрения своевременное лечение предраковых заболеваний послужит одной из форм профилактики рака указанного органа.

Анатомия. Прямая кишка (гесtum) – конечный отдел пищеварительной трубки. Длина ее составляет 13-15 см. Из них протяженность анального канала равняется 3 см, подбрюшинный отдел – 7-8 см, а внутренняя брюшинная часть составляет 3-4 см. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки,

подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта мощной фасцией, которая окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки. Прямая кишка состоит из анального канала, ампулярного и ректосигмоидного отделов. Ампулярный отдел включает нижний, средний и верхний отделы.

Основная физиологическая функция прямой кишки-произведение акта дефекации,представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинкторов, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и др.).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями (а.гectalis superior, a. rectalis media, a.rectalis inferior). Из них: а.гесtalis haemorrhoidalis) непарный (является продолжением а.mesenterica inferior), а остальные – парные, подходящие к прямой кишке с боковых сторон. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной вены и через систему нижней полой вены.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (а.гесtalis superior) в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки, так как выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмоидной кишки с а.гесtalis haemorrhoidalis. Место слияния этих артерий называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки, и этим самым сохраняют кровоснабжение начального отдела прямой кишки.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы (nodi lymphatici), относящиеся к прямой и ободочной кишкам, располагаются вдоль артерий, снабжающих эти кишки. В основном имеется три зоны лимфотока от прямой кишки:

1) от верхних отделов прямой кишки лимфоток направлен к узлам, расположенным вдоль нижней брыжеечной артерии, куда оттекает также лимфа от сигмовидной и нисходящей ободочной кишок;

2)от средних отделов прямой кишки отток лимфы идет к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам;

3)от заднего прохода и промежностного отдела прямой кишки лимфа поступает в основном в паховые, бедренные, аноректальные и лишь частично в крестцовые лимфатические узлы. По этим путям лимфооттока и происходит распространение метастазов рака прямой кишки (Рис. 81. См. цветную вкладку).

Предраковые заболевания прямой кишки. В настоящее время к истинным предраковым заболеваниям прямой кишки относят полипозные разрастания в этом органе.

Полипозные разрастания (полипы) делятся на истинные и ложные (псевдополипозы).

Истинные полипы бывают эпителиального происхождения (аденоматозного характера) и встречаются на практике в виде: множественного полипоза, одиночного полипа, ворсинчатого полипа. Аденоматозные полипы в последующем малигнизируются и превращаются в рак.

Псевдополипозы бывают неэпителиального происхождения и потому различают: соединительнотканные (фиброзные) полипы, лимфатические (рseudopolyposis lymphatica), липомы на ножке, ангиоматозные полипы, карциноиды (без инвазии). В случаях малигнизации псевдополипы превращаются в саркомы, озлокачествленные карциноиды.

В отличие от истинных полипозных разрастаний в прямой кишке следует помнить о существовании полипообразных утолщений слизистой оболочки за счет гиперплазии фолликулов подслизистого слоя (их называют pseudopolyposis lymphatica). За истинные полипы нередко также принимают фиброзные утолщения, покрытые сравнительно тонким слоем железистой оболочки или многослойным плоским эпителием (если она расположена в зоне анального канала). Довольно часто они являются запущенными фиброзированными геморроидальными узлами, выступающими из анального отверстия (С.А.Холдин).

Множественный аденоматозный полипоз. В эту группу полипоза включают «семейный полипоз», который наблюдается у нескольких членов семьи в одном, двух и трех поколениях.

По частоте полипоз встречается чаще всего в дистальном отделе толстой кишки (в сигмовидной и прямой кишке). Макроскопические полипы представляют собой выступающие в просвет разрастания слизистой оболочки то на узком, то на более широком основании. Они бывают большей частью дольчатыми, иногда гроздевидными или состоят из древовидных выростов - ворсинок (Рис. 82. См. цветную вкладку). При микроскопическом исследовании отмечается в различной степени выраженная гиперплазия.

Согласно классификации ВОЗ, к аденоматозным полипам относятся только тубулярные аденомы. Однако на практике для одного и того же процесса (неопластическая пролиферация железистого эпителия толстой и прямой кишки с разнообразными типами роста) используют термины - аденоматозный полип, тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубуловорсинчатая аденома, папиллярная аденома и ворсинчатая папиллома. При всех этих терминах цитологические изменения идентичны и при световой микроскопии обычно описываются как прогрессирущая дисплазия (R.Whitehead). Размеры и степень дисплазии, выявляемые в аденоматоз-

ных полипах, варьируют в различных отделах толстой кишки, причем наиболее выраженная дисплазия чаще имеет место в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке (Konishi, Morso).

В литературе полипы делят на три типа (Westhuez): доброкачественный, относительно доброкачественный и злокачественный.

Полипы первого типа (доброкачественный) состоят из железистых разрастаний без заметной потери дифференцировки эпителия. Эти полипы в основном имеют небольшие размеры (до черешни величиной), чаще выступают над слизистой в виде одиночных разрастаний, с наличием узкой ножки.

Полипы второго типа отличаются наклонностью к потере дифференцировки. Они представляют собой более крупные, ветвящиеся, напоминающие цветную капусту образования, имеющие более развитое соеди- нительно-тканное основание. Склонность этих полипов к озлокачествлению более вероятна и поэтому их следует считать потенциально злокачественными.

Полипы третьего типа отличаются большой выраженностью пролиферации и потери дифференцировки эпителия. Эти полипы обладают сравнительно ранней склонностью к озлокачествлению, они часто сочетаются уже с развитыми раками кишки.

Клиническая картина полипозных образований характеризуется следующими признаками: в большинстве случаев наличием крови в стуле, примесью слизи; иногда поносами и тенезмами; иногда выхождением полипов через анальное отверстие (при длинных ножках). Необходимо отметить, что большинство полипов на ранних стадиях развития себя ничем не проявляют и диагностируются случайно при ректосигмоидоскопии. Что касается «семейного полипоза», то при нем имеют место значительные систематические кровопотери и периодические, трудно останавливаемые поносы с анемизацией, резким ослаблением и нередко истощением больного. Данные литературы показывают, что полипоз может развиваться на фоне хронического колита,при этом процесс поражает всю толстую кишку, однако чаще всего страдает прямая кишка.

Одиночные аденоматозные полипы. Здесь речь идет об одном, реже о 2-5 полипах, располагающихся в нескольких сантиметрах от заднего прохода (более 70 % одиночных полипов располагаются в прямой и сигмовидной кишке). Одиночные полипы имеют различные размеры (от 1 мм до нескольких см в диаметре), сидят на узкой длинной ножке и потом нередко выходят за пределы ануса. Клинически одиночные полипы проявляются большей частью наличием кровотечения, нарушением дефекации, тенезмами. Общее состояние больных мало нарушено. Многие полипы обнаруживаются при целенаправленном исследовании, а также случайно.

Ворсинчатые полипы выделены в самостоятельную группу и рассматривают их или как разновидности одиночных аденоматозных полипов, или между доброкачественными полипозными разрастаниями и раком или от-

носят их к поверхностным, весьма медленно растущим ракам слизистой оболочки.

Ворсинчатые полипы чаще располагаются в прямой и сигмовидной кишках. Они представляют собой выступающие над уровнем слизистой оболочки разрастания в виде различной величины ветвистых ворсинок, исходящих из общего довольно широкого основания. Многочисленные ветвистые выросты придают опухоли дольчатый и губчатый вид. Ворсинчатые полипы чаще обнаруживаются при пальцевом исследовании прямой кишки или с помощью ректосигмоидоскопа.

Ворсинчатые полипы развиваются преимущественно в среднем и пожилом возрасте и поражают людей обоего пола. Они нередко подвергаются малигнизации. При этом поверхность полипов становится неровной, с мелкими папиллярными выступами и эрозиями, на некоторых участках клетки отличаются большим полиморфизмом. Конечным этапом развития ворсинчатых полипов оказываются экзофитные раки, имеющие полипообразную форму с участками ворсинчатых разрастаний.

Ворсинчатые полипы клинически вначале мало себя, чем проявляют. Кровотечение вначале обычно небольшое, несистематическое в виде капель или полосок на каловых массах. Больные нередко отмечают запоры, чувство тяжести и ощущение постороннего тела в кишке; болей не бывает. Самым важным симптомом является выделение из кишки характерных вязких прозрачных слизистых масс, похожих на яичный белок. В дальнейшем к слизи присоединяется кровь, и многие больные отмечают кровянистые выделения.

Лечение хирургическое.

Патологическая анатомия. На клиническое течение и развитие симптомов рака прямой кишки существенное влияние оказывают особенности строения опухоли, тип ее роста и характер распространения в самой кишке и за ее пределами.

По макроскопическому виду и типу роста опухоли прямой кишки выделяют следующие формы: экзофитные, эндофитные, диффузные - инфильтрирующие и плоскостные формы.

Экзофитные раки, как правило, растут в просвет кишки в виде выступающего над уровнем слизистой опухолевого узла округлой или овальной формы. По внешнему виду различают разновидности экзофитной опухоли - грибовидные формы, полипообразные или сходные с цветной капустой образования на широком основании, ворсинчатые опухоли (виллезные). Последние по своей консистенции мягкие образования, вначале доброкаче- ственные, затем с появлением уплотнения в 80-100% случаев превращаются в рак (Рис. 82а. См. цветную вкладку).

Эндофитные или язвенно-эндофитные раки. При этой форме рост опухолевой ткани происходит преимущественно вглубь, по продолжению кишечной стенки и в ее толщу. При этом образуется более или менее глубо-

кое кратерообразное изъязвление с плоскими приподнятыми краями (язвенно - эндофитный рак (Рис. 83. См. цветную вкладку).

Диффузные инфильтрирующие раки. Эти опухоли растут как по окружности, так и вдоль нее, превращая в узкую ригидную трубку (коллоидные раки) или в узкое рубцовое кольцо (скиррозные раки).

Плоскостные формы рака. Эта форма рака развивается преимущественно в аноперинеальной области из слизистой оболочки анального канала и распространяется в виде бляшкообразных уплотнений и язв в сторону нижнеампулярного отдела или в сторону промежности.

Распространение рака прямой кишки идет не только в глубь и вдоль прямой кишки, но и выходит за ее пределы, прорастая окружающую клет- чатку, мочевой пузырь, стенку влагалища, предстательную железу у муж- чин.

Метастазирование. Внекишечное распространение (метастазирование) рака прямой кишки осуществляется по лимфатическим и кровеносным путями. По лимфатическим сосудам метастазирование происходит в основном по трем направлениям: 1) вверх и сзади по ходу прямокишеч- ных сосудов (a.rectalis superior) по верхним прямокишечным лимфати- ческим путям в лимфатические узлы с включением парааортальных; 2) по направлению к боковым стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы по лимфатическим сосудам, сопровождающим средние прямокишечные артерии (a.rectalis media) ; 3) в паховые лимфатические узлы по нижним прямокишечным лимфоузлам (Рис.81. См. цветную вкладку).

При раке прямой кишки наблюдается также ретроградное метастазирование в нижележащие лимфатические системы.

Следует отметить, что частота метастазирования в лимфатические узлы колеблется в широких пределах (от 30 до 65%). Второй внекишечный путь распространения - метастазирование по кровеносным сосудам. При этом довольно часто метастазы наблюдаются в печени (15-40% случаях), обнаруживаются также метастазы по висцеральной брюшине и в другие отдаленные органы и системы.

По гистологической структуре рак прямой кишки в основном является аденогенным, то есть возникает из железистого эпителия. Исключение составляет рак, развивающийся из слизистой оболочки анального канала, который имеет многослойный плоский эпителий. Поэтому анальные раки по гистологической стуруктуре бывают плоскоклеточными. Различают следующие гистологические формы рака: аденокарцинома, солидный, слизистый (коллоидный), плоскоклеточный.

Аденокарцинома является самой частой гистологической формой рака прямой кишки. Что касается солидной и слизистой (коллоидный) формы, то они являются дальнейшим этапом дифференцировки и анаплазии железистого эпителия.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно-диффе- ренцированая, малодифференцированная).

2.Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3.Перстневидно -клеточный рак (мукоцеллюлярный).

4.Плоскоклеточный рак.

5.Железисто - плоскоклеточный рак.

6.Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярнотрабекулярный рак).

7.Неклассифицируемый рак.

ПРЯМАЯ КИШКА АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1.Ректосигмоидный отдел.

2.Прямая кишка.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфоузлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной и верхней прямой -кишечной (геморроидальной) артерии.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т -первичная опухоль.

ТХ -недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 -первичная опухоль не определяется. Tis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т1 -опухоль инфильтрует стенку кишки до подслизистой. Т2 -опухоль инфильтрует мышечной слой стенки кишки.

Т3 - опухоль инфильтрует субсерозу или ткань неперитонизированных участков прямой кишки.

Т4 -опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты прямой кишки путем прорастания серозы.

N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NХ -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 -нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов. N1 -метастазы в 1-3-х периректальных лимфатических узлах.

N2 -метастазы в 4-х и более периректальных лимфатических узлах. N3 -метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого

из указанных сосудов.

МОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

МХ -недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 -нет признаков отдаленных метастазов.

М1 -имеются отдаленные метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0 М0, и меньше с Т4 N0M0, так же как стадии С по Dukes (любая TN2M0).

Эта группировка по стадиям согласуется с классификацией, предложенной С.Е.Dukes (1952), в основу которой положены принцип глубины инвазии и степень распространения опухолевого процесса.

Стадия А -опухоль поражает различные стенки кишки.

Стадия В -опухоль выходит за пределы стенки кишки и прорастает в окружающие ткани.

Стадия С -имеются метастазы в лимфатических узлах. Стадия Д -имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. Диагноз рака прямой кишки ставится на основании субъективных и объективных методов исследования.

Первое позволяет врачу ознакомиться с больным и клинической симптоматикой болезни, второе предусматривает использование существующих методов исследования - пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия, биопсия последующим цитологическим и гистологическим подтверждением.

Клиническое течение и семиотика рака прямой кишки в значительной мере зависят от локализации, формы роста и степени распространения опухоли.

1.Локализация опухолей прямой кишки -наибольшее количество рака приходится на ампулярную часть 84%, 10-12% – на верхне -ампулярную и 3- 4% на анальную часть.

2.Форма роста опухоли -экзофитно -растущие опухоли, выступающие

âпросвет кишки, слизь, а при распаде -гнойный детрит с измененной кровью.

Эндофитные формы сопровождаются изъязвлением, некрозом ткани, инфекцией и воспалительным явлением, протекают с выделениями слизистогнойного и сукровичного характера, а иногда с дурным запахом.

В клинической картине рака прямой кишки можно различить 4 группы основных симптомов:

1.Патологические выделения;

2.Расстройство функции кишечника;

3.Болевые и неприятные ощущения;

4.Общие нарушения.

1.Патологические выделения являются наиболее частыми симптомами рака прямой кишки; среди них на 1 месте стоят:

а)кровянистые выделения, наблюдавшиеся от 80 до 90% случаев. Чаще всего они отмечаются при опухолях, расположенных в ампулярном отделе, несколько реже при поражении ректосигмоидного отдела и еще реже при аноперинеальных раках. Кровь выделяется с испражнениями вследствие развития дегенеративно-деструктивных процессов в опухоли. Первоначально она выявляется в виде прожилок и слизи.

Кровь преимущественно темного цвета, но может быть и алого цвета. Отмечается периодичность появления кровянисто-слизистых выделений, когда через 2-3 недели видимого благополучия вновь на протяжении нескольких дней и недель регулярно в каловых массах отмечается примесь крови. Нередки случаи, когда отмечается однократное выраженное обильное кровотечение из прямой кишки, что побуждает предпринимать сроч- ное оперативное вмешательство.

Как правило, кровянистые выделения появляются впереди каловых масс как только открывается сфинктер и начинается натуживание, первым появляется жидкое содержимое, легко стекающие по стенкам ампулы к сфинктеру и раньше всего извергается наружу. Иногда же кровь появляется вместе с плотными массами, смазывая поверхность.

б)выделение слизи составляет наиболее ранний признак заболевания, часто имеет место и наблюдается у 1/3 больных. Чаще слизь бывает смешана с кровью и выделяется с ней. Образование и возникновение опухоли в прямой кишке сопровождается усилением секреции и, количество выделяемой слизи увеличивается по мере роста опухоли. Этот период непродолжителен, и больные часто упускают из виду этот важный признак.

в)гнойные выделения появляются в более позднем периоде болезни в связи с распадом, инфицированием опухоли и сопутствующим ректитом.

Гнойное выделение является признаком изъязвления опухоли, которое возникает при увеличенных ее размерах, сопровождающихся воспалением процесса, и выделяется вместе со слизью в виде примеси в кале на его поверхности. При больших изъязвлениях количество выделений увеличивается и они могут вызвать ложные позывы на низ с выделением небольшого количества гнойной слизи с резко неприятным запахом.

В отличие от густого, белесоватого, иногда зеленоватого гноя при обыч- ном ректите гнойные выделения при раке более жидкие, обычно с примесью крови и детрита, желтоватого, иногда буроватого цвета, типа ихорозного гноя с дурным запахом.

2.Функциональные расстройства при раке прямой кишки выражаются нарушением ритма и регулярности испражнений, длительно нарастающими запорами, разрешающимися обычно поносом с многократным отхождением жидких дурно пахнущих каловых масс. Причиной запоров на ранних этапах заболевания следует считать не механическое препятствие, а скорее рефлекторно -спастическое состояние кишки проксимальнее опухоли на почве сопутствующих воспалительных явлений.

Механическое препятствие на почве прогрессирующего сужения просвета кишки или заполнений его экзофитно растущей опухолью наступает в более поздние периоды развития рака и может перейти в дальнейшем в полную непроходимость кишечника.

Важно помнить, что при раке прямой кишки нарушения проходимости ее просвета развиваются постепенно, причем вначале с постоянным проявлением компенсаторной адаптации (гипертрофия мышц вышележащего отдела, расширение непораженной опухолью стенки кишки). Впоследствии, по мере развития и достижения значительных размеров опухоли (при экзофитных формах рака), этот симптом становится выраженным, подобное состояние вызывает и эндофитные раки, приводящие к сужению просвета кишки.

3.Болевые и неприятные ощущения относятся часто к более поздним проявлениям рака прямой кишки. Сравнительно раньше возникают боли при развитии опухоли в области заднего прохода и нижнеампулярного отдела. Боли нередко носят жгучий, режущий характер, усиливаясь после дефекции и мешая сидеть, передвигаться, нормально испражняться.

Общие нарушения при раке прямой кишки наступают сравнительно позже, чем при злокачественных опухолях других отделов желудочно-ки- шечного тракта, так как основные функции пищеварения и всасывания при этом не страдают. В последующем наблюдается анемия, похудание, общая слабость, землистый оттенок кожных покровов и др.

Методы распознавания опухолей прямой кишки. Пальцевое исследование.При пальцевом исследовании представляется возможным обнаружить опухоль прямой кишки более чем у 90% больных. Этот метод позволяет выявить злокачественные опухоли прямой кишки в более ранние сроки

развития и поэтому пальцевое исследование следует проводить у всех обращающихся в поликлинику больных. Однако ретроспективный анализ больных раком прямой кишки показывает, что эти больные в течение длительного срока посещают поликлиники и не подвергаются пальцевому исследованию (из 100 обращающихся больных пальцевое исследование при первом обращении проводится у 15-18). Необходимо отметить, что методика пальцевого исследования сравнительно проста, но требует известного опыта и сноровки.

Для более глубокого исследования и получения полной информации о состоянии прямой кишки рекомендуется производить обследование пальцем в 4-х положениях больного:

1.В положении на спине с согнутыми к животу ногами в коленных суставах и с приподнятным тазом (для расслабления брюшного пресса). Исследование проводят на твердом столе при подозрении на опухоль сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. У женщин это исследование дополняется обязательным обследованием через влагалище; применяют как бимануальное, так и бидигитальное исследования, когда указательный палец находится во влагалище, а средний – в прямой кишке. Этим уточняются не только границы и размеры опухоли, но и ее соотношение к матке и к задней стенке влагалища, распространение опухоли на прямокишечновлагалищную перегородку и на слизистую оболочку влагалища, а также выявление внекишечных уплотнений.

2.В коленно-локтевом положении. Этот способ применяют при опухолях, расположенных на передней стенке прямой кишки.

3.В положении на корточках.

При этом способе больному предлагается сильно натужиться, благодаря чему высоко находящиеся опухоли максимально приближаются к введенному в прямую кишку пальцу. Этим методом нередко удается достигнуть кончиком пальца высокорасположенные опухоли ректосигмоидного отдела (на высоте 10-12 см, а иногда 14 см от ануса).

4.В положении на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Это способ позволяет лучше прощупать опухоли, расположенные на боковых стенках кишки и определить их отношение к органам и стенкам таза.

Вышеуказанные способы пальцевого исследования позволяют обнаружить ампулярные раки в виде выступающих в просвет полипообразных (капустообразные) или бугристых образований (обычно плотной и лишь изредка мягкой консистенции), легко кровоточащих при малейшей травме. Нередко выявляется на стенке кишки язвенное углубление с валикообразными утолщенными, вывороченными краями и нечетко ограниченным инфильтратом в основании.

Проведение пальцевого исследования может оказаться полезным при поражении опухолью анального канала. При этом пальцем ощущается не-

ровное, бугристое, иногда же наличие плоского инфильтрата, занимающего одну из стенок, а нередко и большую часть окружности анального канала. Чаще обнаруживается язвенная поверхность с валикообразно утолщенными краями, вывороченными и нависающими над инфильтрированными краями.

Ректороманоскопия является весьма ценным методом исследования прямой и сигмовидной кишки, особенно при опухолях высокой локализации, которые недостижимы пальцевым методом. Современные ректороманоскопы позволяют осмотреть прямую и сигмовидную кишку на протяжении 30-40 см вверх от ануса. Ректоскопию удобнее всего производить в коленно-локтевом положении больного с приподнятым тазом и прогнутой кпереди спиной. Благодаря этому положению кишечные петли отходят в верхнюю половину живота, а сигмовидная кишка расправляется и как бы свисает на брыжейке.

Методика: прежде чем ввести ректоскоп необходимо произвести пальцевое исследование на предмет выявления высоты расположения опухоли. Затем осторожно вводят смазанный вазелином ректоскоп, на 6-7 см в глубь кишки, извлекают тупоконечный проводник и продолжают дальнейшее продвижение под контролем глаза, раздувая небольшими порциями воздуха, что способствует расправлению кишки. На протяжении 30-40 см удается последовательно осмотреть не только прямую, но и значительную часть сигмовидной кишки. Осмотр кишки производится не только при продвижении ректоскопа, но и при извлечении тубуса медленными винтообразными движениями; при этом удается произвести детальный осмотр стенок кишки и выявить все изменения рельефа, цвета, консистенции пораженных участков. При ректоскопии наблюдается следующая эндоскопическая картина опухоли: края выворочены, имеют темно -красный цвет, резко контрастирующий с бледно -ро- зовой слизистой оболочкой; слегка кровоточат при прикосновении тубуса ректоскопа; плотный край опухоли дает характерное ощущение соскакивания инструмента при прохождении его над опухолью или звук крепитации.

Ректоскопическое исследование заканчивается взятием биопсии из пораженного опухолью участка на предмет гистологического подтверждения диагноза.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака прямой кишки. По сравнению с пальцевыми и ректоскопическим исследованиями рентгеноскопический метод позволяет получить сведения:

1)о локализации и протяженности опухоли;

2)о ее макроморфологической форме;

3)о степени распространения ее как в пределах, так и вне кишечной

стенки;

4)о наличии или отсутствии опухолей в вышерасположенных отделах толстой кишки;

5)о функциональном состоянии кишечника;

6)об анатомических особенностях толстой и прямой кишки и взаимоотношении их с соседними органами.

Рентгенологическое исследование прямой и сигмовидной кишки, как правило, начинается с обычной ирригоскопии и рентгенографии всей толстой кишки.

Ирригоскопию проводят с помощью контрастной клизмы, приготовленной из расчета 400 г. бариевой взвеси на 1 л воды. Заполнение кишки производят поэтапно, оно сопровождается выполнением серии рентгенограмм. После дефекации производят рентгенограммы рельефа слизистой кишки и выполняют двойное контрастирование, заключающееся в раздувании воздухом или газом (кислородом, закисью азота) кишки. Воздух расправляет стенки кишки и позволяет увидеть покрытые барием даже очень мелкие экзофитные опухоли на слизистой оболочке.

Париетография является важным методом рентгенологического исследования сигмовидной и прямой кишки. Париетография прямой кишки выполняется на фоне заполнения газом пресакрального пространства и параректальных клеточных областей. Париетография дает возможность более четко выявить границы распространения опухоли в кишке и за ее пределами.

К характерным рентгенологическим признакам при злокачественных опухолях прямой кишки относятся: краевой или центральный дефект наполнения, сужение просвета кишки, изменение рельефа складок слизистой оболочки, дополнительная тень в просвете кишки, контрастированной воз-

Рис. 84 Рак прямой кишки. Рентгенограмма: а- после заполнения прямой кишки барием; б- после опорожнения;

духом, регидность кишечной стенки (Рис.84, 85, 86).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику рака прямой кишки следует провести от следующих патологий этого органа:

1.Геморроя.

2.Язвенного колита. 2а. Дизентерии.

3.Специфических заболеваний прямой кишки (туберкулезной, сифилитической гранулемы).

4.Доброкачественных опухолей прямой кишки.

5.Неэпиталиальных опухолей прямой кишки.

6.Первичных злокачественных опухолей от вторичных (метастати- ческих) изменений прямой кишки.

7.Лучевого повреждения прямой кишки.

Развитие далеко зашедших форм рака прямой кишки не представляет трудности в постановке диагноза. Однако имеются болезни прямой кишки, от которых нужно отличать рак этого органа.

Среди них, прежде всего, следует упомянуть геморрой и язвенный колит.

Геморрой - увеличение кавернозных телец прямой кишки. Симптомы разнообразны: при неосложненном геморрое больные отме- чают зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, сопровождается анемией; при осложнениях появляется сильная боль, повышение температуры тела, отек

èгиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации. Ди-

Рис. 85. Рак верхнеампуляторного ректосигмоидного отдела прямой кишки. Рентгенограмма.

Рис. 86. а) Рак отдела прямой кишки. Рентгенограмма; б) Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки (См. цветную вкладку).

агноз ставится на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов (шишек) через анус, применения пальцевого исследования (особенно внутренних геморроидальных узлов) и ректороманоскопии.

В отличие от геморроя при раке цвет крови изменен, смешан со слизью, серозной жидкостью или гноем, при этом она появляется в начале акта дефекации или смазывает каловый столбик со стороны локализации опухоли. Кроме этого большая плотность и изъязвление указывает в пользу рака. Окончательная верификация диагноза проводится на основании исследования биопсического материала. При дифференциации рака от геморроя нельзя забывать о том, что не редки случаи, когда эти заболевания могут протекать одновременно у одного и того же лица.

Рак прямой кишки следует дифференцировать от дизентерии (амебного и бациллярного). На практике нередко врачи смешивают эти два заболевания, что приводит к диагностическим ошибкам (>30% случаев). В отли- чие от рака при дизентерии начало острое, сопровождающееся высокой температурой, частым стулом, имеющим пенистый характер в виде «плевка», общее состояние больного соответствует и характеризует течение как при инфекционной болезни. Важную роль в дифференциации играет состояние слизистой оболочки кишки; если цвет соседней слизистой оболоч- ки с окраской пораженного участка одинаков (красный), то речь может идти не о раке, а о дизентерии. При раке пораженные и прилегающие уча- стки слизистой оболочки приобретают багровый, иногда синюшний оттенок (Bensaude).

Частое сочетание рака и дизентерии побуждает к повторным обследованиям, и точный диагноз ставится на основании взятой биопсии, а также рентгенологического исследования.

Схожесть в клинической картине рака прямой кишки и язвенного колита (проктита) ставит врача в затруднительное положение при их дифференциации. Характерный для язвенного проктита жидкий, частый (понос может доходить до 10-15 раз в сутки) стул с примесью слизи, крови и общая слабость приводят к обезвоживанию, истощению больного. Решающее зна- чение для диагноза язвенного процесса имеет ректороманоскопия, при которой на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шероховатая, видны эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Иногда выявляются псевдополипы.

Определенные трудности возникают при отличии рака прямой кишки от специфических заболеваний (туберкулеза, сифилиса) этого органа. Характерным признаком туберкулезного поражения прямой кишки является одновременное наличие свища в области промежности. Уточнению диагноза помогает гистологическое исследование ткани, взятой при биопсии.

Сифилитическое поражение нетрудно отличить путем проведения серологических реакций и ознакомления с анамнезом.

Наибольшие трудности наблюдаются в случаях проведения различий между раком и доброкачественными опухолями прямой кишки, в частности, от аденоматозных полипов, располагающихся на широком и весьма часто подвергающихся малигнизации. Постановке правильного диагноза в пользу рака помогает пальцевое исследование (плотность консистенции, шероховатость контура), совокупность клинических и морфологических данных. Следует помнить, что при сомнительных случаях и отрицательном гистологическом подтверждении диагноза необходимо биопсию проводить неоднократно, так как не исключается возможность взятия кусочка ткани не из малигнизираванного участка.

Аналогичные трудности возникают также в дифференциальной диагностике рака и ворсинчатой опухоли, являющейся многодольчатым полипозным разрастанием. На ощупь ворсинчатые опухоли имеют мягкую консистенцию. Характерной особенностью является многодольчатое строение из мягких легко смещаемых стебельков, местами более плотных. Они достигают значительной величины, дают обильную стекловидную, белесоватую слизь, часто вне акта дефекации.

Тактика морфологических исследований такая же как и при аденоматозных полипах. В отличие от последнего при ворсинчатых опухолях озлокачествление иногда начинается не от основания, а в области верхушки ворсинок, и эти формы часто малигнизируются. Больные как аденоматозными, так и ворсинчатыми полипозными разрастаниями подлежат диспансерному наблюдению.

На практике весьма трудным представляется отличить рак от неэпителеальных опухолей прямой кишки (встречается в 1-1,5% случаев). К опухолям неэпителиального происхождения относят редко встречающиеся новообразования прямой кишки – опухоли соединительнотканного и мышечного характера, меланобластому, лимфагранулематоз и др.

От рака прямой кишки опухоли соединительного и мышечного (саркома, лейомиома) характера отличаются округлой или овальной формой, плотной или эластичной консистенцией при неизмененной слизистой оболоч- ке, покрывающей их. Однако в дальнейшем в результате усиленного роста, распада опухоли может наступить изъязвление и образование глубокого кратерообразного дефекта. В отличие от рака границы опухоли довольно четки и более склонны к инфильтрации соседних органов. Отличительной дифференциации диагноза помогает гистологическое исследование биопсийной ткани. Большие трудности возникают при отличии рака от меланобластомы прямой кишки. Хотя меланобластома имеет некоторые характерные особенности - при дистальном расположении можно видеть ее характерный синевато - черный цвет опухоли; при ректороманоскопии удается обнаружить множественные темные узелки, имеющие тенденцию к росту по длиненику кишки вверх, а не циркулярно. В отличие от рака меланобластомы рано дают метастазы в паховые и ретроректальные лимфати-

ческие узлы. Цитологическое исследование мазков является здесь решающим, но ни в коем случае нельзя брать биопсию при подозрении на меланобластому ввиду большой опасности распространения этих склонных к диссеминации опухолей.

Наибольшие трудности наблюдаются при необходимости отличить рак прямой кишки от опухолей, проникающих в стенку прямой кишки из соседних органов - рака шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы.

Опухоли из этих органов можно установить, если учесть анамнести- ческие данные и обследовать указанные смежные с кишкой органы.

В дифференциальной диагностике приходится делать отличие между раком прямой кишки и лучевым повреждением этого органа. Последнее возникает через определенное время после проведения лучевой терапии рака матки. Появившаяся язва, с утолщенными и покрытыми краями в какой - то степени напоминает кратерообразную форму рака. Однако ранее проведенная в анамнезе интенсивной лучевой терапии дает возможность исключить наличие рака и установить природу язвенного проктита. Решающее значение в постановке диагноза имеет биопсия и наблюдение за ходом болезни.

При обследовании прямой кишки ошибки в дифференциальной диагностике могут быть допущены в случаях обнаружения метастатических узлов (Щницелеровские метастазы), находящихся в брюшной складке между задней стенкой влагалища и передней стенкой кишки. Эти метастазы характерны для рака желудка, яичников, поджелудочной железы, и обследование упомянутых органов может внести ясность в постановку правильного диагноза.

И, наконец, инородные тела из фекалий в прямой кишке могут быть поводом к смешиванию с опухолью этого органа. Исключить наличие рака помогают нехарактерные данные пальцевого (углубляющийся кон- чик пальца в «опухоль») и ректоскопического исследования, кратковременный анамнез (каловые камни в ампулярном отделе появляются часто у людей преклонного возраста с тенденцией к длительным запорам).

Лечение. В настоящее время при лечении рака прямой кишки применяют следующие методы: 1. Хирургический; 2. Комбинированный.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический метод.

При раке прямой кишки выполняют два типа радикальных операций.

1.Сфинктеросохраняющие операции: а) передняя резекция прямой кишки; б) брюшно - анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

2.Удаление замыкательного аппарата и противоестественного заднего прохода: а) брюшно - промежностная экстипация прямой кишки; б) обструктивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеапулярного и ректосигмоидного отделов. Эта операция выполняется в слу- чаях, когда нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше аноректальной линии и экзофитной форме роста опухоли I - II стадии (TI-2 NO - I М0).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке среднего или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7 - 12 см от аноректальной линии, но при меньшем опухолевом поражении (TI - 2 N0 - I; I - II стадии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (операция Кеню - Майлса) производят: при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки; (опухоль на расстоянии до 6 см от аноректальной линии I - III стадии (TI - 4 N0 M0); при средне и верхнеампулярного отделов прямой кишки; инфильтративной форме роста опухоли независимо от уровня ее расположения I - III стадии (TI - 4 N0 - I M0); при раке среднеили верхнеампулярного отделов III стадии (T4 NI M0).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операция Гартмана) рекомендуется выполнять при опухолевом поражении II стадии (T2 - 4 N0 M0) и III стадии (T0 - 4NI M0), верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли находится на 10 - 12 см выше аноректальной линии, осложненная стенозом, когда имеются общие или другие местные противопоказания к брюшно - промежностной экстирпации или передней резекции.

Необходимо отметить, что при хирургическом лечении рака прямой кишки, ввиду тяжести оперативных вмешательств, послеоперационная летальность, по данным литературы, составляет от 3 до 15%. В значительной степени она зависит от общего состояния больных, возраста, распространенности опухолевого процесса, характера оперативного вмешательства и осложнений.

В литературе существуют различные данные, касающиеся отдаленных результатов лечения после операции. У одних авторов (А.А. Соболев, Кожевников А.И. с соавт.) после радикальных операций на прямой кишке 5 - летняя выживаемость составляет более 60%, а у других (А.М. Аминев; DеAmigo D.) составляет менее 50%. Причиной невысокой продолжительности выживаемости радикально - оперированных больных раком прямой кишки является развитие местного рецидива в малом тазу, частота которого колеблется от 30% до 60% (Sishy B).

Комбинированное лечение. Полагают, что хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией является более эффективным методом лече- ния больных раком прямой кишки; лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах - в виде предоперационного и послеоперационного воздействия.

СХЕМЫХИМИОПРЕПАРАТОВ,ПРИМЕНЯЕМЫХПРИЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Предоперационную лучевую терапию проводят по методике крупнофракционного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Операцию выполняют через 3-5 дней после облучения. Послеоперационную лучевую терапию проводят через 3-4 недели после операции с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза составляет 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Сочетание двух методов лечения (лучевой терапии и операции) позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту возникновения местных рецидивов с 27,22% до 7,8%. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составила 61,2%, а после только хирургическое лечения - 48,2% (Чиссов В.И. с соавт.).

Комбинацию химиотерапии и операции наиболее широко применяют при лечении местно распространенного рака, когда опухоль выходит в окружающую клетчатку и имеются метастазы в региональных лимфатических узлах. В настоящее время при комбинированном лечении больных раком прямой кишки (операция и системная химиотерапия) чаще применяют 5 - фторурацил, фторафур, а также адриамицин и цисплатин (схема).

ГЛАВА IV

РАК ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

РАКШЕЙКИМАТКИ

Заболеваемость и смертность. Рак шейки матки относится к числу распространенных форм онкологических заболеваний. Во многих экономи- чески развитых странах мира рак шейки матки в общей структуре онкологи- ческой заболеваемости женщин составляет 10-12% .

Амплитуда колебаний заболеваемости рака шейки матки внутри одной страны порою принимает широкий размах. Самая высокая заболеваемость регистрируется в Эль - Пассо (США) среди испанок и в Кали (Колумбия). Относительно высокая распространенность этой формы рака отмечена в Дании, Испании, Норвегии (более 30%), наименьшие показатели заболеваемости имеют место в Израиле, Мальте, Великобритании, Канаде, Новой Зеландии (менее 13%) - Стуконис М.К.

Рак шейки матки является самым частым новообразованием у женщин в Польше (14,8 - 25%). В Индии рак шейки матки составляет 28,6% всех случаев злокачественных новообразований и 51% всех злокачественных опухолей у женщин, причем в расчете на 1000 населения рак этой локализации встречается с частотой 1,8 случаев и к тому же у 90% больных рак диагностируется в поздней стадии. Эпидемиологические исследования рака шейки матки в большинстве экономически развитых стран, показывают, что число заболеваний, исчисляемое на 100000 женщин колеблется в широком диапазоне - (от 0,3 до 48 случаев) не только в различных странах, но и в отдельных географических зонах в пределах одной страны. Все это объясняется в определенной степени материальными условиями жизни женщин, их национальной принадлежностью, условиями личной и половой гигиены, особенностями детородной функции и др. В то же время установлено, что заболеваемость раком шейки матки имеет устойчивую тенденцию к снижению в США, включая негритянское население (Bang K.M et al), Германии, Финляндии и многих странах мира (Muir C. et al).

В бывшем СССР рак шейки матки, как и в большинстве экономически развитых стран, в последнее десятилетие обнаруживает тенденцию к снижению показателей заболеваемости (удельный вес снизился с 7,9% до 5,5%). По отношению к женскому населению заболеваемость раком шейки матки занимала четвертое место после заболеваемости раком желудка, кожи и молочной железы; за период с 1985 по 1988 - 1989 гг. заболеваемость снизилась на 10,8%, в том числе в возрасте 50-60 лет на 18%. Пик возрастной кривой заболеваемости приходится на 60-69 лет. Максимальные уровни заболеваемости отмечаются в Молдове (21,6), Казахстане (19,4), Киргизии и Эстонии (18,5). Рак шейки матки относительно чаще встречается также в РФ, на Укра-