Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

бронхи, увидеть непосредствтвенно опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения. Современная бронхофиброскопия дает возможность наряду с прямым осмотром бронхов получить материал для морфологического подтверждения диагноза (цитологическая диагностика смыва) и установить гистологическую структуру опухоли (путем взятия биопсии). Проведение бронхологического исследования у больных, у которых подозревается рак легкого, является обязательным, учитывая его преимущества и высокую диагностическую способность (эффективность метода составляет 96-98 %) по сравнению с другими.

В настоящее время детально разработана эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого, на основании которой ставится диагноз. Различают: прямые и косвенные анатомические признаки.

К прямым анатомическим признакам рака относят:

а) бугристые, папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различного размера, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;

б) различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

в) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок;

г) Триада Икеды: инфильтраты с расширением сосудов, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей.

Рис. 46. Бронхофиброскопы: а) OLYMPUS BF - 4C2 б) OLYMPUS BF-B3

Косвенными и анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастание в бронх опухоли или метастатических лимфатических узлов. Они следующие:

а) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;

б) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;

в) дислокация устьев сегментарных бронхов; г) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегмен-

тарной шпоры; д) стертость рисунка хрящевых колец;

е) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка;

ж) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Для центрального рака бронхов более характерны прямые анатоми-

ческие признаки, а для периферического - сочетание косвенных признаков. В любом случае бронхолог с целью верификации диагноза применяет различные методики получения эксфолиативного материала: смывы с помощью специальной щетки (брош-биопсия) или губки (спонг-биопсия). Это не только повышает надежность цитологической диагностики, но и позволяет морфологически оценить состояние эпителия бронхов.

Компьютерная томография в диагностике рака легкого является одним из перспективных направлений. Компьютерная томография наиболее информативена при определении метастазов во внутригрудных лимфати- ческих узлах. Чувствительность метода составляет 30-100 %, специфичность 35-99 %. При этом методе наиболее часто определяется кроме первичного очага поражения также поражение метастазами претрахеальных, ретротрахеальных, трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения (Goldstraw Petal; Nokata Hayama et al; Konigre et al и др.). Поражение метастазами лимфатических узлов средостения при этом методе составляет 90 % (Polak K. J; Salaman V.). Однако необходимо отметить, при компьютерной томографии не всегда представляется возможным дифференцировать метастазы лимфатических узлов от их гиперплазии, что ограничивает их возможности (Рис. 47, 48, 49, 50, 51)

Морфологическая диагностика. Морфологическая диагностика рака легкого осуществляется цитологическим исследованием мокроты, пунктата, полученного при трансторакальной пункции, а также гистологическим исследованием биопсионного материала, взятого при бронхоскопии.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с различной патологией легких. Для выявления раковых клеток, как правило, используют 4-5 кратные исследования (ежедневно или с промежутками в 1-2 дня). Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак, и в течение 1-1,5 часа произвести исследование. Обнаружение опухолевых клеток при центральном расположении рака в легких возможно, по литературным данным, у 50-88 % больных, а при периферическом раке - до 60 %. Результативность цитологической диагностики возрастает

Рис. 49. Центральный бронхо-

генный рак левого легкого. Рис. 50. Периферический рак легкого. КомМетастаз в лимфоузлы средо- пьютерная томограмма.

стения. Комп. томограмма.

при исследовании материала, полученного в процессе бронхоскопии; при центральном раке до 94 %, а при периферическом - до 80 %. Эффективность цитологической диагностики в значительной степени зависит не только от материала исследования, но и от опытности цитологов. Их роль особенно ощутима при цитологической диагностике ранних стадий центрального рака легкого. Достоинством цитологической диагностики является также то, что ее можно провести амбулаторно, и в этих случаях только исследование мокроты позволяет еще в самом начале болезни, до применения бронхоскопии, установить морфологический диагноз. Эффективным методом морфологической верификации периферического рака легкого является трансторокальная пункция. По этому методу цитологическое исследование пунктата

отмечают точку для пункции) проводят через ткани грудной стенки, затем далее в новообразование, при этом кончик иглы проверяют в двух взаимно перпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые, по высыхании, окрашивают и исследуют под микроскопом.

Эффективность трансторокальной пункции в цитологической диагностике рака легкого составляет до 80-85 % и позволяет проведение этого метода при больших по размеру опухолях.

Радионуклидная диагностика. В качестве радионуклидной диагностики в онкопульмонологии в основном применяют: 1) радиопневмонографию с 133Xe; 2) сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, мечеными 131J; 3) сканирование с 67Caцитратом, 99Tc, 57Co-блеомицином и др.

Возможности радионуклидной диагностики большие и перспективные. Этот метод позволяет диагностировать не только злокачественную опухоль, но и выявить распространенность патологических изменений в легких, оценить функциональную операбельность при хирургическом лечении больных раком легкого, определить функциональные последствия хирургического лечения больных раком легкого.

Сцинтиграфию с галлием - 67Ga-цитратом (метод введен в клинику A. Edwards и B Hayes в 1969 г.) и 57Co-блеомицином (метод введен в клинику в 1971 г. L. Renault с соавт.) производят через 48-24 ч. соответственно после внутривенного введения 2,5 - 4 м Ки препаратов. Многие авторы использу-

ют сцинтографию для обнаружения эпителиальных злокачественных опухолей легких и дифференциальной диагностики. Чувствительность метода при раке легкого колеблется; для 67Ga-цитрата - от 54 до 98 %, специфич- ность - от 59 100 %, точность от 89-95 %; для 57Co - блеомицина - чувствительность составляет от 92-98 %, специфичность - 87-97 %. Сцинтиграфия 57Co-блеомицином, по мнению исследователей, более информативна, чем сцинтиграфия с 67Ga - цитратом.

Чувствительность метода сцинтиграфии в значительной степени зависит от размеров периферического рака легкого. Так, при опухоли, соответствующей Т1 (до 3 см) она ранялась 60 %, Т2 (3,1 - 6 см) - 91,3 % и Т3 (более 6 см) - 100 % (Обухов Н. В. и др.).

Использование в последние годы компьютерной томографии (КТ), особенно эмиссионной позитронной КТ, томосцинтиграфия являются перспективными направлениями развития радионуклидной диагностики рака легкого.

Диагностическая торакотомия является последней процедурой в слу- чаях неясного диагноза, когда подозрение на рак клинически обосновано, но не имеется достоверных рентгенологических, морфологических и других доказательств правильности диагноза. Одним словом, диагностическая торакотомия показана во всех случаях неясного диагноза, когда другие методы не дают однозначного ответа на установление рака легкого.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика рака легкого представляет определенные трудности из-за наличия сходных по клинической и рентгенологической картине признаков среди встречающегося большого количества заболеваний легких (саркома, метастатические и доброкачественные опухоли, кисты, хронические пневмонии, острые и хронические легочные нагноения, различные формы легочного туберкулеза), плевры, грудной стенки и средостения. Разнообразие симптомов, которыми проявляют себя различные формы рака легкого, их неспецифич- ность и многообразие сочетания часто становятся причиной диагностических ошибок. Особенно эти ошибки часто повторяются, когда вторичные воспалительные явления, вызванные опухолевым процессом, принимаются за истинный воспалительный процесс туберкулезной и неспецифической природы. Причинами диагностических ошибок могут быть: 1) атипичное течение заболевания; 2) недостаточное знание врачами клинических проявлений рака легкого и других его патологий; 3) переоценка отдельных симптомов, неправильная оценка данных различных видов обследования; 4) недостаточное использование существующих методов диагностики и другие.

В таблице ¹ 9 приведена дифференциация рака легкого с другими патологиями этого органа по клиническим и рентгенологическим признакам.

Помимо вышеуказанных заболеваний, которые часто встречаются, центральный рак бронха (легкого) приходится дифференцировать с различны-

Таблица 9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

ми опухолевыми и метастатическими процессами в средостении - лимфогранулематоз, лимфа - и ретикулосаркома, опухоли вилочковой железы (тимомы), саркоидоз Бень-Бека-Шаумана, загрудинный зоб, а также метастазы семиномы, опухолей ретикулярного аппарата и костей. Среди перечисленных опухолей следует отметить лимфоретикулярные опухоли (лимфогранулематоз, лимфа - и ретикулосаркомы), которые, как правило, встречаются в молодом возрасте и клинически себя проявляют в виде субфебрильной температуры, иногда кожного зуда, бледности, увеличения периферических лимфатических узлов. Биопсия этих узлов помогает установить правильный диагноз.

Из других заболеваний средостения следует упомянуть нейриномы, терато-дермоидные кисты, целомические кисты перикарда, бронхо - и энтерогенные кисты, аневризму аорты. Нередко периферический рак бронха приходится дифференцировать от туберкулемы, осумкованного воспалительного очага, хондромы, гамартомы, бронхогенной кисты, плазмоцитомы, а также перибронхиально располагающейся липомы, нейриномы, фибромы, периферической аденомы, лейомиомы, остеомы, гемангиомы, а также сходные с ним локализованные формы лимфогранулематоза, лимфосаркомы и болезни Брилла - Симерса (крупнофолликулярная лимфоденома).

Лечение. При планировании радикальных программ воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования исходят из применяемого лечения рака легкого - хирургическое вмешательство, лучевая терапия и их комбинация или сочетание хирургического метода с методом лекарственной терапии, или сочетание лучевой терапии с противоопухолевыми химиопрепаратами. Проводится также паллиативная терапия, где лучевое лечение по паллиативной программе сочетается с химиотерапией. Наконец, в настоящее время проходит клиническую апробацию иммунотерапия, особенно в сочетании с другими методами противоопухолевого воздействия.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано больным с I и II стадиями заболевания, причем, по данным литературы, радикальное лечение возможно выполнить лишь у 10-15 % больных. В связи с запущенностью процесса инкурабельными оказываются 40-45 % больных, нельзя провести операцию из-за большого риска ее по совокупности отягчающих обстоятельств у 25 % больных, отказываются от хирургического лечения 15 % больных. Низкий процент операбельности рака легкого оказывает значительное влияние на выживаемость больных в отдаленные периоды, ограничивает возможности хирургического метода лечения данного заболевания, несмотря на то, что этот метод остается пока единственным методом излечения больного. Тем не менее возможности хирургического метода можно расширить путем улучшения ранней диагностики, активного выявления рака среди относительно здорового населения, снижения процента отказа больных от операции, повышения показаний к операции у лиц с отягчающими обстоятельствами, повышения опытности хирургов, оперирующих на грудной клетке. Любой больной с диагносцированным раком легкого должен рассматриваться как возможный обьект для хирургического лечения. Однако в силу распространенности процесса имеются определенные противопоказания к хирургическому лечению, и не подлежат операции следуюшие категории больных:

1)в органах и с метастазами в периферические лимфатические узлы, доказанными при биопсии;

2)с метастазами в лимфатические узлы в средостении или прорастании опухоли в средостении: стенки сердца, крупных сосудов, распространение опухоли по легочной артерии и вене на перикард, диссеминация опухоли по плевре;

3)с наличием экссудативного плеврита;

4)с прорастанием на большом протяжении опухоли в грудную стенку, диафрагму, позвоночник;

5)с распространением опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи и инфильтрацией ее стенок;

6)с наличием отдаленных метастазов.

Больные раком легкого не подлежат оперативному лечению также по наличию отягащающих обстоятельств:

1)с тяжелым общим состоянием (кахексия);

2)с выраженной легочной и сердечно - сосудистой недостаточностью (низкие функциональные показатели органов дыхания, резкие нарушения коронарного кровообращения, поздние стадии гипертонической болезни, инфаркт миокарда);

3)с выраженной печеночно-почечной недостаточностью;

4)с выраженной формой диабета;

5)старческий возраст.

Для определения показаний к операции при раке легкого необходима совместная работа хирурга, анестезиолога и специалиста по функциональной диагностике.

Это продиктовано тем, что оперативное вмешательство на легком вызывает значительные функциональные изменения во всех жизненно важных системах. Поэтому самым важным в функциональном дооперационном обследовании больных является изучение функции внешнего дыхания. Это позволяет выяснить компенсаторные возможности здорового и больного легкого, степень компенсации при сопутствующих заболеваниях и риск операции. Кроме того, правильная оценка внешнего дыхания (газообмена) и сердечно-сосудистой системы позволяет ставить показания к операции и вести коррекцию в до- и послеоперационном периодах.

Основным видом операции при раке легкого в случаях возможности проведения радикального оперативного вмешательства является пневмоэктомия (удаление легкого) или удаление одной или двух долей легкого(лобэктомия). В отдельных случаях возможна паллиативная лобэктомия с последующей лучевой терапией.

Объем оперативного вмешательства на легком зависит от:

1.Локализации опухоли - при центральном раке производят пневмоэктомию, при периферическом раке - лобэктомию;

2.Наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах;

3.Морфологического строения опухоли; при дифференцированном раке можно ограничиваться лобэктомией, а при малоили недифференцированном раке - удалением всего легкого, что связано при этих формах более частым и бурным метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Удаление или резекцию легкого можно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов. Наиболее часто применяются два первых доступы - по третьему-четвертому межреберью без пересечения реберных хрящей. Переднебоковое и боковые доступы являются наиболее удобными положениями для введения наркоза и вентиляции легких, создают возможности для широкого доступа к корню легкого и основным магистралям

лимфооттока, выделению и обработке сосудов и культи бронха, широко раскрыть средостение.

После радикальной операции (пневмоэктомия, лобэктомия) около 30-40 % больных живут 5 лет. В настоящее время общепризнанным критерием выживаемости больных раком легкого после радикальных операций, основными факторами, влияющими на продолжительность жизни,

(более 1000 оперированных), обобщив анализ полученных отдаленных результатов хирургического лечения, авторы установили их стойкую зависимость от распространенности злокачественного процесса: наиболее благоприятные цифры 3-х- и 5-летней продолжительности жизни полу- чены при Т1-2 N0 МО - 53,2 и 33,5% соответственно; метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов при аналогичном значении символа Т (Т1-2 N1-2 Мо) приводит к ухудшению результатов, особенно 3- летних (31,2%) и менее 5-летних (25 %). Совокупностная оценка показателей распространенности опухоли и гистологического варианта свидетельствует о близких 3-х- и 5-летних результатах при Т1-2 N0 МО и Т1-2 N1-2 МО.

Лучевая терапия. Малый процент операбельных случаев рака легкого ограничивает возможности хирургического метода лечения и имеет значи- тельно более широкие показания к проведению лучевой терапии. Более перспективен во всех операбельных случаях центральной и периферической форм рака легкого комбинированный метод, включающий предоперационную лучевую терапию и радикальную операцию. Установлено, что предоперационное облучение увеличивает возможность проведения радикальной операции на 10-15 % и настолько же повышает 5-летнюю выживаемость.

Предоперационное облучение первичной опухоли и региональных метастазов проводят с двух фигурных полей (спереди и сзади) ежедневно, с очаговой дозой 4 Гр., в надключичной впадине. 3 Гр., с общей дозой 20 Гр. Операция производится не позднее чем через 2-3 дня после окончания лучевой терапии. Послеоперационную лучевую терапию проводят во всех иноперабельных случаях рака легкого, а также у больных, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству.

Лучевая терапия показана как самостоятельный метод при иноперабельном раке легкого в зависимости от распространения опухолевого процесса или состояния внутренних органов. Проведение лучевой терапии противопоказано больным:

1)с глубокой старостью;

2)с кавернозной и экссудативной формой туберкулеза легкого;

3)с кахексией;

4)с отдаленными метастазами;

5)склонностью к обильным кровотечениям;

6)с распадом опухоли и признаками кровохарканья;

7)снижения функции внешнего дыхания и пневмосклероза здорового легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по радикальной и паллиативной программе. Радикальная программа показана при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии распада, ателектаза, выпота, отдаленных метастазов. Паллиативная программа лучевой терапии проводится у

больных с ателектазом, метастазами в надключичную область, у ослабленных длительно температурящих, с выпотом в плевральную область, при рецидивах после хирургического лечения.

Кроме основного патологического очага облучению подлежат паратрахеальные лимфатические узлы, узлы корня легкого и средостения, а также все те области, где опухоль могла иметь тесный контакт с окружающими тканями. Как правило, облучение проводят с двух фигурных полейпереднего - и заднего, как и при предоперационном облучении. Общая доза в зоне составляет не более 45 Гр. в течение 6-7 недель, а разовая не выше 1,7-1,8 Гр. После нерадикальной операции общая доза может быть увеличена до 60 гр. при условии уменьшения поля после дозы 45 Гр. При удовлетворительном состоянии больного, общую очаговую дозу в области первичной опухоли можно довести до 50 Гр., а в области лимфатических узлов средостения - 40-45 Гр. У ослабленных больных и больных с температурой в область первичной опухоли подводят общую дозу в 3040гр, а на метастатические лимфатические узлы с общей дозой 40-50 Гр. В случаях повышения температуры лучевую терапию прекращают и продолжают только после ее снижения.

Химиотерапия. Этот метод терапии рака легкого применяют как компонент комбинированного лечения в пред - и послеоперационном периодах или до и после лучевого лечения. Противопоказаниями к химиотерапии являются: истощение больного, выраженная опухолевая или гнойная интоксикация; распад опухоли, сопровождающийся значи- тельным кровохарканьем; выраженное патологическое изменение пече-

няют ряд противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, цисплатин, адриамицин, нитрозомитилмочевину и др. Эти препараты входят в состав схем: САР, МСМ, САМР, МАР (при плоскоклеточном раке); СМС, СОМВ, ВАСО, МАСС, CAV и СМС (при мелкоклеточном раке) и др. За последнее время стали широко использовать химиопрепараты с включением доксорубицина, см. схему ниже.

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ ДОКСОРУБИЦИН (Т. Р. MILLER) У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% среди всех злокаче- ственных опухолей. Заболевание поражает одинаково часто лиц обоих полов, причем преимущественно молодого и среднего возраста .

Опухоли средостения относятся к числу наиболее трудных разделов диагностики внутренних органов, что объясняется прежде всего большим разнообразием опухолей средостения .

Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей средостения составляет по литературным данным около 60 % и 40 %. Учитывая трудности в диагностике и их отличия по виду, опухоли описывают часто под сборным названием новообразования средостения или опухоли средостения. Развиваются они в средостении из лимфатических узлов, клетчатки, зобной железы, нервных элементов.

В настоящее время существуют различные варианты классификаций опухолей средостения, хотя по сей день отсутствует единая классификация. В основу имеющихся классификаций опухолей средостения положены гистологические, анатомические или клинические принципы.

В соответствии с происхождением опухолей средостения И.П.Павлов и В.П.Захаревич (1982 г.) стали делить их на следующие группы :

1.Первичные опухоли , развивающиеся из тканей собственно средостения и тканей, дистопированных в средостении, а также опухоли вилоч- ковой железы;

2.Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, сердце и др.);

3.Опухоли , развивающиеся из тканей стенок , ограничивающих средостение (плевра, грудная стенка, диафрагма);

4.Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы, медистанальная форма рака легкого и др.). Метастазы в лимфатических узлах средостения характерны не только для рака легкого, но и для семиномы, гипернефромы, рака молочной и щитовидной желез, рака пищевода.

Кисты средостения выделены в отдельную группу. Первичные опухоли средостения делят на доброкачественные и злокачественные группы. В зависимости от источника происхождения опухоли средостения (из нервной, соединительной, лимфоидной тканей, сосудов, производных мезенхимы и т.д.) , каждая из групп включает опухоли разного генеза.

Первичные злокачественные опухоли составляют менее 1/3 всех новообразований средостения. Среди них встречаются: лимфогранулематоз, ретикуло- и лифосаркомы, неврогенные опухоли, тератобластомы, саркомы, исходящие из клетчатки, раки щитовидной, паращитовидной и вилочковой желез .

Важно отметить, что с клинической точки зрения деление опухолей средостения на доброкачественные и злокачественные группы является условным, так как не всегда они отражают клинико-морфологические особенности этих новообразований. Клинические проявления опухолей средостения в основном зависят: а) от величины и локализации новообразований; б) скорости роста опухоли; в) степени сдавления, смещения и прорастания жизненно важных органов и структур средостения. В целях хорошего познания особенностей клинического проявления опухоли средостения коротко остановимся на тех важнейших органах и структурах, заключенных в средостении.

Анатомия средостения. Средостение ( mediastinum ) - комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между средостенными плеврами и окруженных клетчаткой .

Пространство средостения ограничено: спереди грудной костью и ча- стично реберными хрящами; сзади - позвоночным столбом; с боков - правой и левой средостенными плеврами; снизу - средостение ограничено диафрагмой; сверху - границами служит переход в полости шеи.

Различают 4 анатомических отдела средостения:

1.Верхний отдел средостения (cavum mediastinale superius) составляет от верхней границы грудной полости до уровня бифуркации трахеи;

2.Передний отдел средостения (cavum mediastinale anterius) заключен между грудной костью и перикардом;

3.Средний отдел средостения (cavum mediastinale medium) составляет перикард;

4.Задний отдел средостения (cavum mediastinale posterius) находится между перикардом и позвоночником.

Для облегчения понимания отделов средостения и соответственно находящихся в них жизненно важных органов и структур, его делят на: передний, средний и задний отделы.

Органы переднего и среднего средостения составляют: а) сердце с перикардом;

б) восходящая аорта, дуга аорты с отходящими сосудами, легоч- ный артериальный ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены;

в) вилочковая железа (timus);

г) лимфатические железы (узлы); д) диафрагмальные нервы;

е) трахея, начальные отделы бронхов; Органы заднего средостения составляют:

а) нисходящая аорта с отходящими межреберными артериями; б) пищевод;

в) блуждающие нервы (vagus), симпатические нервы и другие; г) грудной лимфатический проток; д) лимфатические узлы.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

В средостении соотношение первичных доброкачественных и злокачественных опухолей составляет 3:1 .

Встречаются следующие виды доброкачественных новообразований средостения: наиболее частыми являются неврогенные (15 -20%), тератоидные (15-20%) новообразования, относительно реже наблюдаются новообразования вилочковой железы (тимоны), перикардиальные и брон-

хогенные кисты, еще реже - фибромы, липомы, гиберномы, лимфангиомы, хондромы и др.

Неврогенные опухоли. Эти формы опухоли возникают из элементов пограничных симпатических стволов, блуждающих и межреберных нервов, оболочек спинного мозга. Внешне опухоль округлой или овальной формы, различной величины (от 1 до 35-40 см), имеют плотноэластическую консистенцию. На разрезе ткань серого или желто-серого цвета.

Неврогенные опухоли имеют тенденцию к малигнизации. Клинически они могут себя проявить следующими признаками: в результате сдавления больные отмечают боли с нарушением чувствительности, триаду Горнера, расстройства потоотделения и трофические нарушения. При расположении опухоли в позвоночном канале ( часть опухоли) наблюдаются явления сдавления спинного мозга .

Неврогенные опухоли следует дифференцировать от: перифери- ческого рака легкого, доброкачественных опухолей и кист легкого и средостения, внутригрудинного зоба, туберкулемы легкого.

Лечение только хирургическое.

Тератоидные образования (тератомы) возникают в тканях в результате нарушения их развития. В опухоли при макро- и микроскопическом исследовании обнаруживают зачатки разных органов: участки нервной

вохарканьем. Опухоль может вызвать компрессию нервов, в частности, сдавление диафрагмального нерва вызывает явление икоты, иррадиацию болей в шею .

При расположении тератомы вблизи крупного бронха возможен прорыв кисты и выделение содержимого через рот или прорастание плевры и прорыв наружу с образованием свища. Опухоль может сдавливать также и крупные сосуды. Например, сдавление опухолью верхней

полой вены сопровождается отечностью и цианозом лица. Не исключа- ется инфицирование и нагноение опухоли, что приводит к повышению температуры. Большие размеры опухоли могут вызвать изменение конфигурации грудной клетки, взбухание последней, что особенно наблюдается в детском возрасте. Тератоидные образования следует дифференцировать от: рака, кист и абсцессов легкого, доброкачественных опухолей средостения и грудной клетки, аневризмы аорты, сердца, а также экссудативного плеврита.

Лечение только хирургическое.

Тимомы - опухоли вилочковой железы. Они имеют различные размеры, достигают нередко большой величины, по консистенции плотные, могут напоминать липому и содержать много жира, или же опухоль может быть мясистой, иметь светло-коричневую окраску, очень плотную консистенцию и напоминать ткань зобной железы. Тимомы могут превращаться в злокачественную опухоль. При этом наблюдаются метастазы в органы грудной полости (в основном в легкие и лимфатические узлы).

Необходимо отметить, что злокачественные тимомы встречаются чаще, доброкачественные отличаются быстрым развитием симптомов болезни. Доброкачественные опухоли вилочковой железы клинически характеризуются развитием прогрессирующей миастении (резкая слабость всей поперечно-полосатой мускулатуры) и анемии.

Увеличение размеров опухоли вызывает также чувство давления в груди, затруднение дыхания, кашель, одутловатость лица, набухание шейных вен как результат сдавления верхней полой вены растущей опухолью. При злокачественных тимомах симптомы растут гораздо быстрее. Дифференциацию доброкачественных тимом следует производить с загрудинным зобом щитовидной железы, а также с новообразованиями средостения. Лечение тимом - хирургическое.

Бронхогенные кисты развиваются вблизи трахеи или бронхов. Встре- чаются редко. Внешне они представляют собой образования круглой формы и небольших размеров, тонкостенные и содержат светлую жидкую или тягучую мукоидного характера жидкость. Стенки кисты покрыты мерцательным эпителием и нередки случаи, когда в стенке находят хрящ, нервы, фиброзную ткань, гладкие мышечные волокна, сосуды.

Клинически бронхогенные кисты не всегда себя проявляют. Редко отмечается смещение близлежащих органов опухолью ввиду наличия мягко-эластической консистенции. Состояние больных резко изменяется при инфицировании бронхогенной кисты, и в этих случаях клиника напоминает явление воспалительного процесса (абсцесса, нагноившегося эхинококка и др.).

Наряду с бронхогенной кистой встречаются (очень редко) энтерогенные кисты, которые исходят из пищеварительной трубки (чаще наблюдается у детей). Лечение в обеих случаях хирургическое.

Перикардиальные кисты имеют округлую или овальную форму и содержат прозрачную желтоватую жидкость. С перикардом киста может быть связана узкой ножкой или путем сращения. Чаще локализуется киста в переднем средостении снизу справа. Встречаются редко. Клини- чески перикардиальные кисты небольшие и часто обнаруживаются слу- чайно; являются рентгелогической находкой. Жалобы больных в виде загрудинных болей в области сердца, нарушения сердечной деятельности ( тахикардия, экстрасистолия); одышка наблюдается при достижении кистой больших размеров .

Дифференциацию перикардиальных кист следует проводить с другими новообразованиями средостения, аневризмой сердца, периферическим раком легкого, опухолями и грыжами диафрагмы.

Лечение только хирургическое.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

Как было отмечено, злокачественные опухоли средостения составляют менее 1/3 всех новообразований средостения. Среди них наиболее часто встречаются: опухоли ретикулярной системы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома ), злокачественные нейрогенные опухоли, злокачественные тимомы, тератомы и, реже, раки из щитовидной

зуда; из лабораторных данных следует отметить лимфопению, зозинофилию и др.

Заболевание не всегда сопровождается проявлением совокупности всех перечисленных симптомов, хотя у большинства больных они могут иметь место.

Постановке правильного диагноза помогает: тщательно собранный анамнез, жалобы больных, биопсия лимфатического узла (нахождение клеток Штенберга-Березовского) и данные рентгенологического исследования - расширение средней тени с полициклическим контуром. При далеко зашедшей стадии лимфогранулематоза у больного проявляется медиастинальный компрессионный синдром (синдром сдавливания