Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

При определении степени распространения злокачественных новообразований для многих опухолей рекомендуют провести разграничение стадий на две подстадии: «а» - с отсутствием или «б» - с наличием регионарных и отдаленных метастазов. Такое подразделение, естественно, проводится только для II, III и IV стадий. На практике имеет место отклонение от этой принципиальной схемы разделения на подстадии «а» и «б» на основе только отсутствия или наличия регионарных метастазов. Например, при IV стадии подобная оценка процесса делается по другим признакам - выраженное местное распространение опухоли. У больных со злокачественными опухолями рака шейки матки II и III стадий критерием для квалификации под стадию «б» является степень инфильтрации опухолью тазовой клетчатки, при злокачественных опухолях яичников - переход опухоли на другие тазовые органы и брюшину. Обо всех этих отклонениях подробно дается в разделе частной онкологии. Параллельно клинической классификации TNM (основывается на данных клинического, рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового, компьютерного и других методов исследования до лечения), для каждой локализации злокачественной опухоли предлагается и постхирургическая (патогистологическая) классификация с добавлением к TNM знака «p» = pTNM.

Как клиническая, так и постхирургическая классификация по системе TNM необходимы для прогностической оценки лечения злокачественных опухолей.

Постхирургическая классификация по системе рTNM предусматривает сведения, полученные по данным как до начала лечения, так с дополнениями и изменениями в результате хирургического вмешательства с учетом изучения послеоперационного препарата. Важно отметить, что две параллельные классификации по системе TNM - клиническая (TNM) и постхирургическая (pTNM) не могут быть применены в клинической онкологии без гистологического подтверждения диагноза. Применение постхирургической классификации (pTNM) учитывает использование ряда дополнительных признаков, характеризующих: по морфологическим данным степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазию лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов и др.

Степень дифференцировки опухолевых клеток обозначают знаком G - который обозначает: G1 - высокую степень дифференцировки; G2 - умерен-

ную степень дифференцировки; G3 - низкую степень дифференцировки; G4 - отсутствие дифференцировки опухолевых клеток.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Первостепенной задачей клинической медицины на данном этапе является своевременная диагностика злокачественных новообразований. Кроме того, состояние современной клинической онкологии требует выявления злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, и это связано, в первую очередь, с дальнейшим совершенствованием методов диагностики. До сих пор, как известно, большая часть раков той или иной локализации выявляется с запущенными формами заболевания, которые уже не нуждаются в радикальном лечении.

Так, по данным ВОЗ (1984), среди впервые выявленных онкологических больных лишь 1/3 подлежали радикальному лечению (хирургическому, комбинированному), а 2/3 больных, ввиду запущенности процесса, подвергались консервативной, химиолучевой или симптоматической терапии.

Необходимо отметить, что диагностика запущенных форм злокачественной опухоли не представляет собой особых затруднений. Трудности в диагностике рака связаны в основном с выявлением ранних форм. Они в общей диагностике злокачественных новообразований составляют менее 30% . Подавляющее большинство больных раком выявляется в далеко зашедшей форме (70%).

Литературные и наши собственные данные показывают, что основными причинами позднего выявления онкологических заболеваний являются: 1)врачебные ошибки; 2)позднее обращение больных за врачебной помощью; 3)отказ больного от обследования; 4)невнимательность и безразличное отношение больного к своему здоровью; 5)скрытое те- чение заболевания.

Среди указанных причин позднего выявления рака диагностические ошибки врачей составляют 40-45 %, а по отдельным регионам 50-55 %. При диагностике злокачественных новообразований к врачебным ошибкам относятся: 1)недостаточное знание симптоматики злокачественных опухолей; 2)тактические ошибки - длительное наблюдение и лечение хронических воспалительных процессов без верификации диагноза; 3)назначение неадекватных методов лечения (при злокачественных опухолях мягких тканей ошибочно назначают тепловые процедуры); 4)отсутствие онкологической настороженности.

Понятие «онкологическая настороженность» включает в себя (Б. Е. Петерсон):

1)знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

2)знание предраковых заболеваний и их лечение;

3)знание принципов онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление по назначению больного с подозрением на опухоль;

4)тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности для выявления возможного онкологического заболевания;

5)иметь привычку думать в трудных случаях диагностики о раке или о возможности атипичного и осложненного течения злокачественной опухоли.

Диагностирование злокачественных новообразований на ранней стадии развития сопряжено, как было указано, большими затруднениями. Это связано, прежде всего, с отсутствием в начале заболевания клинических признаков. Поэтому для постановки диагноза рака у больного врач должен внимательно выслушать его, тщательно собирать анамнез, который не должен быть односторонним и бессистемным. Необходимо помнить, что хорошо собранный анамнез составляет больше половины диагноза. Наряду со сбором анамнеза следует произвести осмотр больного, который может внести существенный вклад в постановку диагноза злокачественной опухоли. У лиц с подозрением на онкопатологию врач обязан произвести полный осмотр и не должен ограничиваться осмотром только пораженной области. В то же время осмотр любого с подозрением на онкопатологию необходимо начинать с зоны поражения и путей возможного регионального метастазирования. Это продиктовано тремя обстоятельствами:

1)отдаленные метастазы могут приниматься ошибочно за первичную опухоль, в то время как они являются на самом деле отображением рака тех или иных органов. Например, надключичные лимфатические узлы слева (метастазы Вирхова) могут поражаться при раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, легкого, лимфогранулематозе, лимфомах и др.

2)множественные опухоли одной локализации (базалиомы, меланомы кожи) могут возникнуть синхронно;

3)при полном осмотре больного можно выявить выраженные сопутствующие заболевания, которые требуют проведения дополнительного обследования и внесения коррекции в лечение.

Осмотр больного дает хорошую информацию при опухолях наружных локализаций - кожных покровов, полости рта, губы, молочной железы и др. При злокачественных опухолях этих локализаций уже при начальных формах имеются изменения во внешнем виде, которые выявляются при осмотре. При ранних формах опухоли внутренних локализаций внешний вид больного особенно не изменяется и это является одним из факторов диагностических ошибок, совершаемых врачами в ранних этапах развития злокачественных новообразований внутренних органов. В этих случаях необходимо умело сочетать клинические и инструментальные методы исследования. В этом плане за последние десятилетия в медицине созданы и вне-

дрены новые диагностические аппараты, которые значительно расширили возможности врачей в диагностике опухолевых заболеваний. Среди этих аппаратов следует указать: сонографию, новые образцы эндоскопической аппаратуры - компьютерных, термо - и рентгенотомографов, использование радиомагнитного резонанса, радионуклидной аппаратуры и другие.

Диагностика злокачественных новообразований у больных осуществляется в двух формах:

1)пассивно, когда больные обращаются к врачу сами с наличием тех или иных жалоб;

2)активно, когда злокачественные опухоли выявляются у больных при проведении массовых профилактических осмотров или при обследовании по поводу неонкологического заболевания.

До сих пор, как свидетельствуют многочисленные литературные данные, подавляющее большинство злокачественных новообразований, особенно «внутренних локализаций», выявляются врачами при обращаемости. При этом регистрируется высокий процент далеко зашедших форм рака.

В то же время при активной форме часто выявляются скрыто протекающие опухоли, причем на раннем этапе развития рака. Представляет интерес тот факт, что выявление ранних форм злокачественных опухолей внутренних органов возможно только при активном профилактическом обследовании групп лиц, имеющих факторы риска развития злокачественных опухолей той или иной локализации. Поэтому активное выявление злокачественных новообразований для практической онкологии следует рассматривать как одно из наиболее актуальных. В этой связи развитие и совершенствование профилактического направления онкологии определяет перспективность путей выявления злокачественной опухоли на ранних ее стадиях и позволяет рассчитывать на высокие, стойкие отдаленные результаты лечения.

РОЛЬ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛИ

Из общеклинических лабораторных исследований в диагностике злокачественных опухолей для нас представляют интерес следующие тесты:

1)исследования, указывающие на наличие в организме злокачественной опухоли или ее рецидива;

2)исследования, позволяющие проводить дифференцирования злокачественной опухоли от неонкологических заболеваний;

3)с помощью выявления реакций, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики локализованных и генерализованных форм опухолей.

При этом достоверность полученной информации диагностики рака должна быть не ниже 90 %.

Однако, к сожалению, многие тексты из лабораторных исследований пока не отвечают этим требованиям.

Периферическая кровь и костный мозг. Показатели гематологического исследования крови и костного мозга, хотя не выявляют специфических изменений при опухолевом поражении организма, однако их значения не маловажны в обследовании онкологических больных и в выборе метода лечения. Здесь важным является изучение показателей эритропоэза. Как известно, при злокачественных опухолях анемия часто является одним из ведущих симптомов. Рак у 70-80 % больных сопровождается той или иной степенью анемии гипохромного характера, протекающей с явлением анизо- и пойкило - цитоза, снижением уровня железа и сидероцитов в периферической крови.

Например, у больных со злокачественными опухолями желудка анемия может достигать значительной степени выраженности. Развитию анемии при раке желудка могут способствовать следующие причи- ны: повышенный гемолиз, метастазирование опухоли в костный мозг, токсическое влияние продуктов распада, ахилия, острые и хронические кровотечения из опухоли, нарушение в синтезе гемоглобина и др.

Наблюдаемые изменения в гемопоэзе у больных раком вызывается также с понижением содержания витамина В12 и дефицитом фолиевой кислоты в организме. Симптомами пониженного содержания этих витаминов являются: развитие анемии, лейкопении, цитопении и задержка созревания форменных элементов крови.

Óбольных злокачественными опухолями определение лейкоцитарной формулы и наблюдаемые в них сдвиги являются важными показателями оценки состояния системы крови и реактивности организма.В частности, у большинства больных раком по мере прогрессирования опухолевого процесса количество лейкоцитов, как правило, увеличивается за счет зрелых, сегментоядерных нейтрофилов.

При злокачественных опухолях внутренних органов нередко встреча- ется лейкопения (при раке желудка лейкопения отмечается в 3 раза чаще, чем при раке легкого). Одной из причин возникновения лейкопении у больных злокачественными опухолями может быть появление антилейкоцитарных антител, уровень которых повышается при частых переливаниях крови.

Óбольшинства больных раком (70-75 %), независимо от локализации опухоли, наблюдаются относительная и абсолютная лимфоцитопения, которая нередко предшествует метастазированию.

Причинами к лимфопении могут быть: реакция организма на рост опухоли; образование аутоантител и др. Определение состояния лимфоцитов является важным показателем гемопоэза у больных раком; у этих больных прогрессирующая лимфопения указывает на ослабление сил и особенно неспецифической сопротивляемости организма. Например, при раке же-

лудка установлена прямая зависимость между частотой, степенью лимфопении и распространением опухолевого процесса.

Прогрессирование злокачественной опухоли часто сопровождается заметными сдвигами содержания в периферической крови эозинофилов и моноцитов. При метастазах злокачественной опухоли у большинства больных в периферической крови обнаруживаются изменения в виде миеловидной реакции, анемии, эритробластической реакции, тромбоцитопении.

При некоторых локализациях рака (рак легких) наиболее характерны ускорения СОЭ. Остальные изменения в периферической крови являются не типичными, не представляют определенного интереса в диагностике рака.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ В ОНКОЛОГИИ

Рентгенологический метод исследования для злокачественных опухолевых заболеваний, применяемый в клинической онкологии, занимает одно из ведущих мест. За последние годы рентгенодиагностика злокаче- ственных новообразований значительно продвинулась вперед, и достигнуты в этой области большие успехи. В частности, достигнуты весьма существенные успехи по разработке и усовершенствованию таких методик, как лимфография, электрорентгенография, маммография, ангиография и др. Все это стало возможным благодаря появлению более совершенных типов аппаратуры, позволяющих более успешно осуществить диагностику на ранних стадиях развития злокачественных новообразований.

Задачи, решаемые в онкологической клинике с помощью рентгенологического исследования, весьма разнообразны. К этим задачам следует отнести:

1)вопрос о наличии или отсутствии патологических изменений в исследуемом органе или системе;

2)в случае выявления опухоли определить локализацию и характер процесса;

3)установить характер доброкачественности или злокачественности опухоли, ее анатомическую форму, структуру и контуры обнаруженного образования;

4)оценивать состояние окружающих опухоль тканей; 5)уточнить наличие или отсутствие регионарных или отдаленных

метастазов.

На основании вышеуказанной информации в совокупности с данными клинических исследований делается вывод не только о доброка- чественности или злокачественности опухолевых изменений, но и по возможности о ее гистологической структуре. Например, такое суждение можно дать при опухолях пищеварительного тракта (ворсинчатые полипы), интраторакальных опухолях (нейриномы), опухолях опорнодвигательной системы (остеохондромы). Необходимо отметить, что

рентгенологический метод играет важную роль и при исследовании неонкологического больного. Однако существуют некоторые специфические особенности рентгенологического исследования больных онкологического профиля.

Этими особенностями являются: 1) необходимость максимально ранней диагностики, определяющей срочность решения о характере проводимых лечебных мероприятий; 2) отсутствие возможности длительного (с диагностической целью) наблюдения за развитием заболевания и требования в наиболее короткие сроки решить вопрос о характере патологии; 3) возможность наблюдения за динамикой патологических изменений как в процессе, так и по окончании лечения. На основании рентгенологических данных можно судить о патологическом процессе в тот или иной период его развития или регресса, а также оценивать эффективность лечебных мероприятий (лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение) при различных опухолевых и предопухолевых заболеваниях.

Раннее распознавание рака с помощью рентгенологического исследования возможно только путем усовершенствования, разработки и внедрения в онкологическую практику специальных методик.

В целях верификации диагноза рака применяют дополнительные и специальные рентгенологические методики:

1.В диагностике интраторакальных опухолей - бронхография, томография, пневмомедиастинография, рентгенокинематография и ангиография;

2.В диагностике опухолей пищеварительного тракта и забрюшинного пространства - париетография, рентгенокинематография, томография, латерография, пневмо - и ретропневмоперитонуем, ангиография;

3.В диагностике опухолей мочеполовой системы (путем контрастирования) - пневмо-пельвиография и пневмопельвиотомография, ангиография, гистеросальпинография, лимфография, инфузионная и ретроградная пиелография, цистография;

4.В диагностике опухолей лимфатической системы - лимфография, хромолимфография, флебография и томография;

5.В диагностике опухолей опорно-двигательной системы - рентгенография мягких тканей с использованием томографии, пневмомиографии и ангиографии и др. Подробно о методах рентгенологического исследования будет сказано при анализе частных вопросов онкологии.

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ

За последние 2 десятилетия достижения медицины неразрывно связаны с разработкой и применением в клинике эндоскопов с волоконной

оптикой, они позволили значительно расширить диагностические и лечебные возможности практически во всех областях медицины. В настоящее время, в связи с бурным развитием и совершенствованием эндоскопической аппаратуры в диагностике и лечении больных,. эндоскопия сформировалась в самостоятельную медицинскую специальность (табл. 6.).

В современной онкологии эндоскопические методы исследования в диагностике злокачественных новообразований занимают одно из ведущих мест. Они позволяют:

1.Визуально осмотреть патологические образования в том или ином органе (полые органы и полости организма);

2.Определить его локализацию, размеры, анатомическую форму и границы роста;

3.Выполнить прицельную биопсию для определения гистологического строения опухоли и получить морфологическую верификацию.

Эндоскопические методы исследования в онкологии решают следующие основные задачи:

1.Первичную диагностику злокачественных опухолей органов грудной и брюшной полостей;

2.Дифференциальную диагностику патологических процессов отдельных органов и полостей организма в тех случаях, когда предварительное обследование не позволяет исключить наличие у больного злокачественной опухоли;

3.Уточняющую диагностику, позволяющую более точно определить

локализацию, размеры, анатомическую форму, внутриорганные и внеорганные границы выявленной опухоли, а в случаях применения во время эндоскопического исследования прицельной биопсии и ее гистологическое строение;

4.Раннюю диагностику злокачественных опухолей и выявление предопухолевых заболеваний при проведении профилактических осмотров населения с использованием эндоскопических методов исследования;

5.Диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями, которые могут послужить почвой для развития рака;

6.Контроль за эффективностью лечения больных со злокачественными опухолями для своевременной диагностики рецидивов и метастазов либо для выработки оптимальной лечебной тактики при лучевой или химиотерапии неоперабельных больных;

7.Электрохирургическое иссечение полипов для окончательного уточ- нения их гистологического строения и предотвращения в последующем их возможной злокачественной трансформации.

Необходимо отметить особую роль эндоскопических исследований при выявлении ранних форм рака тех или иных полых органов. В подавляющем большинстве случаев с помощью эндоскопических аппаратов уда-

ется выявить рак на самых ранних стадиях развития, когда размеры опухоли не превышают 0,5 - 1 см. и имеется поражение только слизистой оболочки. Взятие прицельной биопсии и направление материала на морфологическое исследование делает этот метод значительно более эффективным, чем рентгенологический или другие диагностические методы.

Во время эндоскопического исследования наибольшие трудности в постановке правильного диагноза возникают при подслизистых и инфильтративных (эндофитных) формах опухолей, когда слизистая оболочка визуально выглядит почти не измененной. В подобных случаях рака существенную помощь диагностике оказывает комплексное применение эндоскопических и радионуклидных методов исследования. В этом плане перспективным направлением эндоскопии является использование радиоизотопных методов диагностики и лечения: появилась возможность применить радиоактивные препараты для исследования функционального состояния внутренних органов.

Таблица 6

Основные эндоскопические аппараты, применяемые в различных областях клинической медицины

Весьма важным компонентом комплексного эндоскопического исследования является прицельная биопсия и морфологическое исследование взятого материала. Гистологическая верификация диагноза в онкологии является необходимой не только для окончательного решения вопроса об оперативном лечении больного, но и для проведения лучевой или химиотерапии при неоперабельных случаях.

Эндоскопические методы исследования находят широкое применение в онкологии не только с диагностической, но и с терапевтической целью: при лечении полипов желудочно-кишечного тракта, при кровотечениях с этих органов, когда, нередко, источником кровотечения являются злокачественные опухоли и полипы. Желудоч- но-кишечное кровотечение (особенно опухолевого генеза) следует счи- тать абсолютным показанием к проведению эндоскопического исследования. При этом эндоскопист должен решить следующие задачи:

1.Определить источник кровотечения и его локализацию;

2.Выяснить, продолжается ли у больного кровотечение или оно временно остановилось;

3.Оценить интенсивность кровотечения;

4.При возможности провести эндоскопическую локальную остановку кровотечения.

Эндоскопические методы диагностики с успехом применяются в комбинации с другими методами: рентгенологическим, радионуклидным, электрофизическим. Комплексное применение этих методов оказывает большую помощь в дифференциальной диагностике злокаче- ственных опухолей. Из эндоскопических аппаратов японские фиброскопы составляют основной арсенал эндоскопической техники. Они имеют высокие диагностические и эксплуатационные возможности. В этом отношении самым высоким требованиям отвечают модели гастроинтестинофиброскопов фирмы «Olympus» (GIF - K10, GIF - Q10, GIF - Q10, GIF - P10, GIF - IT10),

àтакже фирмы «Pentax» (FG - 23H), фирмы АСМ (США), «Storz» и «Wolf» (ФРГ) «Toshiba», и «Mashida» (Япония)

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Впервые как диагностический метод при обследовании человека применили его в 1952 г. WILDJ; REIDJ.С тех пор ультразвуковое исследование (УЗИ) нашло широкое применение во многих областях медицины. В отличие от инвазивных рентгеноконтрастных и инструментальных методов исследования УЗИ (эхография) не имеет противопоказания и может производиться неоднократно, не ухудшая состояние больного.

Понятие «ультразвук» относится к волновому механическому колебательному процессу частотой от 2*104 до 2*109 гц. Эти звуковые колебания не воспринимаются слуховым анализатором человека. В то же время в при-

роде ультразвук является распространенным средством общения среди животных и насекомых.

Âультразвуковой диагностике имеют значение такие параметры, как амплитуда ультразвуковой волны, длина и скорость ее распространения, интенсивность. В основе эхографии лежит эффект отражения ультразвуковых волн на границе сред с различной акустической плотностью. Определенное значение имеют и акустические свойства самой ткани, ее сопротивление, коэффициент отражения и поглощения.

Âнастоящее время существует множество систем ультразвуковых диагностических приборов, среди которых наибольшей известностью пользуются аппараты японских фирм «Тошиба» и «Алока». При исследовании больного необходимые данные регистрируются в телевизионном изображении. При контакте датчика (является одной из основных частей диагностического аппарата) с кожей больного на экране монитора появляются всплески (А- метод) от тех внутренних органов, через которые прошел ультразвуковой луч

èот них отразился. Кроме того, регистрацию сигналов от пройденных ультразвуковых тканей можно осуществлять в виде светящихся точек (В-метод).

По сравнению с другими методами исследования ультразвуковая диагностика имеет следующие достоинства:

1. Высокая разрешающая способность, быстрота постановки диагноза

èбезвредность (возможность неоднократного повторения процедуры);

2.Простота эксплуатации аппаратов;

3.Отсутствие нужды в необходимости оборудования специального помещения;

4.Нет необходимости применения искусственных контрастных веществ (в этом эхография имеет преимущества перед компьютерной томографией);

5.Не требуется особой подготовки больного.

Необходимо отметить, что чувствительность ультразвуковой диагностики в выявлении опухолей различных органов превышает 90%. Эхографию применяют в диагностике заболеваний молочной и щитовидной желез, селезенки, при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства, патологии лимфатических узлов, органов малого таза, мягких тканей и др.

Получаемые на мониторе различные по характеру эхографические изображения как нормальных, так и патологических образований можно свести в 9 основных групп (Metrevelic):

1.Простая киста - четко очерченное эхонегативное образование с дорсальным усилением, подчеркнутым задним контуром, латеральными тенями от стенок (желчный и мочевой пузырь, кисты различных органов, излеченные абсцессы, гематомы и др.);

2.Осложненная киста - на эхонегативном фоне (с дорсальном усилением выявляются внутренние эхо, дающие тени (киста с разрастаниями внутри, кистозная полость опухоли, гематома и др.);

3.Многокамерная киста с тонкими перегородками (истинная многокамерная киста, например яичника, поликистозная почка, гематома и др.);

4.Многокамерная киста с толстыми перегородками (дермоидные опухоли яичников, злокачественная многокамерная киста яичников, солидная опухоль с множественными некротическими участками, абсцесс, гематома и др.);

5.Полость с неровными стенками - низкой эхогенности, контуры неровные изнутри и снаружи, эхонегативные участки (абсцесс, злокачественная опухоль с распадом, киста с кровоизлиянием и воспалением, гематома и др.)

6.Псевдокистозные образования - довольно низкой эхогенности со слабым усилением или тенью в зависимости от плотности с гладкими контурами (очаги специфического поражения при лимфоме, увеличенные лимфатические узлы, опухоли поджелудочной железы и саркомы мягких тканей, гематомы и др.);

7.Однородное солидное образование - различной эхогенности, четкие контуры скорее свидетельствуют о доброкачественности, богатые внутренние эхо средней и высокой амплитуды (опухоль, гематома и др.)

8.Неоднородное образование - различной эхогенности контуров с разновидными внутренними эхо и эхонегативными участками (опухоль

ñкистозной дегенерацией, гематома);

9.Инфильтрирующая опухоль различной эхогенности, контуры не дифференцируются (инфильтрирующая опухоль, распространенное воспаление).

Необходимо отметить, что правильный диагноз при ультразвуковом исследовании можно поставить при учете локализации образования в конкретном участке тела или органа в совокупности с клинико-анамнестичес- кими, рентгенологическими, радиоизотопными и другими данными.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

В диагностике злокачественных опухолей радионуклидному методу отводится большая роль. Его отличает высокая достоверность, неинвазивность и относительно низкая лучевая нагрузка на больных. Радионуклидные методы исследования дают возможность получить ценную информацию о структурных и функциональных изменениях различных органов в норме и при патологии, оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий в ближайшие и отдаленные сроки. При исследовании онкологичских больных радионуклидная диагностика решает следующие задачи:

1.Диагностика новообразований;

2.Оценка степени распространенности опухолевого процесса;

3.Выявление рецидивов;

4.изучение функционального состояния различных органов и систем

âцелях планирования лечения;

5.оценка эффективности лечения онкологических больных. Диагностические возможности этого метода еще больше возраста-

ют по мере совершенствования радиологической аппаратуры и создания новых радиофармацевтических препаратов (РФП). В настоящее время наиболее широко используются препараты на основе короткоживущих радионуклидов 99ТС и 113m Jn (Gielow P, Паркер Р. и др.). Период их полураспада составляет 6 и 1.7 ч. соответственно. Применяются также и другие РФП

-натрия йодид (131J), коллоидные 198АИ, 197Hg-промеран.

Âонкологии с диагностической целью применение радионуклидов можно разделить на два основных типа:

1. Прижизненная визуализация различных органов и систем;

2. In vitro - методы определения биологически активных веществ в тканях и средах организма, которые еще не получили применения в практическом здравоохранении.

Прижизненная визуализация основана на использовании РФП, меченных определенными нуклидами. Они вводятся больному и РФП избирательно накапливается в различных органах и тканях. Регистрация излучения (сцинтография), испускаемого при распаде нуклида, позволяет получить изображение заданного органа - мишени.

Âзависимости от способа и типа регистрации излучения все приборы подразделяют на четыре группы:

1. Приборы для регистрации отдельных образцов или проб различ- ных биологических сред, содержащие радионуклиды, а также радиоиммунологические анализаторы (РИА): колодезные счетчики со спекторометрами типа «NK-350»(ВР), автоматические сменщики для проведения РИА с полной обработкой данных типа «ГаммаТрек» (фирма «Тракор», Голландия);

2. Приборы для регистрации динамики перемещения РФП в организме с представлением информации в виде кривых: одноили многоканальные радиографы типа «YP-1-1»(СССР), «NP-356», NK-350 (ВР).

3. Приборы для регистрации распределения РФП в исследуемом органе с представлением данных в виде изображений (сканер МВ-8100).

4. Приборы для регистрации динамики перемещения, а также распределение РФП в исследуемом органе (сцинтиляционные гамма-камеры с ЭВМ).

Âрадионуклидной диагностике различают статистическую и динами- ческую сцинтографию.

Статистическая сцинтография дает представление о размерах органа, его структуре, топографо-анатомических особенностях. Она проводится препаратами, которые относительно длительное время задерживаются и перераспределяются в исследуемом органе.

Динамическая сцинтография выполняется радиофармацевтическими препаратами, концентрация которых в элементах органа во времени достаточно быстро изменяется.

При радионуклидном исследовании опухолевого очага интенсивность накопления зоны поражения и здоровой ткани различны, и это хорошо видно на изображении. При гиперфиксации РФП в очаге поражения получаемое изображение расценивается как позитивное, при гипофикса- ции-как негативное.

Радионуклидная диагностика злокачественных опухолей проводится в основном с помощью прямолинейных сканер и сцинтиляционных гамма-камер, сопряженных с ЭВМ. Выявление опухоли зависит: от глубины залегания образования, условий регистраций его излучения, физических свойств применяемого нуклида, размера пораженного очага (не менее 2 см).

ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Среди методов диагностики злокачественных опухолей цитологи- ческое исследование занимает одно из ведущих мест. Этот метод обладает не только большими диагностическими, но и профилактическими возможностями. Цитологическое исследование хорошо дополняет данные гистологического исследования биопсийного материала и, нередко, выявляют злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно взятая биопсия дает отрицательный ответ.

Учитывая его большие возможности, цитологическая диагностика выделилась в настоящее время в отдельную самостоятельную клиническую

исследование клеток, которые естественным или искусственным путем отделяются от тканевой поверхности.

В качестве материала эксфолиативной цитологии могут быть использованы:

1. Различные секреты и экскреты (мокрота, дуоденальный и желудоч- ный сок, моча, секрет предстательной железы, выделения из соска молоч- ной железы, выделения из влагалища и матки, слизь из прямой и сигмовидной кишок и др.).

2. Материал, полученный с помощью смывов опухолевых клеток изотоническим раствором натрия хлорида или раствором ферментов (трипсин, хемотрипсин и др.), которые усиливают эксфолиацию опухолевых клеток.

3.Материал, полученный путем отпечатки или соскоба с поверхности тканей при помощи штапеля ватного тампона, специальных щеток и других приспособлений. В качестве материала могут быть использованы мазкиотпечатки с поверхности кусочков опухоли, полученных при биопсии.

4.Материал, взятый путем эндоскопической биопсии из пищевода, желудка, толстой кишки, бронхов и других органов (эндоскопическая цитология).

Неэксфолиативная цитология занимается исследованием клеток, аспирированных образований.

В качестве материала для неэксфолиативной цитологии могут быть использованы:

1.Аспираты из опухолей молочной железы, щитовидной, предстательной, слюнных желез, опухолей мягких тканей и костей, лимфатических узлов, периферических опухолей легкого, средостения и др.

2.Материал, полученный с помощью пункции из закрытых полостей (плевральная асцитическая перикардиальная, спинномозговая, синовиаль-

ная жидкости), а также содержимое кистозных образований.

При необходимости для увеличения концентрации полученного материала (клеток) в малом или большом объеме в цитологии используют методы отстаивания жидкости, центрифугирования обогащенного клетками слоя с последующим приготовлением мазков из осадка.

Мазки, нанесенные на предметные стекла, фиксируются чаще в равных частях спиртом с эфиром. Затем они окрашиваются гематоксилином и эозином или азур-эозиновыми смесями.

Необходимо отметить, что по цитопрограмме трудно отличить клетку злокачественной опухоли от неопухолевых клеток.

Поэтому для их отличия существует до 180 различных цитоморфологических признаков опухоли. Среди них основными являются:

1.Увеличенное ядерноцитоплазматическое соотношение;

2.Гиперхромия ядер;

3.Глыбчатая или грубая структура хроматина;

4.Увеличение числа и размеров ядрышек;

5.Неправильная форма клеток и ядер.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Иммунодиагностика злокачественных опухолей основана на реакции антигенантитела. Этот метод обладает высокой разрещающей способностью, как в качественном, так и в количественном отношениях.

Иммунодиагностические методы диагностики новообразования базируются в основном на различиях антигенов опухолевой и нормальной ткани. Антигенные различия между нормальной и опухолевыми тканями могут быть выявлены:

1)с помощью специфических антисывороток (в сыворотке крови, моче

èдругих секретах присутствие атипических продуктов, не характерных для данной ткани);

2)с помощью специфических гуморальных и клеточных иммунных реакций, которые возникают в ответ на их появление в организме;

3)путем выявления тех не специфических измененй в иммунной системе, которые предшествуют или к которым приводит опухолевая болезнь.

В иммунодиагностике наибольшую диагностическую ценность представляет обнаружение в крови и моче больных опухолевых маркеров. В настоящее время известно около ста опухолевых маркеров. Однако не все они нашли применение в иммунодиагностике из -за сложности выполнения, малой информативности, малой практической значимости и другим причинам.

Необходимо отметить, что начало клинической иммунодиагностики связано с открытием Г. И. Абелевым с соавт. (1963) в сыворотке мышей с перевитой гепатомой белка, синтезируемого в большом количестве в эмбриогенезе. В 1964 г. Ю. А. Татаринов обнаружил наличие аналогичного белка в крови больного первичным раком печени. В 1965 г. R.Gold, S. Feedman обнаружили, что в опухолевой ткани больных раком толстой кишки присутствует гликопротеин, названный ими раково - эмбриональным антигеном. Этот антиген синтезируется в основном эпителием кишечника при эмбриогенезе и в малых количествах обнаруживается у взрослых. В последующем были выявлены и другие антигены, авторы которых показали значимость теста в диагностике рака.

В основе применения этих антигенов для иммунодиагностики опухолей лежит наличие в малигнизированных клетках, крови, асцитической жидкости, моче повышенных концентраций веществ, характерных для определенного этапа эмбрионального развития.

В настоящее время в целях диагностики и контроля за эффективностью лечения рака стали широко прибегать к выявлению опухолевых маркеров. Ценность этих маркеров возрастает в случаях инвазивного роста и наличия метастазов.

Необходимо отметить, что высокий уровень опухолевых маркеров обнаруживается также при заболеваниях незлокачественной природы, что несколько снижает их практическую значимость.

Для иммунодиагностики наибольшую практическую ценность представляют следующие антигены: a- фетопротеин (АФП), раково-эмбриональ- ный антиген (РЭА), хронический гонадотропин (ХГ), трофобластический В-глобулин,СА 19-9 (табл.7).

=- Фетопротеинглобулин (молекулярная масса 70000), который синтезируется в эпителии желчного пузыря и эмбриональных гепатоцитах. Незначительное повышение этого уровня у взрослых указывает, как правило, на регенераторный процесс в печени, сопровождающий вирусный гепатит или цирроз (наблюдается у 10-20 % больных).

Значительное повышение концентрации a- фетопротеина в крови взрослых людей наблюдается чаще всего при гепатоцеллюлярном раке (по сравнению с фоновым уровень его концентрации может превышать в сотни, тысячи раз). Значительно реже повышение концентрации a- фетопротеина встречается при метастатических поражениях печени.

Чувствительность метода в диагностике этого антигена у взрослых составляет 45-80%, а среди детей 60-95 %.

Раково-эмбриональный антиген - гликопротеин (молекулярная масса около 200000), который синтезируется в большом количестве энтероцитами кишечника 3-6-месячного плода. Обнаруживается в амнитической жидкости, крови и меконии. У здоровых людей (взрослых) его содержание в крови очень низкое. Содержание раково-эмбрионального антигена существенно повышается в крови больных раком толстой кишки и поджелудочной железы.

Обнаруживается также повышение его уровня в крови больных раком легкого (у 25-40 %), больных саркомами (у 40 %), меланомами (у 15 %), больных раком молочной железы (у 20-30 %).

Установлено, что высокодифференцированные раки активнее продуцируют раково-эмбриональный антиген.

Имеется наследственная предрасположенность к интенсивному синтезу раково-эмбрионального антигена. В частности, у родственников больных со злокачественными опухолями (семейный рак) легких, молочной железы, толстой кишки нередко наблюдается повышенная концентрация раково-эмбрионального антигена (Guirgis H. el al).

Метастазы раково - эмбрионально антигенпродуцирующей опухоли также синтезируют гликопротеин. Уровень этого антигена в крови находится в прямой зависимости от стадии процесса и размера опухоли.

Хронический гонадотропин. В качестве маркера опухолей применяется после открытия у него антигенных свойств (Ашгейм и Цендека, 1927) и разработки высокочувствительных методов определения (Vaitukaitis J et al 1927). Хронический гонадотропин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой около 60000.

Хронический гонадотропин синтезируется у здоровых женщин, начи- ная с 6-го дня беременности и достигает концентрации его в моче максимум к 60-му дню. В дальнейшем его содержание имеет тенденцию к снижению.

Наиболее высокий уровень хронического гонадотропина в крови определяется у больных с метастазирующей хорионэпителиомой, причем этот гликопротеин выявляется в 100 % случаях.

Эффективное лечение вызывает исчезновение хронического гонадотропина из крови и мочи через 6-12 недель. Этот тест нередко используют как показатель стойкой ремиссии больных хорионэпителиомой после проведенного лечения.

Антигенные свойства хронического гонадотропина проявляются также у больных новообразованиями яичка, особенно часто при эмбриональной карциноме.

Необходимо отметить, что размеры опухоли влияют на его концентрацию (чем больше опухоль, тем выше уровень хронического гонадотропина в крови). Уменьшение или исчезновение хронического гонадотропина свидетельствует о радикальности лечения, повторный подъем – о рецидиве опухоли.

В заключение важно отметить, что в настоящее время практическая ценность иммунологических опухолевых маркеров в практической онкологии оценивается высоко. Однако для достижения нужных результатов необходимо динамическое или как минимум неоднократное определение их уровня, причем диагностическая ценность увеличивается при одновременном определении двух и более маркеров.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Лечение злокачественных новообразований пока остается сложной проблемой онкологии. Это связано, прежде всего, с биологическими особенностями и закономерностями роста и развития опухоли, степенью ее распространения. Из биологических процессов, которые оказывают непосредственное влияние на течение и исход заболевания, следует отметить:

1.Способность опухоли к постоянному, относительно автономному, инфильтрирующему росту;

2.Способность опухоли к метастазированию-перенос опухолевых клеток из первичного очага в любые ткани и органы организма, где они могут стать источником развития новых очагов опухолевого роста.

Эти биологические свойства злокачественной опухоли и создают трудности в проведении эффективного лечения. Однако проведенные исследования показывают, что результаты лечения злокачественной опухоли зависят от сочетания ряда факторов, среди которых следует выделить:

1.Биологические свойства и стадию распространения опухоли (ее размер, локализацию, форму и темп роста, гистоструктуру, местнорегионарное распространение, патогенетический тип и др.)

2.Индивидуальные особенности организма больного (пол, возраст, физиологический период, состояние нейроэндокринных систем, обменных процессов, сопутствующие заболевания, иммунной системы и др.)

3.Адекватность проведенного лечения индивидуальным особенностям организма у каждого больного.

Различают следующие виды лечения больных со злокачественными новообразованиями:

1.Радикальное;

2.Паллиативное;

3.Симптоматическое.

Под радикальным видом лечения понимают то лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого процесса.

Паллиативное лечение предусматривает (в случаях, когда распространенность процесса не позволяет провести радикальное лечение) прямое или косвенное воздействие на опухолевые очаги для уменьшения их массы и задержки роста, направленное на продление жизни больного.

Симптоматическое лечение предусматривает устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений. Например, симптоматическое лечение производят хирургическими методами:

1) Перевязка сосудов при кровотечениях, обусловленных разрушением опухолевым процессом;

2) Наложении обходных анастомозов или наружных свищей при непроходимости желудочно-кишечного тракта;

3) Трахеостомии при структуре гортани;

4) Снятие болевых симптомов и т.д.

Перечисленные виды оперативных вмешательств у больных с запущенными формами рака, осуществляемые при симптоматическом лече- нии, нередко относят к паллиативным операциям. По существу такое суждение является неверным, так как эти операции устраняют лишь

патологическое состояние (осложнение), вызванное опухолью и не оказывают противоопухолевого влияния.

В настоящее время основными методами лечения больных со злокаче- ственными опухолями являются: хирургический, лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия и гормонотерапия (при гормонозависимых опухолях).

Различные варианты их комбинации составляют суть комбинированной, сочетанной и комплексной терапии. Использование этих терминов лечения нашло широкое применение в практической онкологии и научной литературе.

Понятие «комбинированное лечение» определяет подбор двух любых комбинаций противоопухолевых воздействий (комбинация оперативного и лучевого методов, операции и химиотерапии, лучевой терапии и химиотерапии и др.) по заранее намеченному плану одновременно либо в определенной последовательности с соблюдением временных интервалов и общих сроков лечения.

Установлено, что применение комбинированного метода значительно улучшает результаты лечения:

1)Как меру «активной профилактики рецидивов и метастазов у больных с операбельными стадиями заболевания;

2)Как меру расширения границ операбельности при местно-рас- пространенных опухолях;

3)Как способ повышения радикальности лечения при выполнении экономных, органосохраняющих операций.

Понятие «комплексное лечение» включает подбор более двух методов лечения, в частности комбинация химиотерапии, гормональной терапии и средств, воздействующих на иммунную систему организма, с оперативным (или) лучевым лечением. Показанием к проведению комплексного лечения является наличие рецидивидов и метастазов (III-IV стадии).

Понятие «сочетанное лечение» включает использование для лечения одного механизма противоопухолевого воздействия, но с разными путями его применения. Например, у больных раком шейки матки лучевую терапию используют одновременно в пораженную ткань путем введения радиоактивных игл (аппликации) и общего облучения по радикальной программе. Сочетают также при лечении несколько противоопухолевых препаратов в виде отдельных схем (CMF, FAC, ЦОП, MOP), которые состоят из первоначальных букв химиопрепаратов. Например, схема CMF - применяется при лечении рака молочной железы и обозначает следующие препараты: С - циклофосфан, М -метатрексат, F -5фторурацил. Название FAC -обозначает: F -5-фторурацил, А -адриобластин, С -циклофосфан и так далее.

Необходимо отметить, что все факторы, включенные в комбинированную и комплексную терапию, оказывают существенное влияние на результа-