Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Как в экспериментальных, так и в клинических условиях показано, что для возникновения опухоли кроме основного фактора еще необходимы: 1) генетическая предрасположенность; 2) специфическая чувствительность клеток к опухолеродному фактору; 3) благоприятное для развития опухоли гормональное состояние.

Ниже приводится взаимоотношение факторов онкогеноза (Б. Е. Петерсон, с соавт. 1985).

Генетическая предрасположенность

Общая локальная чувствительность к канцерогенам

Указанные в схеме многочисленные факторы онкогенеза еще раз свидетельствуют о том, что развитие злокачественной опухоли проходит стадийность, и невозможно определить одного «виновника» этого процесса. Поэтому все факторы канцерогенеза делят на две группы:

а) определяющая группа (сюда входят наследственность, пол, возраст, расположение клеток - мишеней в организме), факторы которых постоянно влияют на опухолевую трансформацию; б) модифицирующая группа (сюда входят факторы, способствующие развитию опухоли только после воздействия канцерогена) (Е. Каудри).

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К РАЗВИТИЮ РАКА

Благодаря успехам молекулярной биологии и генетики в последние годы получены новые данные о молекулярно-генетических перестройках организма, которые могут происходить под действием канцерогенных агентов как в соматической клетке, так и в половой (Коган Е.А., 2002).

При этом четыре класса генов являются мишенями канцерогенных аген-

òîâ:

1) протоонкогены, регуляторы пролиферации и дифференцировки клеток (это нормальные гены клеток)

2)гены-супрессоры опухолей (антионкогены), ингибирующие пролиферацию клеток;

3)гены, участвующие в гибели клеток путем апоптоза;

4)гены, отвечающие за процессы репарации ДНК.

Патогенез злокачественных опухолей в общих чертах может быть представлен как стадийный процесс, состоящий из следующих этапов (Коган Е. А.):

1)изменения в геноме соматической клетки под действием различ- ных канцерогенных агентов, в ряде случаев при определенных наследственных изменениях генома;

2)активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов;

3)экспрессия клеточных онкогенов, нарушение продукции регуляторных генов;

4)злокачественная трансформация клеток с приобретением способности к автономному росту.

В онкогенезе генетическому фактору придают немаловажное зна- чение. От генетических сдвигов в организме во многом зависит возникновение тех или иных форм злокачественных новообразований.

С клинической точки зрения представляет интерес ряд опухолей, в возникновении которых генетический фактор имеет важное значение.

В частности, к опухолям, наследуемым как многогенный аутосомный доминантный признак, относят ретинобластому, нейробластному, опухоль Вильмса, семейный полипоз. К этим же примерам можно также отнести наследственный аденокарценоматоз (синдром первично множественного рака), являющийся простым аутосомным доминантным признаком. У родственников, имеющих подобные гены, по сравнению с другими слоями населения, заболевание возникает на 10-20 лет раньше и составляет группу повышенного риска (онкологический риск повышается в 20-30 раз). Из этого следует, что злокачественные опухоли, связанные с наследственными факторами, возникают в более раннем возрасте и имеют склонность к первичной множественности рака.

Например, при семейном полипозе толстой кишки наследование заболевания является почти закономерным, больные редко живут без радикального лечения более 40-45 лет. Малигнизация полипов наступает с вероятностью, близкой к 100 %, если пораженные отделы толстой кишки не удаляют с профилактической целью. То же самое относится и к больным с пигментной ксеродермой. Изучение наследственности подобных больных

èих родственников с целью ранней диагностики рака может привести к ощутимым результатам.

Существуют наследственные синдромы, одним из проявлений которых является злокачественная опухоль. Для некоторых из них опухоль -обли- гатный признак, для других-факультативный(табл. 5).

Таблица 5

Некоторые наследственные синдромы, проявляющиеся опухолью.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ

Согласно теории Ф. М. Бернета «иммунологического надзора», в нормальных клетках здорового организма постоянно происходит процесс мутации(деление) и, в то же время, в различных органах возникают единичные и фоновые мутации. Последние могут служить основой для опухолевой трансформации. Возникающие изменения в генах и генных структурах нормальных клеток в процессе мутации влекут за собой появление антигенов, которые сразу же улавливаются иммунологическими механизмами защиты. С включением фактора защиты организм тем самым поддерживает стабильность индивидуальных особенностей генных структур клеток. Появившиеся антигены способствуют немедленному «отторжению» возникших зачатков опухоли, резорбированию их как чужеродных, подобно гомотрансплантантам.

Как известно, риск возникновения злокачественной опухоли у людей с возрастом резко увеличивается. Согласно концепции Ф. М. Бернета с возрастом количество мутации возрастает, «иммунный надзор» ослабевает. Снижение иммунитета и резкое повышение онкологической заболеваемости наблюдают у лиц с незрелой иммунной системой, при состояниях иммунодепрессии (облучения, введения иммунодепрессантов) и приобретенном иммунодефиците.

Индуцирование опухоли животным легче удается произвести при состоянии сниженной иммунной системы.

Организм противоопухолевую защиту, как отмечено, осуществляет появлением антигенов.

В настоящее время наиболее известны следующие связанные с опухолью антигены: 1) раково-эмбриональный антиген; межвидовые эмбриональные антигены и др. 2) a- фетопротеин; 3) трофобластический a -глобулин.

Необходимо отметить, что эти антигены не обладают истинной опухолевой специфичностью; современными методами исследования удается их обнаружить и не в опухолевых образованиях, в стенке нормальной ободоч- ной кишки. Большой интерес представляют антигены, связанные с опухолью. Последние в настоящее время могут иметь практическое значение для диагностики опухолей в качестве иммунологических маркеров. С иммунологической точки зрения у человека антигенный спектр новообразований весьма разнообразен, много в нем сложностей и неясностей, и поэтому в настоящее время он интенсивно изучается. В частности, в этом отношении особенно перспективным представляется онкоиммунологическое направление, изучающее и использующее моноклональные антитела. Суть его состоит в том, что путем гибридизации клеток миеломы и любых других клеток, вырабатывающих антитела к определенному антигену, создается моноклон, культура которого поддерживается бесконечно. Антитела стро-

го одной и той же химической структуры могут продуцироваться в любых количествах. Эта особенность может открыть новые пути в диагностике и лечении опухолей, имеющих специфический антигенный состав, мало отличающийся от комплекса антигенов нормальных тканей.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ

Гормоны обладают свойством проявлять себя как специфические индикаторы экспрессии генов (Segaloff A). В настоящее время установлено, что гормон влияет на внутриклеточную реакцию, активизирует находящиеся в клетках гены, изменяет направление процесса мутации и др., которые могут в конечном итоге привести к злокачественной трансформации нормальной клетки. Например, доказано прямое канцерогенное действие эстрогенов на культуру тканей молочной железы. Роль эстрогенов в индукции рака молочной железы косвенно подтверждают: 1) преимущественное развитие опухоли у женщин; 2) редкость заболевания в неполовозрелом возрасте; 3) защитный (профилактический) эффект беременности; 4) повышение риска появления опухоли у мужчин при приеме эстрогенов; 5) высокая частота первичной множественности опухоли в эстрагенозависимых органах; 6) тесная связь заболевания с гормональными нарушениями в организме женщин; 7) эффект гормонотерапии рака.

Роль других гормонов в онкогенезе продолжает изучаться. Однако зна- чение гормонов в возникновении рака в гормонозависимых органах (молочной железы, гипофиза, женских половых органов, предстательной и щитовидной желез) в настоящее время является неоспоримым, хотя не исключается участие гормонов в опухолевой трансформации клеток других органов - легкого, желудка, толстой кишки, кожи, почки. Необходимо отметить, что гормональный баланс организма во многом определяется состоянием взаимоотношения гормонально зависимых органов. Нарушение функции последних вызывает существенное изменение гормонального баланса многих систем.

По системе обратной связи нарушение гормонального баланса организма включает компенсаторные механизмы для восстановления равновесия, и это сопровождается проявлением хронических пролиферативных процессов в пораженном гормонально-зависимом органе. Таким образом, для реализации внешних и внутренних канцерогенных влияний создаются реальные условия.

Для примера можно привести такой факт, где хроническая йодная недостаточность в организме вызывает компенсаторное повышение секреции тиреотропного гормона. Это, в свою очередь, обуславливает гиперплазию ткани щитовидной железы с образованием узлов пролиферации. Таким образом и создаются условия для опухолевой трансформации клеток.

Аналогичную ситуацию можно наблюдать во взаимоотношении опухолей гормонально-зависимых органов и нарушениями центральных периферических механизмов регуляции гормонального баланса. Необходимо отметить, что стойкие сдвиги эндокринной регуляции функции половых органов и нарушения обмена неизбежно вызывают предрасположенность

êраку молочной железы, органов гениталия, предстательной железы и др.

Âмеханизмах онкогенеза гормоны являются как бы связывающим звеном. С возрастом отмечается повышение порога чувствительности центральных структур (гипоталамуса) к регулирующим влияниям периферических гормонов (обратная связь), что приводит к компенсаторному усилению секреции гипофизарных гормонов, инсулина, неклассических эстрогенов и избытку глюкокортикоидов (В. М. Дильман).

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ

В онкологии с практической точки зрения в клинике выделяют предопухолевые (предраковые) состояния. Введение этого термина дает возможность активно выявлять злокачественные опухоли в ранней стадии и провести профилактику онкологических заболеваний. Своевременное выявление предопухолевых изменений позволяет в клинике прогнозировать события и с определенной долей вероятности предсказать малигнизацию (Б.Е.Петерсон с соавт.).

С патогенетической точки зрения различают четыре последовательные фазы ранней онкологической патологии:

1-я фаза -предболезнь (син: предрасположенность к раку, потенциальный рак, раковый диатез, канкрофилия, опухолевая информация).

2-я фаза - предрак (облигатный, факультативный).

3-я фаза -прединвазивный рак (син.: латентный рак, внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ).

4-я фаза -ранний инвазивный рак.

1-я и 2-я фазы определяют предопухолевое состояние, 3-я и 4-я фазы – ранний рак.

К 1-й фазе ранней онкологической патологии относят лиц группы повышенного онкологического риска. У них в состоянии предболезни факти- чески не обнаруживают доступными методами исследования предопухолевых или морфологических изменений, но известны факторы предрасположенности к раку. Эти факторы дают основание провести своевременную профилактику возможных онкологических заболеваний в виде коррекции гормонального и иммунологического дисбаланса, назначение диеты, прохождение врачебного профилактического осмотра и др. 2-я фаза ранней онкологической патологии (предрак) характеризуется уже клини- ческими (хронические заболевания - гастрит, колит и др.) и морфологическими (дисплазия) изменениями в тканях.

В морфогенезе экспериментальной злокачественной опухоли Л. М. Шабад наблюдает четыре последовательные фазы трансформации:

1- неравномерная диффузная гиперплазия;

2- очаговая пролиферация; 3- доброкачественные опухоли (эта стадия может и не наблюдаться);

4- злокачественные опухоли.

Как экспериментальные, так и клинические наблюдения показывают, что злокачественная опухоль возникает в основном на фоне ранее измененной нормальной структуры органов. К фоновым изменениям относят такие заболевания, как гастрит, колит, врожденное укорочение пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. С морфологической точки зрения фон не является непосредственным предшественником опухоли. Он только способствует злокачественному превращению. По мнению Глазунова М.Ф., предопухолевые морфологические изменения (предрак) обычно имеют локальный характер и непосредственно трансформируются в рак. Предопухолевый характер обычно носят очаги метаплазии и дисплазии в ткани пораженных органов. Необходимо отметить, что в клинических условиях не всегда удается провести границу между фоновыми изменениями и предраком. Поэтому, с целью их разграничения, на практике в понятие «фоновые изменения» вкладывают также термин «факультативный предрак», а в понятие «предрак»-термин «облигатный (угрожающий) предрак». При последнем обязательно происходит трансформация фоновых изменений в рак. При распределении больных по клиническим группам больных с фоновыми заболеваниями и факультативным предраком относят к факультативной группе (их диспансеризуют, ле- чение проводят в стационарах общей лечебной сети), а больных с облигатным предраком - к облигатной группе (они должны стоять на учете и лечиться

óонколога).

Êфакультативной группе относят обычно больных с хроническими воспалительными заболеваниями, дисэмбрионогенетическими нарушениями. Диспансерному учету подлежат больные со следующими заболеваниями: 1) папилломами и единичными полипами различных локализаций (ангиомы, нейрофибромы); 2) хроническими коллезными язвами; 3) анацидным гастритом, язвенным колитом; 4) лейкоплакией и дискератозами (эрозии, свищи); 5) хроническими трещинами губ; 6) фиброаденоматозом и мастопатией, зоб; 7) невусом и меланозом Дюбрея; 8) дистрофические заболевания - цирроз печени, крауроз; 9) язвы и рубцы - лучевые (инсоляция, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи), механические (зубные протезы, травмы), химические (профессиональные дерматиты, холелитиаз, ожоги кожи и слизистой оболочки).

Облигатная группа включает такие заболевания, как семейный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродермия, болезнь Боэна и др., эти заболевания нуждаются в радикальном лечении у онколога, а в случае невоз-

можности его проведения необходимо систематическое наблюдение и проведение комплекса профилактических мероприятий.

III Фаза - прединвазивный рак (carcinoma in situ). В этой фазе предопухолевые клетки находятся внутриэпителиально и не повреждают базальную мембрану. В классификациях ВОЗ прединвазивный рак чаще стоит в рубрике «злокачественные опухоли», а по системе TNM имеет особое обозна- чение TIS. Carcinoma in situ является пограничной формой рака, (Краевский Н.А.). Это исходит из того, что для него характерны все морфологические изменения эпителия, присущие раку, за исключением инвазивного роста и метастазирования. Последние два свойства указывают на доброкачественный характер злокачественного процесса. Однако такое состояние условно: внутри эпителиальный рак до определенного времени еще не имеет признаков инвазивного роста, но повреждение базальной мембраны и метастазирование может наступить в любой момент. Это происходит тогда, когда нарушается динамическое равновесие между защитными реакциями организма и действующими модифицирующими факторами, имеющими онкогенные тенденции. Однако в конкретной клинической ситуации очень трудно уловить момент нарушения этого равновесия.

Диагностика carcinoma in situ представляет определенные трудности. Он может быть выявлен рентгенологически, эндоскопически и клиническими методами исследования (осмотр, пальпация при наружных локализациях), однако окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования пораженной ткани. При этом возможны диагностические ошибки даже со стороны морфолога, которые могут повлечь за собой неоправданное и нерадикальное лечение больного. В то же время при carcinoma in situ подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом локализации. Необходимо отметить, что в отличие от инвазивного рака, при неинвазивном раке применяют органосохраняющие методы операции (неинвазивный рак шейки матки, молочной железы). Как правило, 5- летняя выживаемость составляет 100 %.

Микроинвазивный рак - злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны, диаметром до 0,5 см. При этой форме рака лимфогенное и гематогенное метастазирование происходит редко, однако вероятность метастазирования увеличивается по мере прогрессирования злокачественного процесса. Инвазивный рост рака за пределы мембраны обнаруживается в основном при тщательном гистологи- ческом исследовании предраковых изменений тканей и участков прединвазивного рака.

Следует отметить, что при микроинвазивном раке клиническая симптоматика ничем себя не проявляет, однако современными диагностическими методами исследования можно его обнаружить.

Малый рак - это инвазивный рак, наименьшая опухоль до 0,5 - 1 см в диаметре. Подобного размера инвазивная опухоль обнаруживается визу-

ально, пальпаторно, рентгенологически и эндоскопически. Малый рак до 1см в диаметре может давать регионарные и отдаленные метастазы.

В международной классификации рака по системе TNM в категории T1 выделена группа «малый рак». Этот термин встречается при выявлении рака молочной железы, шейки матки, желудка, легкого, щитовидной железы.

Ранний инвазивный рак - высокодифференцированная опухоль в пределах T1, чаще с экзофитной формой роста без метастазов (T1 NOMO).

Термин «ранний рак» (early carcinoma) впервые предложен на рабо- чем заседании японских гастроэнтерологов и эндоскопического общества в 1962 г. Этот термин был применим к «раннему раку» желудка, когда опухоль находилась в пределах слизистого и подслизистого слоев независимо от поражения лимфатических узлов или от наличия отдаленных метастазов. Эта терминология удобна для эндоскопистов и рентгенологов, но создает определенные трудности для онкологов и патологоанатомов. Поэтому термин «ранний рак» не нашел повсеместного применения.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОПУХОЛИ

Опухоль (tumor) или бластома (от греч. blastomo - образую зачатки, семена) следует рассматривать как резко патологическое явление роста и развития клеток организма.

В основе развития опухоли лежит своеобразное реактивное размножение клеток организма, которые приобретают особые биологические свойства, резко отличающиеся от нормальной - нормальная клетка приобретает бластоматозные свойства, т.е. склонность к неудержимому росту. От истинных опухолей (blastom), которые будут рассматриваться в этом учебнике, следует отличать:

1)узловатые опухолевидные образования, возникающие на почве пороков развития (хористомы, гамартомы, тератомы и др.)

2)воспалительные опухоли;

3)в различной форме увеличения органов и др.

По внешнему виду эти образования похожи на истинные опухоли, однако не обладают бластоматозными свойствами. К этим свойствам истинных опухолей следует отнести:

1)проявление своеобразного, неудержимого роста, связанное с новообразованием, размножением клеток;

2)злокачественные опухоли, которые разрушают окружающие их ткани и органы;

3)дают метастазы в другие органы и системы организма. Предмет, который изучает происхождение опухолей и меры борьбы с

ними, называют «онкологией».

В классификации злокачественных опухолей важное место занимает их номенклатура (терминология, обозначение). В основу номенклатуры

опухолей положено их тканевое происхождение: суффикс «ома» (древнегреческий термин «онкома» - опухоль) присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную ткань. Например, опухоль из жировой ткани называют липомой, из мышечной ткани - миомой, из костной ткани - остеомой, из нервной ткани - невриномой, из сосудистой ткани - ангиомой, из хряща - хондромой и т.д. В практике широко пользуются названием опухоли - blastoma (blastткань, omaопухоль).

Злокачественные опухоли, возникающие из эпителиальной ткани, называют «раком» или carcinoma (латинское название). Злокачественные опухоли из неэпителиальной ткани (соединительной ткани) называются саркомой (по-гречески sarkos - мясо, на разрезе саркома напоминает рыбье мясо).

Все опухоли разделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли отличаются прогностически благоприятным свойством.

Общая морфология опухолей. Прежде всего необходимо отметить, что опухоль (blastoma) может возникнуть и развиться в любой ткани организма. Дальнейший рост опухоли идет за счет размножения данной ткани путем непрямого (кариокинестического) и прямого деления. По форме роста различают: уницентрический рост, когда исходной точкой опухоли является один участок тела и мультицентрический рост, когда опухоль начинает развиваться в нескольких отдельных местах какоголибо органа или ткани. Строение опухоли в основном напоминает строение той ткани, из которой опухоль произошла, отличаясь от него неправильностью, атипичностью отдельных клеток или взаиморасположения их или атипичностью общего построения ткани.

Каждая опухоль состоит из:

1)специфической ткани - паренхимы.

2)неспецифической ткани, куда входят сосуды, нервы, соединительнотканная строма. Опухоли, в которых строма выражена слабо и состоит из одних опухолевых клеток, называют гистоидными опухолями или, наоборот, в которых строма выражена хорошо, резко отделена от паренхимы, называют органоидными опухолями.

По существу в большинстве случаев клетки опухоли соответствуют клеткам той материнской ткани, из которой опухоль развилась. Их называют зрелыми опухолями и принято говорить о гомологичных, или гомотипичных опухолях; ткань в этих опухолях достигает известной степени зрелости. Существуют также незрелые (гетерологичные или гетеротипичные) опухоли, когда

âних определяется отсутствие сходства с исходной тканью, и это объясняется тем, что в опухоли ткань находится на более ранней ступени развития и выражается в отсутствии тех признаков дифференцировки, которые характеризуют зрелую, развитую ткань данного вида, то есть происходит возврат ткани в неорганизованное прежнее состояние и носит название анаплазии ткани.

Паренхима опухоли составляет ее специфическую ткань, которая является продуктом новообразования и размножения клеток той ткани, из которой произошло развитие опухоли.

Необходимо отметить, что течение опухолевого процесса зависит от характера паренхимы. Строение паренхимы опухоли всегда отлича- ется в той или иной степени от строения нормальной ткани, в определенной степени атипично, что позволяет говорить о тканевом атипизме опухоли. Строма опухолей играет роль скелета опухоли и состоит из соединительной ткани. Строма большей частью является результатом новообразования соединительной ткани по мере роста опухоли. Через нее проходят питающие опухоль кровеносные сосуды, образование которых происходит так же, как и при процессе регенерации.

По внешнему виду различают следующие виды опухолей:

1)в виде узла кругловатой формы;

2)в виде диффузной опухоли, которая с самого начала представляет собой тканевую массу и сливается с нормальной тканью, отличаясь от нее лишь окраской и консистенцией;

3)в виде сосочковой (папилярной) или ворсинчатой опухоли;

4)в виде грибовидной формы, образуя подобие шляпки гриба;

5)в виде кистовидной опухоли или кистомы и др.

Размеры и консистенция опухоли могут быть очень разнообразными. Консистенция новообразований зависит от ткани, из которой опухоль произошла. Например, опухоли из костной и хрящевой ткани имеют очень плотную консистенцию; опухоли, состоящие в основном из паренхимы и бедные соединительно-тканной стромой, имеют сравнительно мягкую консистенцию, в то время, как опухоли, богатые стромой, имеют

различную степень плотности.

Рост и развитие опухолей. Рост опухоли происходит всегда только за счет новообразования и размножения собственных клеток. Различают следующие виды роста опухолей:

1)центральный, экспансивный рост, он свойственен большинству зрелых опухолей и характеризует доброкачественность опухоли. При таком росте опухоли не врастают в соседние ткани, а лишь отодвигают их, ясно отграничиваясь от соседних тканей. Поэтому во время операции удается их легко удалить, вылущить вместе с капсулой. Такие бластомы рецидива не дают;

2)инфильтрирующий рост опухоли; он свойственен многим незрелым опухолям, характеризует злокачественность опухоли. Такие опухоли при своем росте врастают в соседнюю ткань, причем элементы опухоли, размножаясь, распространяются между элементами соседней ткани, проникают в тканевые щели лимфатических и кровеносных сосудов, влагалища нервов и в различные протоки. Такие бластомы, обладая деструктивным ростом, разрушают соседнюю ткань.

Врастание злокачественной опухоли в соседние структуры, в отличие от доброкачественных опухолей, создают неподвижность образования, теряется граница распространения его, что трудно определяется во время операции. Поэтому после операции злокачественные опухоли дают местный рецидив (вновь появляется опухоль) в результате того, что там остались опухолевые клетки.

Один из главных свойств, характеризующих степень злокачественности опухоли, является быстрый рост опухоли, от него зависит степень прорастания и разрушения окружающих тканей. Кроме того, обычно быстрота роста опухоли пропорциональна степени незрелости ее ткани. Важно отметить, что быстрый рост характерен для опухолей незрелых, состоящих преимущественно или в основном из паренхимы; опухолям зрелым, а также со стромой, свойственен медленный рост.

Опухоли по времени растут неравномерно. Темп роста опухоли может ускоряться под влиянием травмы, воспаления, в период полового созревания, беременности, при ослаблении организма в целом. По макроскопическому виду злокачественные опухоли делят на три формы (форма роста): экзофитные, эндофитные и смешанные.

Экзофитный рак. Как правило, экзофитный рак встречается в полых органах и опухоль растет от стенки в полость. По консистенции часто плотная.

Экзофитный рак характеризуется наличием четко очерченного опухолевого узла округлой, овальной или грибовидной формы.

Другой разновидностью экзофитной формы является полиповидный рак (в органах желудочно-кишечного тракта).

Экзофитная опухоль может иметь и бляшковидную форму, когда плоский узел опухоли по верхнецентральному отделу имеет те же размеры, что и по краям в зоне основания (рак прямой кишки).

Разновидностью экзофитной формы является рак, возникший из ворсинчатой опухоли. Ворсинчатые (виллезные) опухоли по своим признакам являются доброкачественными и отличаются экзофитным ростом и волнообразной поверхностью без уплотнений и изъязвлений, по консистенции мягкие. Для этой формы опухоли малигнизация наступает в 8090 % случаев и, превращаясь в рак, приобретает типичный вид экзофитной карциномы с плотной консистенцией.

Эндофитный рак. При эндофитном раке рост опухолевой ткани происходит преимущественно вглубь, по стенке полых органов и в ее толщу. Периферическая часть опухоли не имеет четких границ, и края ее как бы уходят под слизистую оболочку бронха, трахеи, пищевода, желудочно-ки- шечного тракта. Если рост опухоли распространяется преимущественно в глубь стенки органа, то образуется более или менее глубокое кратеобразное изъязвление с плоскими приподнятыми краями (эндофитно - язвенная форма рака).

Смешанная форма рака отличается как экзофитным, так и эндофитным ростом. Эта форма рака встречается сравнительно реже. С морфологической точки зрения также различают доброкачественные (зрелые) и злокаче- ственные (незрелые) опухоли. Характер роста опухоли является критерием доброкачественности или злокачественности процесса. Они относятся к истинным опухолям. Однако существует группа образований, которые составляют псевдоопухолевые процессы. К ним относятся дисгормональные гиперплазии в виде узловатых, ограниченных разрастаний под влиянием гормонов в гормонозависимых органах (фиброаденома молочной железы, миомы матки, эндометриозы, некоторые аденомы щитовидной и предстательной желез). К псевдоопухолевым процессам относят также пороки зародышевого развития - тератомы, случаи избыточной регенерации с образованием одиночных или множественных узлов (кондиломы). Следует помнить, что псевдоопухоли в определенных этапах могут послужить основанием для развития истинных опухолей как доброкачественного, так и злокачественного характера (тератомы могут превратиться в тератобластому).

Гистологическая классификация опухолей человека. Ниже мы приводим гистологическую классификацию опухолей человека, которые встре- чаются в различных органах, без специального подразделения по локализациям. Название опухолей, приводимых в этой классификации, отображает наиболее общее морфологическое строение. Классификация опухолей по отдельным органам приводится в разделе частной онкологии.

4. СКИРР (Фиброзный рак);

5. Плоскоклеточный (эпидермоидный рак);

6. Базалиома;

7. Недифференцированный рак (цитобластома).

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕОПУХОЛИ

А. Опухолевые заболевания ретикулярной (гемопоэтической и лимфоидной) ткани.

1. Ретикулезы:

а) генерализованный ретикулез (алейкемический, острые и хрони- ческие формы);

б) лимфогранулематоз; в) ретикулосаркома; 2. Лейкозы:

а) гемацитобластоз; б) миелоз; в) лимфаденоз.

3. Миелома.

Б. Опухоли из неоформленной соединительной ткани.

ОПУХОЛИ ИЗ ПИГМЕНТНОЙ ТКАНИ

Родимые пигментные пятна кожи (nevus pigmentosus) относятся к доброкачественным образованиям и представляют собой узелковые

скопления пигментных клеток, не имеют характера истинных опухолей и являются пороками развития кожного покрова.

Злокачественная меланома чаще всего исходит из родимых пятен кожи, а также из пигментированной кожи в области ануса, некоторых слизистых оболо- чек, пигментного слоя сетчатки и сосудистой оболочки глаза, мозговых оболо- чек. Меланома может быть пигментной и беспигментной.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Âотличие от доброкачественных опухолей злокачественные опухоли с присущим им инфильтрирующим ростом, вследствие проникновения их клеток в лимфатические и кровеносные сосуды, способны давать переносы, метастазы, что ведет к образованию вторичных, дочерних узлов опухоли.

Метастазирование - это сложный биологический процесс и следует рассматривать его как результат взаимодействия опухоли и организма. При возникновении и развитии злокачественной опухоли в организме со временем процесс метастазирования проходит несколько этапов.

Первый этап метастазирования - отделение раковых клеток от первич- ной опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды.

Второй этап - это передвижение раковых клеток и их эмболов по этим сосудам.

Третий этап - задержка, приживление и рост раковых клеток в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Таким образом, в результате переноса метастазы могут распространяться: 1)по лимфатическим путям (лимфогенные метастазы); 2)по кровеносным сосудам (гематогенные метастазы); 3)по оболочкам нервов (перинервальные метастазы); 4) по поверхности (имплантационные метастазы) - когда отдельные клетки или группы их при некоторых условиях могут прикрепляться и приживаться на какой-нибудь поверхности органа или ткани.

Âзависимости от путей распространения и расположения метастазов различают:

1) Местные лимфогенные метастазы - метастазы, переносясь током лимфы, могут задержаться и начать разрастания вблизи первичного очага опухоли;

2) Регионарные лимфогенные метастазы - это когда опухолевые клетки током лимфы переносятся в регионарные лимфатические узлы и задерживаются в них; лимфогенное метастазирование может идти и против тока лимфы, образуя так называемое ретроградное метастазирование; 3)отдаленные гематогенные метастазы - когда опухолевые

клетки попадают в кровеносные русла и током крови переносятся в отдаленные от первичного очага органы и системы организма. Различают также имплантационные метастазы - когда части опухоли, прилипая к новому месту, ведут к развитию новых узлов опухоли (например, в брюшной полости, в мозговых желудочках и др.).

К имплантационным метастазам относят также: контактные метастазы, возникающие на почве контакта части органов (например, переход рака нижней губы на верхнюю губу); прививочные метастазы, наблюдаемые после операции в результате нарушения абластики (занос клеток опухоли в операционную рану). С прогрессированием злокаче- ственной опухоли возможны выявления множественных метастатических узлов, что свидетельствует о генерализации опухолевого процесса или говорит о диссеминации опухолевых клеток.

Необходимо отметить, что как в первичном узле, так и в метастазах, опухоль, как правило, сохраняет тот основной тип ткани, который она получила в начале своего развития.

В этой связи по типу ткани в метастазе нередко можно определить место нахождения первичного узла опухоли.

В быстрорастущих злокачественных опухолях происходит процесс последовательного изменения; они легко подвергаются некрозу и дистрофическим изменениям. В зависимости от характера некроза в опухоли наблюдается: размягчение ее ткани и образование полостей, образование язв, опухоль подвергается воспалению (обычно гнойному и гнилистому), в результате распада опухоли может наступать прободение органа (чаще встречается при опухолях полостного органа).

Для злокачественных опухолей эпителиального происхождения характерно преобладание лимфогенного и лимфогематогенного путей метастазирования, а для неэпителиальных опухолей - в основном гематогенного пути.

Принято считать, что опухоли, локализованные in situ, не дают карцинемии и метастазов.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Факторами, влияющими на течение и исход заболевания для всех злокачественных опухолей, являются: особенности биологического роста опухоли, поражаемый орган и анатомические области, пути метастазирования, морфологическая структура, агрессивность и взаимоотношения опухоли с организмом и др.

Перечисленные критерии дают основание объединить первичных больных со злокачественными опухолями одной и той же локализации в

группы по клиническому течению, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В плане объединения наиболее полно целям и задачам отвечает классификация опухолей по стадиям, которая определяет степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.

При классификации опухолей по стадиям учитывают следующие критерии: размер опухоли, степень вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход опухоли на соседние анатомические отделы, части, органы и структуры, наличие или отсутствие отдаленных и регионарных метастазов (одиночных, множественных, смещаемых, не смещаемых, одно - двухсторонних или контралатеральных.)

Указанные критерии положены в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деление их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанная специальным комитетом международного противоракового союза система классификации TNM.

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM впервые была разработана в 1953 г. и в последующем подверглась усовершенствованию в 1958, 1974 и 1978 гг. Последний вариант был разработан в 1989г. Международным комитетом противоракового союза. Классификация по системе TNM позволяет унифицировать прогностические оценки, план ле- чения, регистрацию его исходов. Все это базируется на объективной оценке степени анатомической распространенности опухолевых поражений в зависимости от различных локализаций и может быть дополнена полученными данными при патогистологическом исследовании, а также при хирургическом вмешательстве.

В классификации по системе TNM используют символы: Т(от лат.tumor) - распространение первичной опухоли; N (от лат. nodulus) - состояние регионарных лимфатических узлов; М (от лат.metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1) обозначают для Т (от 1 до 4) - размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, при Т0 первичная опухоль не определяется; для N (от 1 до 3) - различную степень поражения метастазами регионарных лимфати- ческих узлов; М - отсутствие признаков отдаленных метастазов (0) или их наличие (1).

К символам Т, N и М добавляется также знак «Х», что означает: по тем или иным причинам не представляется возможным оценить размеры и местное распространение первичной опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NX), наличие или отсутствие отдаленных метастазов в различные органы дополнительно обозначают символы, указывающие на их локализацию в виде сокращенных английских названий пораженных органов (например: легкие - PUL, печень - НЕР, кости - OSS, головной мозг - MAR, костный мозг - M, брюшина - PER, кожа - S и др.)

Для определения стадии опухолевого процесса весьма важным фактором является определение зоны регионарного метастазирования. Последнее складывается из факта обнаружения или отсутствия пораженных лимфатических коллекторов при клиническом, рентгенологическом, эндоскопическом, ультразвуковом, радионуклиидном, морфологическом исследовании биопсионного материала (путем пункции или эксцизии), данных об их локализации, количества (одиночные, множественные) и удалимости (подвижность, спаянность с окружающими тканями).

ЗОНЫ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ