Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

ты лечения, поэтому в каждом конкретном случае их применения следует указать в плане лечения все компоненты и комбинации используемых методов, а также последовательность их включения.

В связи с широким применением комбинированной и комплексной терапии злокачественных новообразований в настоящее время принципиально изменились и подходы к определению показаний и выбору методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения. Например, возможности комбинированной и комплексной терапии позволяют при хирургическом лечении предусматривать:

1)уменьшение объема оперативных вмешательств и выполнение функционально щадящих, органосохраняющих операций с одновременным и последовательным проведением реабилитационных мероприятий;

2)расширение показаний к хирургическому лечению при распространенном опухолевом процессе.

Здесь имеется в виду, что хирургическое лечение можно провести

âкомбинации с лучевой терапией, используя последнюю как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. С целью усиления воздействия на первичный очаг, регионарные и отдаленные метастазы для достижения радикального эффекта лучевую терапию осуществляют в комбинации с химиотерапией одновременно или последовательно.

На современном этапе лечение больных со злокачественными новообразованиями противоопухолевыми препаратами проводят использованием их комбинаций с различными механизмами действия и разнонаправленной токсичностью с учетом специального противоопухолевого воздействия на те или иные опухоли. Лечение проводят не моно, а полихимиотерапией как в предоперационном, так и послеоперационном периодах, комбинации с лучевым и гормональным лечением.

Таким образом, радикальное или паллиативное лечение злокачественных новообразований требует применения различных компонентов противоопухолевого воздействия (операций, лучевой терапии, химио- и гормонотерапии).

Противоопухолевые факторы воздействия с целью ликвидации первичного очага опухоли и регионарных метастазов могут быть разделены на 3 основные групы:

1)противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа -хирур- гическое лечение, лучевая терапия. Сюда же могут будь отнесены перфузии противоопухолевых препаратов;

2)противоопухолевые воздействия общего типа-системная химиотерапия, гормонотерапия;

3)вспомогательные противоопухолевые воздействия-иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация).

Необходимо отметить, что выбор метода лечения у онкологического больного должен носить индивидуальный характер с учетом пола, возраста, локализации опухоли, сопутствующих заболеваний, осложняющих факторов основного заболевания. Поэтому заранее составляется план лечения и его практическое осуществление.

Для большинства больных раком в разработке лечебной тактики и эффективности его решения активно участвуют ряд специалистов различного профиля (хирург, радиолог, химиотерапевт, морфолог, анестезиолог и др.).

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Операцию как единственный самостоятельный метод лечения в настоящее время применяют в основном при ранних формах рака (I, II стадии). Необходимо отметить, что стадия процесса и гистологическая структура опухоли дифференцированно влияют на показания и противопоказания к операции, выбор объема оперативного вмешательства и дополнительного противоопухолевого воздействия.

Выполняемые оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей делят на:

1)Диагностическую операцию;

2)Лечебную операцию;

3)Реабилитационную операцию.

Диагностическая операция выполняется с целью уточнения диагноза. Кроме этого она позволяет получить данные о морфологической структуре (путем взятии биопсии), зонах ее распространения, наличии других факторов, имеющих важное значение при разработке плана адекватной терапии.

Лечебные операции делят на радикальные и паллиативные. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусмат-

ривает обязательное удаление опухоли в пределах здоровой ткани (полное удаление органа или его резекция) единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их жировой клетчаткой (принцип анатомической «футлярности» и зональности метастазирования).

Наряду с типичными операциями при раке также выполняют: расширенные и комбинированные операции, экономные, органосохраняющие и функционально-щадящие оперативные вмешательства.

Показаниями к расширенной и комбинированной операции является значительное местное распространение опухолевого процесса, прорастание опухоли в соседние органы и метастатического компонента. Например, при прорастании опухоли желудка в соседние органы и отсутствии асцита, метастазов целесообразно произвести комбинированное удаление селезенки, участка поперечно-ободочной кишки, левой доли печени вместе с резеци-

рованным желудком. При прорастании рака легкого в соседние органы показана комбинированная пневмоэктомия с резекцией перикарда, бифуркации трахеи, грудной стенки и т. д. Выполнение уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и одновременно функционально-щадящих операций стало возможным благодаря прогрессу лучевой терапии злока- чественных опухолей и расширению показаний к проведению противоопухолевой химиотерапии.

Реабилитационные операции, производимые у онкологических больных, направлены на выполнение пластических, косметических, восстановительных операций.

Пластические операции применяют для закрытия больших дефектов, образующихся после операции по поводу рака молочной железы, лоскутом кожи, взятым с живота, после радикального удаления меланобластомы, рака кожи и др.

Косметические операции производят после радикальных операций по поводу рака молочной железы.

Восстановительные операции производят после радикальных операций по поводу рака пищевода, гортани, легкого, желудка, толстой кишки.

При наличии отдаленных метастазов могут быть выполнены паллиативные или симптоматические операции.

При операциях по поводу злокачественных опухолей весьма важно соблюдение абластики и антиабластики.

Под абластикой понимается удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности (Раков А. И.). С онкологической точки зрения анатомическая зона - биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящийся к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяют места соединения фациальных листков, места соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки. Эти прослойки и образуют как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей.

Под антибластикой понимают ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов. К антибластике относится: предоперационная лучевая терапия; перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации пораженного опухолью органа; использование электрохирургии для рассечения тканей и гемостаза, что позволяет коагулировать просветы сосудов, наполненных раковыми клетками и эмболами; перевязка трубчатых органов дистальнее и ниже опухоли; многократное мытье рук по ходу операции и смена операционного белья; использование одноразовых зажимов, салфеток и др.

За последние годы в онкологии широко применяют криотерапию и лазерную терапию. Криохирургия уничтожает патологический очаг с помощью низкой температуры. Этот метод в основном применяется при ле- чении небольших злокачественных образований на поверхности тела. Криохирургия используется как метод лечения также при остаточных и рецидивных опухолях, наблюдаемых после других методов лечения. Эти же свойства характерны и для лазерной терапии, эффективность которой определяется как физическими свойствами лазерных лучей, так и характером опухоли.

Лазерным методом наиболее лучшие результаты достигаются при ле- чении меланом, а худшие результаты наблюдаются при лечении железистых и плоскоклеточных аденокарцином.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения онкологических больных лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, так и как компонент комбинированного и комплексного лечения (различные комбинации с хирургическим и химиогормональным лечением). Лучевая терапия основана на принципе разрушения опухолей ионизирующим излучением.

Как самостоятельный метод лучевая терапия может быть радикальной

èпаллиативной. Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли с помощью ионизирующего излучения. При многих злокачественных опухолях (кожи, полости рта, гортани, шейки матки и др.) на ранней стадии возможно полное излече- ние с помощью лучевой терапии.

Паллиативная лучевая терапия назначается для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров, снятия сопутствующих тяжелых симптомов (при костных метастазах облучение уменьшает боли

èäð.).

При лучевом лечении злокачественных опухолей используют различные методы, которые следует в основном делить на две группы:

1.Контактная лучевая терапия;

2.Дистанционная лучевая терапия.

При контактном лучевом лечении источник излучения приближается непосредственно к опухоли или находится на расстоянии 1-2 см от нее. К контактному методу лучевой терапии относят аппликационный, внутритканевой, внутриполостной, радиохирургический методы лечения и близкофокусную рентгенотерапию. Контактным методом успешно лечатся опухоли тела и шейки матки, мочевого пузыря, полости рта и др. При дистанционном методе радиотерапии радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного.

Современные гамма-терапевтические аппараты, ускорители электронов позволяют подвести необходимую дозу излучения даже к глубокорасположенным опухолям.

Лучевая терапия при лечении большинства злокачественных опухолей применяется зачастую как компонент комбинированного хирургического лечения. В этой связи лучевая терапия может использоваться как в предоперационном, так и послеоперационном периодах.

Важно отметить, что как компонент комбинированного лечения лу- чевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лече- нию местнораспространенных опухолей, повысить резектабельность и радикальность операции, снизить частоту рецидивов и метастазов.

С точки зрения радиобиологических позиций более целесообразно проведение предоперационной лучевой терапии; она позволяет наносить повреждение опухолевым клеткам, уменьшает распространенность злока- чественного процесса, снимает сопутствующее воспаление окружающих нормальных клеток и симптомы интоксикации, повышает резектабельность.

Предоперационную лучевую терапию не рекомендуется проводить у ослабленных больных при состояниях выраженной анемии, интоксикации, распаде опухоли (существует опасность развития кровотечения), рубцовых изменениях тканей в зоне облучения, средней и тяжелой формах диабета и др.

В настоящее время наиболее часто используют следующие методики предоперационного дистанционного облучения:

1.Ежедневное облучение первичной опухоли и регинарных зон дозой 2 Гр до суммарной дозы 40-45 Гр за 4-4,5 нед. лечения.

2.Облучение аналогичных объемов дозой 4-4,5 Гр в течение 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр (по методике крупного фракционирования). Преимущество этого метода заключается в уменьшении продолжительности предоперационного лечения.

3.При большой распространенности опухолевого процесса (III стадия и особенно Т4 N2,3 МО) необходимо подводить более высокую суммарную дозу 45-50 Гр. Поэтому облучение целесообразно проводить по методике мелкого фракционирования 1,8-2 Гр в день или укрупненными фракциями (3-4 Гр) с дроблением дневной дозы на 2-3 фракции, подводимые с интервалом в 4-5 час.

1.В последние годы некоторые исследователи (Доценко В. С., 1986) в предоперационной лучевой терапии применяет более высокую разовую дозу (10 Гр), после которой на следующий день выполняют операцию. Объем операции предусматривает удаление вместе с опухолью всей облученной зоны, что обеспечивает обычное послеоперационное заживление раны.

Важную роль в повышении результатов комбинированного лечения играет интервал между лучевой терапией и операцией; при использовании классической методики фракционирования и суммарной дозы 40 Гр опера-

цию необходимо выполнить не позже чем на 3-й неделе, а при интенсивном облучении в дозе 20 Гр (по 4 Гр 5 раз в неделю)- не позже чем через 7-10 дней.

Что касается послеоперационной лучевой терапии, то показанием к нему является: неполное удаление опухоли и метастазов; неуверенность в радикальном их удалении; во всех случаях нарушения абластики; при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию; при выявлении большей распространенности процесса. Для достижения лечебного эффекта от послеоперационной лучевой терапии необходимо подводить высокие дозы -не менее 50-60 Гр, а на неудаленную часть опухоли или метастазов до 60-70 Гр.

Таким образом, к проведению комбинированного лечения злокаче- ственных опухолей (лучевой терапии в комбинации с хирургическим лече- нием) можно отнести следующие показания:

1.Локализация опухоли вблизи жизненно важных структур и органов, что не позволяет выполнить операцию с соблюдением принципов онкологической абластики.

2.Выполнение экономных, органосохраняющих операций, при которых лучевая терапия способна повысить абластичность оперативного вмешательства и радикальность лечения.

3.Распространение опухолевого процесса за пределы органа на прилежащие структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4.Инфильтративно растущие опухоли с низкой степенью морфологи- ческой дифференцировки, характеризующиеся быстрым ростом. При комбинации лучевой терапии с химио- и гормонотерапией задачи и методики лучевой терапии имеют свои особенности. При планировании радикального химиолучевого или гормонолучевого лечения, когда лучевая терапия является основным методом, а химио или гормонотерапия - дополнительным, при проведении лучевой терапии к первичному очагу опухоли и зонам регионарного метастазирования суммарная доза должна быть не ниже 60 Гр.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапию начали использовать в онкологической практике как метод терапии злокачественных новообразований только с конца 40-х годов. Позднее этот метод вошел в программу комбинированного и комплексного лечения онкологических больных. Химиотерапия злокаче- ственных опухолей основана на принципе избирательного повреждения (цитостатического) клеток опухолей с помощью фармакологических агентов. В отличие от лучевого и хирургического методов лечения химиотерапия оказывает общее противоопухолевое воздействие.

При химиотерапии злокачественных опухолей в настоящее время применяется более 60 лекарственных препаратов различного механизма воз-

действия на опухолевой процесс. Они все обладают противоопухолевыми свойствами и их можно практически разделить на следующие группы:

1)алкилирующие препараты;

2)антиметаболиты;

3)противоопухолевые антибиотики;

4)группа препаратов растительного происхождения;

5)гормональные препараты;

6)прочие препараты.

АЛКИЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Наиболее широко используют препараты алкилирующего ряда, относящиеся к группе хлорэтиламинов и этилениминов, которые весьма активны при опухолях кроветворной и лимфоидной ткани, некоторых солидных опухолях.

а) Производные - хлорэтиламина. К этой группе относятся следующие препараты: эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутин, сарколизин, лофенал, дегранал, циклофосфан, проспидин и др.

Âмеханизме противоопухолевого воздействия этих соединений существенную роль играют их алкилирующие свойства. Они способны реагировать с нуклеофильными центрами белковых молекул, нарушая синтез ДНК (меньшей степени РНК), в результате чего нарушается жизнедеятельность клеток и блокируется их митотическое деление. Лече- ние этими химиопрепаратами эффективно при опухолевых заболеваниях кроветворной системы, лимфатических узлов, лимфоидной ткани.

б) Соединения, содержащие группы этиленимина. К препаратам этой группы относятся: тиофосфамид, бензотэф, фторбензотеф, дийодбензотеф, дипин, фосфемид, фотрин и др.

Âмеханизме цитостатического действия этих соединений важную роль играют нарушение обмена нуклеиновых кислот и блокада митотического деления клеток.

Многие из указанных препаратов находят применение при лечении больных раком молочной железы (рецидивах и метастазах), яичников (при запущенной форме), ретинобластоме, мезотелиоме и др.

АНТИМЕТАБОЛИТЫ

Âгруппе антиметаболитов противоопухолевую активность проявляют следующие препараты - метотрексат, меркаптопурин, 5 -фторур- цил, фторафур, цитарабин, фопурин.

Âмеханизме противоопухолевого действия антиметаболиты вступают

âконкурентные отношения с нормальными метаболитами, в особенности

с предщественниками нуклеиновых кислот, блокируют на разных этапах обменные процессы и тем самым нарушают синтез нуклеиновых кислот. Это в свою очередь приводит к глубоким нарушениям метаболизма в клетке и передаче генетической информации в связи с дефектами в структуре ДНК и РНК.

Антиметаболиты наиболее эффективны при опухолях желудочно-ки- шечного тракта, молочной железы, легкого, пищевода, яичников, гемобластозах, хорионэпителиоме матки.

ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ АНТИБИОТИКИ

Противоопухолевой активностью обладают нижеследующие антибиотики - оливомицин, рубомицин гидрохлорид, адриамицин, брунеомицин, карминомицин, доктиномицин, блеомицин.

Механизм противоопухолевого действия этих антибиотиков связан с избирательным подавлением ДНК - зависимого синтеза РНК. Из этой группы в настоящее время наиболее широкое применение в практической онкологии нашли: адриамицин при лечении диссеминированных форм рака молочной железы, лимфогранулематоза, рака легкого, опухоли юинга, остеогенной саркомы и других злокачественных опухолей; блеомицин (синтезирован в Японии) при лечении рака гортани, шейки матки, кожи, пищевода и др.

ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Среди препаратов этой группы выраженную противоопухолевую активность имеют: алколоиды барвинка розового-винкристин и винбластин, также производные подофиллотоксинатенипозид, этопозид, которые с успехом используют при лечении больных мелкоклеточным раком легкого. Винкристин и винбластин входят в состав наиболее активных схем лечения лимфогранулематоза, неходжинских лимфом и многих других злокачественных опухолей.

ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП

К этим препаратам относятся: прокарбозин, нитрозометилмочевина, цитембена, цисплатин, дибунол.

В конце 60-х годов была открыта новая группа противоопухолевых соединений - комплексных солей цис-дихлордиаминоплатины. По механизму действия производные платины сходны с алкирующими препаратами; угнетают синтез ДНК. Производные платины применяют при лечении больных раком яичников и мочевого пузыря, со злокачественными опухолями

яичка и с другими новообразованиями. Производные платины входят в состав схем полихимиотерапии опухолей.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИНГИБИТОРЫ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРМОНОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИЛЕЧЕНИИОПУХОЛЕЙ

К этой группе относятся: Медротестерона пропианат, пролотестон, фосфэстрол, хлортрианизен, полиэстрадиол-фосфат, гесторо-капроат, тамоксифен, хлодитан, сустанон-250.

Изучение роли гормонального фактора в развитии злокачественного процесса показало, что существует принципиальная возможность ле- чебного воздействия на этот процесс с помощью гормонотерапии. В связи с этим гормональная терапия является составной частью химиотерапии злокачественных опухолей.

Современные подходы к гормонотерапии опухолей предусматривают выполнение следующих целей:

1.Снижение уровня гормонов, стимулирующих рост опухолей, путем непосредственного воздействия на эндокринные железы или через регулирующие их системы.

2.Блокирование стимулирующего действия гормонов на клетки опухоли посредством воздействия клеток-мишеней, в том числе с помощью конкретных препаратов.

3.Повышение чувствительности клеток опухоли к цитостатикам и использование гормонов в качестве носителей противоопухолевых препаратов.

В гормональной терапии злокачественных опухолей применяют гормональные препараты: а) мужских половых гормонов (андрогены): тестостерон пропианат, медротестона пропианат, комбинированный препарат су- станон-250, пролотестон при лечении рака молочной железы у женщин, находящихся в репродуктивном периоде или в первые годы менопаузы; б) женских половых гормонов (эстрогены): фосфэстрол, эстрадурин, хлортрианизен при лечении больных раком предстательной железы, а также женщин, страдающих раком молочной железы, находящихся в менопаузе более 10 лет.

Из препаратов, обладающих антиэстрогенными свойствами, наиболее эффективным является тамоксифен (нольвадекс, зитазениум), являющийся блокатором стероидных рецепторов в опухолевой клетке. Тамоксифен используют для лечения больных раком молочной железы (его применение наиболее целесообразно у больных пожилого возраста), матки, предстательной железы. В последние годы зарубежные авторы рекомендуют более широкое применение тамоксифена у больных раком молочной железы независимо от стадии и возраста.

Как видно из таблицы, подавляющее большинство цитостатиков предназначено для применения внутрь, внутримышечно или подкожно и только часть -серозные полости, интратекально, интравезикально (в мочевой пузырь) или наружно.

Современные методы химиотерапии злокачественных образований группируются по нижеследующему:

1.Системная химиотерапия подразумевает введение противоопухолевых препаратов одним из указанных выше способов (пути введения).

2.Регионарная химиотерапия предусматривает подведение к опухоли раствора противоопухолевого препарата в относительно высокой концентрации. Это достигается через изолированный полностью (перфузия) или частичная (внутриартериальная инфузия) кровоток, а также по лимфати- ческим путям (эндолимфатическая терапия).

3.Локальная, в том числе внутриполостная химиотерапия используется путем ограниченного воздействия высоких концентраций цитостатиков на опухоли. К локальной химиотерапии относятся наружные аппликации препаратов в разных лекарственных формах (обычно в мазях, растворах) непосредственно на опухоль, опухолевые язвы, введение их в серозные полости, внутриплеврально и внутрибрюшинно, интратекально (в ликворное пространство) и интравезикально (в мочевой пузырь).

4.Адъювантная (дополнительная) химиотерапия. Как правило, химиотерапия применяется как метод лечения первично распространенных форм, рецидивов и метастазов злокачественных опухолей. Наряду

ñэтим она может быть использована также для профилактики прогрессирования латентных (субклинических) опухолевых очагов, остающихся и после «радикального» хирургического вмешательства. Такая химиотерапия называется адъювантной и является компонентом комбинированного или комплексного лечения. В зависимости от количества используемых лекарств, химиотерапия злокачественных опухолей может проводиться одним препаратом (монохимиотерапия) или несколькими (комбинированная химиотерапия, полихимиотерапия). Химиотерапия злокачественных опухолей выдвигает в качестве основного фактора рациональной химиотерапии адекватный выбор препарата соответственно локализации новообразования. В указанном аспекте приводится в таблице обширный опыт клинической химиотерапии противоопухолевых препаратов. В таблице даются принципы выбора цитостатиков для химиотерапии больных со злока- чественными новообразованиями различных локализаций. (Препараты, применяемые для лечения).

90

95

Примечание: Все названные противоопухолевые препараты применяются в качестве монохимиотерапии или входят в состав различных схем полихимиотерапии при лечении злокачественных новообразований.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Проблема онкологического больного заключается не только в раннем выявлении рака и проведении необходимого лечения, но и его в реабилитации.

Сущность реабилитации вообще предусматривает восстановление здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими способностями в целях достижения максимальной физической, психической, социальной и профессиональной полноценности. Для осуществления системы реабилитации онкологического больного после радикального лечения по поводу злокачественной опухоли необходимо проведение комплекса сложных мероприятий - медицинских, психологических, социальных, организационных, направленных на возвращение его к прежнему образу жизни (Герасименко В. И.). В зависимости от комплекса проводимых мероприятий реабилитация онкологического больного делится на: медицинскую, социальную, психологическую и профессиональную реабилитации.

Целью медицинской реабилитации является восстановление утраченных или ослабленных функций и психологических способностей организма.

Медицинская реабилитация онкологического больного предусматривает две цели:

1)Осуществить выбор наиболее эффективного хирургического, лу- чевого, лекарственного, комбинированного или комплексного методов лечения больного по радикальной программе, которая максимально сохранила бы анатомию и функцию органа;

2)Определить комплекс необходимых лечебно-восстановительных мер для получения оптимального лечебного эффекта и скорейшего восстановления жизнедеятельности больного.

Социальная реабилитация онкологического больного предусматривает рациональное трудоустройство больного после проведенного необходимого лечения. Здесь важным является налаживание с самого начала контакта лечащего врача с больным, осуществление психологической подготовки больного, ориентирование его на обязательное продолжение трудовой деятельности, внушение веры в социальную полноценность. В этой связи, проводя комплекс реабилитационных мероприятий, в обязанность медицинских работников входит не только осуществление основного курса лечения, но и выработка методов подхода к больному. Эти методы характеризуются че- тырьмя принципиальными положениями:

1)Принцип партнерства врача и больного в реализации задач реабилитации;

2)Разносторонность усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности реабилитируемого - семейную, трудовую, общественную, сферу досуга и изменение его отношения к себе и своей болезни;

3)Принцип единства биологических (медикаментозное лечение и др.)

èпсихосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия;

4)Принцип ступенчатости в намечаемых мероприятиях (переходность одного воздействия или мероприятия в другое).

Профессиональная реабилитация онкологического больного предусматривает обучение лиц, утративших трудоспособность. Эта форма реабилитации может проводиться одновременно с медицинской и социальной. Профессиональная реабилитация заканчивается трудоустройством больного и имеет цель полного самообеспечения больного.

Психологическая реабилитация включает в себя комплекс мер по психогигиене и психопрофилактике. Здесь должно учитываться не только установление контакта и доверия между врачом и больным, но и возможно более достоверная информация о заболевании, необходимом лечении и жизненных перспективах, создание благоприятного психологического климата. В комплекс реабилитационных мероприятий по психопрофилактике должны включаться психотерапевтические воздействия, проводимые не только в период обследования и лечения, но и после выписки больного из стационара. В целях установления эффективности проводимой психотерапии необходимо знать состояние «психогенной реакции» у онкологического больного. Как известно, онкологическое заболевание практически у всех больных сопровождается развитием стресса различной степени тяжести. В результате проведенных наблюдений выделены три типа реакций. (Р. Я. Шабашова и др.) 1) Реакции легкой степени, при которых отмечаются относительно нередко выраженные расстройства, приближающиеся к невроти- ческому уровню; эти реакции сравнительно легко купируются; основным способом воздействия на психику больного является психотерапия; 2) Реакции средней степени выраженности характеризуются расстройствами, которые занимают промежуточное положение и для коррекции требуют применения психофармакологических препаратов и психотерапии; 3) Реакции тяжелой степени, при которых сила переживания достигает выраженной неврологической степени, а подчас и психотической симптоматики, требующей обязательно вмешательства врача-психоневролога.

Динамика психогенных реакций изменчива и их выраженность зависит от этапов прохождения онкологическим больным в процессе диагностики и лечения основного заболевания. К этим этапам относится: поликлинический (или диагностический), этап госпитализации, предоперационный

èпослеоперационный периоды, этап выписки из стационара и период возвращения больного домой (катамнестический период). Все этапы в той или иной степени сопряжены с проявлением психогенной реакции, особенно, она выражена в поликлиническом этапе, предоперационном периодах.

Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий, проводимых в период обследования, лечения и после выписки больного, должны быть

включены психотерапевтические воздействия следующего характера: 1) психотерапия благоприятного, доверчивого контакта между лечащим враачом и больным; 2) психотерапия с использованием писем бывших больных для создания благоприятного климата и надежды в палатах; 3) налаживание контактов больного, благополучно перенесшего операцию или другие методы лечения (лучевая терапия) с больным, который ожидает их; 4) проведение в отделении специальных лекций-бесед для больных, преследующих цель внушения достаточно оптимистических представлений о возможности излече- ния от опухолевой болезни (Герасименко В. Н. И др.; Boltrusch H); 5) применение психофармологических препаратов типа малых транквилизаторов (триоксазин, седуксен, элениум) при средних формах реакции, нейролептиков (аминазин, дроперидол, тизерцин)и антидепрессантов (амитриптилин) при тяжелых формах психических переживаний; 6) проведение музыкотерапии (радиофикация палат), особенно в предоперационном периоде; вклю- чить музыку, оказывающую благоприятное воздействие на больного; 7) психотерапия после выписки больного, которая включает в себя аутогенную тренировку, беседы, семейную терапию (нормализация обстановки в семье, работа врача с родственниками и др.) Установлено, что благоприятная атмосфера в семье оказывает на онкологического больного тонизирующее влияние. Таким образом, комплекс мер по реабилитации онкологи- ческого больного должен начинаться с момента установления диагноза и продолжаться в течение длительного периода времени после его выписки из стационара.

Необходимо отметить, что задачи и методы реабилитации онкологического больного меняются в зависимости от стадии заболевания. Например, после радикального лечения по поводу операбельных случаев рака в комплексе реабилитационных мер следует учитывать локализацию опухоли и характер проведенного лечения (протезирование, методы устранения косметических дефектов, восстановительные операции и др.). В то время как при запущенных стадиях заболевания цели и принципы реабилитации основаны на оказании паллиативной помощи с использованием по индивидуальным показаниям лучевого, лекарственного, хирургического методов лечения.

За последние десятилетия контингент онкологических больных, полу- чивших радикальное лечение, все время увеличивается. Установлено, что около 30% больных возвращаются к труду непосредственно после оконча- ния срока временной нетрудоспособности по больничному листу. Возвращение к труду является весьма важным принципиальным моментом реабилитации онкологического больного.

В целях правильного определения группы инвалидности врачам онкологического диспансера и специализированных ВТЭК важно знать принципы реабилитации. В этой связи в настоящее время изучены многие факторы и критерии, определяющие реабилитацию онкологических больных,

уточнены показания к различным видам трудовой деятельности, разработаны и внедрены многие методы коррекции анатомо-функциональных и психических нарушений у этих больных.

Âпроцессе разработки комплекса мероприятий реабилитации онкологического больного возникает необходимость привлечения специалистов разного профиля. Эти функции возложены на реабилитационные отделения, которые осуществляют контроль за больными непосредственно после завершения лечения по радикальной программе и в процессе дальнейшего наблюдения.

Âпрактике реабилитации зарубежных стран накапливается опыт создания специальных реабилитационных центров, в задачи которых входит не только восстановление трудоспособности больного, но и обучение его новым специальностям, а также адаптация в семье и в обществе.

Âцелях успешного проведения социально-трудовой реабилитации у онкологических больных необходимо придерживаться следующих к ним требований: 1) точное определение физических и профессиональных возможностей инвалида; 2) оценка требований, предъявляемых профессией к инвалиду; 3) правильное определение соответствия способностей больного требованиям профессии. В зависимости от того, как будут выполняться эти требования, могут быть получены различные по эффективности результаты социально-трудовой реабилитации больных (полное и неполное восстановление трудоспособности, приобретение простейших навыков и возможностей самообслуживания, отсутствие эффекта восстановления и др.). Оценку результатов эффективности социально-трудовой реабилитации можно провести по модифицированной «шкале Карновского».

100 % - жалоб нет, проявлений заболеваний нет. 90 % - продолжает прежний образ жизни, эпизодически - ухудшение самочувствия. 80 % - вынужден изменить прежний образ жизни, часто бывает нетрудоспособным. 70 % - требует эпизодической медицинской помощи, обслуживает себя сам (сама). 60 % - требует периодической медицинской и бытовой помощи, обслуживает себя с трудом. 50 % - требует почти постоянной медицинской и бытовой помощи, часто госпитализируется. Обслужить себя не может. 40 % - необходима постоянная медицинская помощь, постоянный уход. 30 % - крайняя степень инвалидности, необходима почти постоянная госпитализация. 20 % - очень слаб(а), нуждается в активной поддерживающей терапии.

Из «Шкалы Карновского» видно, что большинство онкологических больных нуждаются в дополнительной вторичной (медицинской, социально - психологической и др.) помощи и должна она применяться с момента установления диагноза, госпитализации больного и продолжаться в процессе последующей диспансеризации после выписки.