Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Онкология (И.Н. Агаев)

Все раки желудка по своему гистогенезу представляют в основном разновидности аденокарцином, возникающие из цилиндрических или кубических клеток эпителия, и имеют различную степень дифференцировки:

1. Дифференцированная аденокарцинома. 2. Малодифференцированная аденокарцинома. 3. Недифференцированный рак (эта форма рака желудка крайне неблагоприятна по своему течению и отдаленным результатам лечения). 4. Аденоакантома - встречается очень редко при проксимальном раке желудка (смешанный, железистый и плоскоклеточ- ный рак).

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Аденокарцинома: а) папиллярная; б) тубулярная; в) муцинозная;

г) перстневидно - клеточный рак.

2.Железисто-плоскоклеточный ðàê;

3.Плоскоклеточный рак;

4.Недифференцированный рак;

5.Неклассифицируемый рак

Распространение опухоли по желудочной стенке и на соседние органы. Как известно, рак желудка возникает вначале в слизистой оболочке органа, затем вовлекает в процесс другие слои и распространяется по его стенке по всем направлениям; больше всего распространение идет к кардиальному отделу.

В дальнейшем по мере роста опухоли раковые клетки распространяются вначале по внутренним лимфатическим путям, затем переходят на наружные расположенные под серозой, образуя цепочку типа ракового лимфангаита.

Местное распространение злокачественной опухоли происходит по типу инфильтрации ткани, особенно это характерно для эндофитной формы опухоли. Поэтому на расстоянии 3-4 см всегда обнаруживаются раковые клетки. При дальнейшем распространении раковая инфильтрация переходит на пищевод (часто это происходит при кардинальных раках) и на 12-перстную кишку (при антрально расположенных раках).

Распространение опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания всей желудочной стенки. Часто рак переходит на тело и хвост поджелудочной железы (в подобных случаях у больного боли усиливаются), корень брыжейки ободочной кишки, тонкой кишки, прорастает диафрагму, париетальную брюшину, печень и др.

Метастазирование рака желудка прежде всего происходит по регионарным лимфатическим путям, и с клинической точки зрения оно является наиболее важным.

Ниже мы приводим основные пути лимфатического оттока из различ- ных отделов желудка и возникновения метастазов:

1.Ретропилорический бассейн (по ходу a. gasroepoplocia).

2.По направлению к воротам печени (по ходу a. gastrica dextra, a. hepatica).

3.По малому сальнику (по ходу a. gastrica sinistra).

4.По большому сальнику в сторону ворот селезенки(Рис. 57). При раке желудка кроме регионарных метастазов возникают часто и отда-

ленные метастазы (в печень) как лимфагенным, так и геоматогенными путями. Метастазы в органах появляются также путем имплатанции раковой опухоли.

Из отдаленных метастазов для рака желудка следует признать типич- ным поражение лимфатических узлов в левой надключичной области – метастаз Вирхова (метастаз распространяется по току лимфы через грудной лимфатический проток). При блокаде или закупорке отводящих путей наблюдается ретроградное метастазирование; в частности, ретроградный метастаз в яичники у женщин (Крукенбергский метастаз), метастазы в пупок через круглые связки. При свободном перемещении опухоли возникают имплантационные метастазы; определяются метастатические узлы в пря- мокишечно-пузырную складку у мужчин или прямокишечно-влагалищную складку у женщин (метастаз Шницлера). Следует отметить, что выявление ретроградных, имплантационных метастазов указывает на запущенные формы рака желудка. При раке желудка метастазы часто распространяются гематогенно - по воротной вене в печень и другие органы.

ЖЕЛУДОК

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ

1.Верхняя треть: включает кардиальный отдел и дно желудка.

2.Средняя треть: включает тело желудка.

3.Нижняя треть: включает пилорический отдел и антральную область. С целью разграничения этих областей малая и большая кривизна же-

лудка разделяются двумя равноотстоящими точками, которые соединяются между собой. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. Поражения других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как гепато- аортальные классифицируются как отдаленные метастазы.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется.

Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистного слоя. Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюши-

ну) без инвазии в соседние структуры 2.3.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры 2.3. Примечание: 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая

желудочно-толстокишечную и желудочно-почечную связки или большой, или малый сальник без прорастания висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется прорастание висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3. 2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное пространство. 3.Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах

(е) не далее 3-х см от края первичной опухоли.

N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах (е) на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.

М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

рTNM - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям

G - ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GХ - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

ГРУППИРОВКИ ПО СТАДИЯМ

Диагностика. На современном этапе диагноз рака желудка ставится на основании клинической симптоматологии, рентгенологических, гастроскопических и морфологических исследований.

1. Клиническая симптоматология рака желудка в ранних стадиях развития мало чем себя проявляет, и потому ранняя диагностика рака желудка представляет определенные трудности. Это связано с тем, что начальные формы рака желудка протекают, во-первых, скрытно, во-вторых, им свойственно маскироваться на ранних стадиях развития картиной доброкачественных поражений желудка воспалительного или функционального характера. Трудности распознавания рака желудка связаны также с тем, что заболевание развивается медленно, больной не обращает внимания на имеющиеся жалобы и, порою, а это бывает часто, при первом обращении к врачу процесс может быть уже далеко зашедшим. Врач, слушая предъявляемые жалобы больного, обязан проявить онкологическую настороженность и акцентиро-

вать свое внимание на следующие физиологические отклонения: 1. Нарушение аппетита, иногда полная потеря аппетита вплоть до отвращения к пище. 2. Неприятные ощущения в эпигастральной области, ощущение полноты, давление, боли и др. 3. Чувство тяжести в эпигастральной области. 4. Отрыжку, нарушение проходимости пищи. 5. Тошноту и рвоту. 6. Наличие крови в рвотной массе. 7. Общую слабость, снижение трудоспособности, утомляемость. 8. Беспричинное похудание, анемия. 9. Общая подавленность, психологическая депрессия, отчужденность от окружающей среды.

Вышеперечисленные симптомы А. И. Савицкий назвал «синдромом малых признаков» и предложил для выявления ранних форм рака желудка. Однако практический опыт в онкологии показывает, что эти симптомы также характерны для далеко зашедшей формы рака указанного органа.

Клинические проявления рака желудка и особенности его течения зависят от многих факторов, среди которых наиболее важными являются:

1. Локализация опухоли; 2. Морфологическое строение ее и тип роста опухоли.

Локализация опухоли. По данным литературы, рак антрального отдела желудка встречается в 60-65 %, рак тела желудка в 10-15 %, рак кардии в 1015 % случаев.

Тотальное поражение желудка злокачественной опухолью имеет место в 3-5 % случаях.

Таким образом, частота дистальных раков желудка встречается примерно в 2/3 случаях и потому проявляется более и менее выраженными нарушениями проходимости пилорического отдела: больные жалуются на чувство тошноты, распирания, иногда на отрыжку и рвоту съеденной пищи или изредка срыгиванием желчью. С прогрессированием процесса отме- чается еще в большей степени нарастание жалоб больного и на ухудшение состояния.

Óбольных с проксимальными раками желудка дают о себе знать в слу- чаях перехода опухоли в абдоминальный отдел пищевода; проявляется затруднением прохождения грубой пищи через кардиальное кольцо. В последующем с прогрессированием процесса с трудом проходит и жидкая пища. Регулярное нарушение питания больных отражается на их общем состоянииони слабеют, много теряют в весе, в результате чего происходит исчезновение подкожной клетчатки, кожа становится сухой и неэластичной.

Óбольных с выходными и входными отделами рак проявляет себя относительно раньше, чем раки, расположенные на больших стенках желудка (передней, задней) или же их локализация на большой кривизне и дне желудка. Эти формы долгое время остаются скрытыми и проявляются позже общими нарушениями организма-слабостью, анемией, утомляемостью, похуданием и нередко сопровождаются подъемом температуры. Большинство оперированных подобных больных бывают иноперабельными из-за позднего клинического проявления заболевания.

Морфологическое строение и тип роста опухоли. На клиническое тече- ние рака желудка существенно влияют макроскопическое строение опухоли и особенности ее роста. Например, экзофитные опухоли, растущие в просвет желудка вначале дают мало местных симптомов. Нередко первым проявлением болезни бывает желудочное кровотечение, приводящее впоследствии к выраженной анемии. Эндофитные опухоли часто развиваются на фоне язвы желудка или хронического гастрита. Поэтому больные жалуются на тупую боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды: ощущения болезненной полноты давления в эпигастральной области, сильную боль с иррадаицией в подреберье, поясничную область, лопатку. Диф- фузно-инфильтративные формы рака (типа скирр) вначале не имеют характерных местных симптомов. Клинически болезнь проявляет себя тогда, когда процесс распространяется на кардию или привратник, вызывая непроходимость, стенозирование этих участков. В отдельных случаях при поражении злокачественным процессом мышечного слоя привратника наблюдается постоянное его зияние. Это приводит к быстрой эвакуации из желудка пищи, возникают частые поносы, падает масса тела. Однако аппетит у больных может долгое время сохраняться, а иногда повышается при булемической форме рака.

В диагностике рака желудка, прежде всего, врач должен основываться и умело манипулировать клинической симптоматологией. Для этого ему необходимо: а) Тщательно собрать анамнез. Особого внимания должны заслуживать ранние, мало выраженные проявления желудочного дискомфорта, отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупые давящие боли, чувство переполнения и распирания после еды. б) Осмотр живота, кожи, определение цвета лица и другое позволяют увидеть поздние проявления заболевания - смещение опухоли, метастазы в пупок, надключичные области, нарушение конфигурации живота. в) Перкуссию. Перкуссия живота позволяет выявить наличие асцита, установить границы печени, иногда с метастатическими узлами. г) Пальпация. При этом удается выявить опухоль, ее границы, размеры, консистенцию, смещаемость, отношение к соседним органам, наличие метастазов в пе- чени, брыжейке, сальника.

Лабораторные исследования в диагностике рака желудка относятся к неспецифическим тестам и имеют лишь относительное значение.

Весьма важным является определение изменения состава крови. Особенно интерес представляет количество эритроцитов, уровень гемоглобина (последний при раке понижаются), состояние СОЭ.

Рентгенологическое исследование. В диагностике рака желудка рентгенологическое исследование занимает одно из важнейших мест. Для рака характерно беспорядочное расположение углублений и возвышений с неровными, изъеденными краями. Складки утолщены, бугристы, обрываются вблизи опухоли (злокачественный рельеф). Другим

Рак с преимущественным эндофитным инфильтрирующим ростом. Различают: а) инфильтративно-язвенный рак. Он гастроскопически характеризуется выраженной раковой инфильтрацией слизистой оболочки желудка. Язва чаще имеет неровное, бугристое дно. Изъязвления могут быть одиночными или множественными.

Язва может располагаться как в центре участка раковой инфильтрации, так и ближе к его периферии. Вал вокруг язвы нередко отсутствует или нерезко выражен. Слизистая оболочка неровная, бугристая, бледная, с сероватым оттенком, ригидная. Диаметр опухоли - от 4 до 9-10 см., эта форма рака встречается в 3,8-45 % всех случаев (В. Х. Василенко с соавт.). б) диффузный рак - не имеет четких границ, гастроскопически определяется и некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью, бледно-серого цвета. Желудок при этой форме рака резко изменяет свою форму и не расправляется воздухом из-за ригидности стенок. Эта форма рака встречается в 10-15 % случаев.

Рак с эндоэкзофитным смешанным характером роста. Гастрокопи- ческая картина при этой форме имеет признаки, характерные для всех основных форм рака желудка. Для раннего рака желудка по эндоскопическим данным при сопоставлении с послеоперационными результатами характерны следующие макроскопические формы рака: 1) полиповидный, 2) бляшковидный, 3) поверхностный, 4) изъязвленный (Таблицы 11 и 12).

Таблица 11

Дифференциальная диагностика полипа и полиповидного рака по гастроскопическим признакам

Таблица 12

Дифференциальная диагностика эндофитной формы рака и доброкачественных изменений слизистой желудка

по гастроскопическим признакам

Цитологическое исследование. Материал для цитологического анализа обычно производится при гастроскопии. Ценность данного метода в диагностике рака желудка является неоспоримой и имеет большую перспективу в ранней диагностике рака желудка.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика между ранней формой рака желудка и другими его заболеваниями сопряжена с определенными трудностями из-за неясности клинической картины. В то время как диагностика запущенных форм рака желудка не представляет особых затруднений. Однако во врачебной практике часто приходится отличать рак желудка от ряда предраковых заболеваний этого органа - в первую очередь от язвы и полипоза. Отличить в раннем периода рак от этих заболеваний тем сложнее, что многие из них со временем переходят в рак. В связи с этим длительность заболевания не может здесь иметь существенного значения. Важным отличием является изменение характера клинического течения болезни: при язве желудка боли носят острый, приступообразный характер и связаны с приемом пищи; для рака желудка свойственны более тупые ноющие боли постоянного характера, сопровождаются тяжестью и чувством распирания в эпигастральной области после еды. У больных раком, в отличие от язвы, отмечается нарастание таких симптомов, как анемия, похудание, общая слабость, апатия, отвращение к пище.

Рентгенологическое исследование позволяет установить при язве нишу с конвергенцией складок; при раке - обрыв складок, ригидность желудочной стенки, отсутствие в этой зоне перистальтики. Хотя выявление крупных размеров ниши (рис. 67) утолщенных валикообразных краев язвы может указать на малигнизацию каллезной язвы или на наличие изъязвленно-

го рака. Во всех сомнительных случаях ясность в верификации диагноза вносит гастроскопическое исследование с взятием биопсии и последующим ее цитологическим, гистологическим исследованиями.

Чаще возникают трудности отличить при дифференцировке рак от хронического гастрита. Эти затруднения связаны с тем, что указанные заболевания встречаются часто, а их сочетание является скорее правилом в особенности, если речь идет о диффузно растущем скирре антральной части желудка. Неяркая и нетипичная клиническая картина хронического гастрита и ранних форм рака желудка не всегда позволяет делать отличие, и незаменимым в постановке точного диагноза являются рентгенологи- ческое, гастроскопическое и цитологическое методы исследования. Что касается поздних форм рака желудка, то здесь развивающиеся клини- ческие симптомы, свойственные раку, а также данные пальпаторного исследования, когда удается прощупывать опухоль, не представляют трудностей в постановке диагноза.

В практической онкологии встречаются случаи, когда приходится отли- чать опухоль желудка от туберкулезных, сифилитических, лимфогранулематозных поражений этого органа.

Для подозрения туберкулеза желудка необходимо наличие: туберкулеза легких или гортани, особенно в активной форме; поражение лимфати- ческих узлов, клинические симптомы туберкулеза-лихорадка, поты, несколько возбужденное состояние (для рака желудка характерны, кроме свойственных ему клинических симптомов, подавленное, депрессивное состояние). Однако в литературе приводятся случаи, когда отмечается одновременное поражение желудка туберкулезом и раком (С.Б.Терехова).

Сифилитическое поражение желудка при одновременном гуммозном образовании в печени может симулировать рак желудка с метастазами в печень. Отличить рак от сифилиса желудка помогают углубленные анамнестические данные и специфические реакции на сифилис. Оценка рентгенологической картины позволяет произвести дифференцировку диагноза, однако нередко схожесть симптомов требует осторожности и сопоставления с другими признаками и клиническими проявлениями болезни. В то же время цитологическое исследование содержимого желудка позволяет установить правильный диагноз.

Лимфогранулематоз желудка относится к числу редких заболеваний этого органа. Отличить лимфогранулематоз от рака желудка можно на основании следующих симптомов: субфебрильной температуры, исхудания, сухости и зуда кожи. Одновременное увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов позволяет заподозрить синхронное поражение желудка и забрюшинных узлов лимфогранулематозом. При этом в крови выявляется небольшой лимфоцитоз со стойкой лимфопенией. Окончательный диагноз лимфогранулематоза ставится на основании гистологического исследования биопсии лимфоузла.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между раком и саркомом желудка, между раком и доброкачественными опухолями желудка. Это связанно с тем, что последние могут существовать годами, медленно увеличиваясь и не сопровождаясь существенными изменениями слизистой оболочки желудка.

Лечение. Лечение рака желудка в основном хирургическое. Последнее заключается в радикальном удалении пораженного участка вместе с лимфатическим аппаратом. В зависимости от локализации злокачественной опухоли производят при операбельных вариантах следующие виды радикальных оперативных вмешательств:

1.Субтотальную резекцию желудка - при локализации рака в пилори- ческом и антральном отделе желудка;

2.Проксимальную резекцию желудка - при локализации рака в кардиальном отделе желудка, когда опухоль имеет небольшую величину и ограничена строго кардиальным отделом.

3. Гастроэктомию - при локализации рака в теле желудка, в теле и кардиальном отделе желудка, при тотальном поражении желудка опухолью и отсутствии отдаленных метастазов.

Радикальные хирургические вмешательства на желудке производятся в случаях операбельности - в I, II и III стадиях распространения процесса. Иноперабельным считаются все IV стадии заболевания, когда выявляются отдаленные метастазы. Эффективность хирургического лечения рака желудка, улучшение отдаленных результатов лечения в основном зависят от степени распространенности злокачественной опухоли.

Данные литературы и наш собственный опыт клиники показывают, что большинство поступающих имеют далеко зашедшие формы рака желудка (6070%), I стадию заболевания не наблюдали,II стадию составлял 5-10%, а III стадию 20-30% .Основной из причин позднего поступления больных в стационар является плохая диагностика. Среди них около 20% составляют больные со скрытым течением заболевания и 20% - позднем обращением больных за врачебной помощью. Из-за позднего поступления 35-45% больных не подвергаются оперативному вмешательству в связи с обширностью распространения рака, тяжести общего состояния, отказа от операции. Из числа оперированных больных, радикальные вмешательства составляют 35-40%.Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка показывают, что из числа радикально оперированных больных большинство погибают от рецидивов и метастазов в первые 3 года. До 5 лет живут 20-25% больных. В опубликованных работах приводимые отдаленные результаты лечения рака желудка существенно разнятся. Число больных, проживших 5 и более лет после операции, по имеющимся сведениям колеблется в широких пределах от 6,6 до 46,7%. Низкий процент выживаемости указывает на диагностирование и охват лечением в распространенной форме. Продолжительность жизни больных свыше 5 лет, оперированных в ранней форме, составляет 80%.

Иноперабельные больные, а также больные, которым операция по тем или иным причинам не производится, подвергаются лечению противоопухолевыми химиопрепаратами. Среди них наиболее эффективным считается 5-фторурацил. Препарат вводят внутривенно по 500 или 750 мг(выпускается в ампуле по 5 и 10 мл, содержащих соответственно 250 и 500 мг).Курсовая доза составляет 5-6 г. Не у всех больных состояние позволяет до конца получать полный курс лечения. Поэтому больные нуждаются в дополнительном парентеральном питании. Из побочных явлений следует отметить лейкопению и диарею (частый понос). В подобных случаях введение препарата следует прекратить. Отдаленные результаты после химиотерапии малоутешительны;5-летняя выживаемость больных составляет очень низкий процент. В настоящее время все шире стали использовать комбинированный метод при лечении рака желудка-хирургический с химиотерапией. Однако накопленный опыт пока не позволяет делать определенные выводы.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Среди всех новообразований желудка неэпителиальные опухоли, по данным литературы, составляют 0,5-5 %.

По своему характеру они бывают доброкачественными и злокачественными. Среди доброкачественных опухолей желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются опухоли гладких мыщц (40-60%), невриномы и фибромы составляют 25%, сосудистые опухоли-5-9%, липо- мы-2-4%.Очень редко встречаются опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.

Опухоли гладких мышц. К опухолям гладких мышц желудка относятся лейомиома, лейомиобластома, лейомиосаркома. Эти формы опухоли чаще выявляются у людей в возрасте 50-70 лет и локализуются в основном в выходном отделе желудка.

Лейомиома - доброкачественная опухоль, растет в большинстве случа- ев в виде одиночного узла из стенки желудка, располагаясь в подслизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном слое. В зависимости от локализации в желудке они встречаются: в области кардии-10%, в антральном отделе-20%,в области привратника-12%,в средней трети тела около 40%,в своде желудка-12%.

Эта опухоль исходит из мышечной пластинки, слизистой оболочки или гипертрофированной мышечной оболочки. Лейомиомы имеют плотно-эла- стичную консистенцию, гладкую поверхность. Опухоль на разрезе имеет белесовато-розовый цвет и волокнистое строение. Слизистая оболочка над опухолью внешне не изменена, выбухает в просвет желудка.

Лейомиомы желудка могут достигать больших размеров. Они могут расти в виде полиповидных новообразований, иметь склонность к кровоте-

чению (профузно или медленно), вызывая анемию различной степени выраженности.

Лейомиобластома встречается в виде двух типов: доброкачественный тип опухоли известен как эпителиоидная лейомиома; злокачественный как эпителиоидная лейомиосаркома (лейомиобластома).

Опухоль возникает из мышечного слоя стенки желудка и может иногда достигать больших размеров. Лейомиобластома отличается полиморфизмом строения. Однако большинство опухолей этой категории характеризуются доброкачественным клиническим течением заболевания. Злокаче- ственные лейомиобластомы встречаются редко. Некоторые опухоли метастазируют. Степень метастазирования зависит от размера опухоли. При диаметре злокачественной лейомиобластомы больше 5,5 см метастазы возникают в 75% случаев, при меньших размерах в 25%,при отсутствии мито- зов-10%, при наличии митозов-в 100% случаев (В.Gonsalus с соавторами).

В отличие от доброкачественной опухоли злокачественная лейомиобластома рецидивирует и дает метастазы в лимфатические узлы, печень, брюшину.

Предоперационная диагностика лейомиобластомы представляет большие трудности. Основным методом лечения является резекция органа. Лу- чевая и химиотерапия малоэффективны.

Лейомиосаркома – наиболее часто встречающаяся злокачественная неэпителиальная опухоль желудка. В литературе эту форму опухоли часто именуют как саркома. Однако саркома желудка может происходить не только из мышечной, но и из фиброзной и других тканей. Саркому желудка из лимфоидной ткани называют «лимфомой». Саркомы желудка составляют 0,16-7% всех злокачественных опухолей этого органа (Э.Э.Розинберг.).

Фиброма – (от лат.fibra-волокно)желудка встречается редко. Это доброкачественная соединительнотканная опухоль. В зависимости от клеточ- ного состава и разновидности волокнистой структуры различают мягкую (богатую клетками) и плотную (твердую) фибромы.

Твердая фиброма делится на десмоидную и келоидную фибромы. Десмоидная фиброма в отличие от других ограниченных фибром обладает инвазивным ростом с разрушением прилежащих тканей. Эта форма опухолей чаще встречается у женщин.

Нейрогенные опухоли желудка. Среди доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка нейрогенные опухоли составляют 5-10%. Они возникают из оболочек нервов. Представителями нейрогенных опухолей желудка являются: невринома, нейрофиброма, ганглионеврома, нейробластные опухоли симпатической системы. Наиболее часто встреча- ется невринома (шваннома, неврилеммома). Опухоль возникает из интрамуральных нервных сплетений, развивается из леммоцитов (клеток шванновской оболочки нервных стволов).

Опухоль чаще развивается у женщин в возрасте 40-60 лет. Располагается опухоль в подслизистом слое, чаще на малой кривизне желудка и выпирает в

просвет органа. Клиническое течение невриномы желудка напоминает клинику язвенной болезни или рака желудка. Поэтому дифференцировать эти заболевания представляет определенные трудности.

Нейрофиброма - опухоль периферической нервной системы, одиноч- ное образование, связанное с нервной оболочкой. Опухоль состоит из элементов соединительной ткани и нервных волокон (чаще является производным субсерозного сплетения). Она развивается в любом отделе желудка, имеет различную величину, инкапсулирована и при достижении больших размеров выделяется в просвет желудка или в сторону сероза.

Ганглионеврома - редко встречающаяся опухоль желудка. Содержит нервные структуры, чем и отличается от нейрофибромы. По внешнему виду опухоль имеет гладкую поверхность, сферическую форму, четкие границы. Опухоль располагается обычно на малой кривизне желудка (интрамурально, эндоили экзогастрально). Слизистая оболочка желудка остается неизмененной.

Сосудистые опухоли желудка. К опухолям сосудистого генеза относят гемангиому, кавернозную ангиому, гемангиоэндотелиому, лимфангиому. По сравнению с гладкомышечными и нейрогенными опухолями сосудистые опухоли желудка встречаются реже.

Гемангиома - доброкачественная опухоль, являющаяся следствием врожденного развития сосудов.

Ангиома - доброкачественная опухоль желудка, исходит из сосудов подслизистого слоя. По внешнему виду они бывают округлой формы, имеют широкое основание, мягкую консистенцию, смешаны, иногда окружены фиброзной капсулой. Обычно опухоль располагается в теле и антральном отделе желудка и может достигать больших размеров. Необходимо отметить, что ангиомы желудка нередко приводят к массивным кровотечениям.

Гемангиоэндотелиома - злокачественная сосудистая опухоль. Развивается из обычных гемангиом. Встречается очень редко. Диагноз устанавливается только гистологически.

Гемангиоперицитома - опухоль развивается в стенке желудка и является относительно доброкачественной. Течение опухоли хроническое, возможно метастазирование. Диагноз устанавливается только гистологически.

Лимфангиома. Опухоль развивается из лимфатических сосудов желудка. На разрезе она состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой.

Зернисто-клеточная опухоль желудка. Эта опухоль доброкачественная. В литературе ее именуют как миобластому или опухоль Абрикосова (опухоль впервые обнаружена в желудке А.И.Абрикосовым в 1926г.). В органах желудочно-кишечного тракта, особенно в желудке, опухоль встречается редко. Чаще образования развиваются в области головы, шеи,конечностей.Опухоль в желудке обычно располагается в подслизистом слое, имеет округлую форму, плотную консистенцию, подвижная.На разрезе опухоль

гомогенная, желтовато-белого цвета. Слизистая оболочка над опухолью нередко изъязвляется, что является причиной кровотечения.

Липома - среди всех доброкачественных опухолей желудка липома составляет 2-4%. Опухоль возникает у женщин в возрасте 40-60 лет, причем у лиц с нарушенным жировым обменом. Излюбленной локализацией липом является антральный отдел желудка, они возникают из жировой ткани подслизистого слоя.Липомы инкапсулированны, имеют широкое основание, растут в просвет желудка. Липомы в желудке чаще бывают одиночными. Рентгенологическая и гастроскопическая диагностика липом затруднена и устанавливается на основании морфологического исследования. Возможна эрозия и изъязвление слизистой оболочки желудка в случаях тесного прилежания опухоли к стенке, что приводит к кровотечению и анемии.

Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. Среди опухолей желудка, возникающих из кроветворной и лимфоидной ткани, выделяют следующие новообразования: лимфосаркома, ретикулосаркома (неходжинские лимфомы), лимфагранулематоз (болезнь Ходжикина), плазмоцитома. Из перечисленных опухолей более часто встречаются первичные лимфомы желудка (лимфо- и ретикулосаркома) и значительно реже - лимфогранулематоз. Очень редко встречается также плазмоцитома желудка.

Первичная лимфома желудка может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у больных 50-60 лет, причем мужчины болеют чаще, чем женщины. Поражение желудка опухолевым процессом может быть очаговым или тотальным. Нередко одновременно наблюдается увеличе- ние как печени, так и селезенки. Опухоль имеет тенденцию к изъязвлению, при этом становится более плотной. При изолированном поражении желудка хороший эффект лечения первичных лимфом достигается резекцией желудка. Рекомендуют проведение послеоперационной рентгенотерапии, хотя хороший эффект она дает лишь у некоторых больных. По данным литературы, рецидив лимфомы после резекции желудка наступает в основном в течение первых 2-х лет. Чаще всего процесс локализуется во внебрюшинных органах, периферических лимфатических узлах.

В отличие от первичных неходжинских лимфом изолированный лимфогранулематоз желудка встречается очень редко. Чаще наблюдается поражение желудка при генерализованных формах лимфогранулематоза. Болезнь часто встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. При лимфогранулематозе желудка чаще происходит мультицентричный рост опухоли с образованием множественных язв или опухолевых узлов. В отличие от других язв желудка лимфогранулематозные язвы бывают множественными, с неровными валикообразными, возвышающимися краями. Дно язвы покрыто сероватым налетом. Вокруг дефекта подслизистый слой чаще всего инфильтрирован опухолевой тканью. Между язвами и в отдалении от них располагаются множественные узлы округлой формы на

широком основании, покрытые истонченной или эрозированной слизистой оболочкой.

Диагноз ставится на основании выявления клеток Березовского-Штер- нберга и Ходжкина. При лечении лимфогранулематоза хороший эффект достигается использованием химиопрепаратов по схеме СОРР и МОРР, особенно, при включении в схему доксорубицина (см. схему).

Плазмоцитома желудка встречается очень редко. Опухоль рассматривают как моноклональную пролиферацию плазматических клеток, инфильтрирующих стенку желудка и вырабатывающих моноклональные иммуноглобулины. Плазмоцитома желудка чаще встречается у мужчин в возрасте 30-60 лет. В литературе описывают как одиночные, так и множественные образования в желудке или в других органах пищеварительного тракта. По внешнему виду опухоль может быть отграничена, или в диффузной форме выступать в просвет желудка с изъязвлением в центре. Большие опухоли склонны к метастазированию.

Диагностика плазмоцитомы трудна и устанавливается на основании гистологического исследования.

Схема приема и дозы (по Mac Donald et al) при раке желудочнокишечного тракта (8-недельный цикл)

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость и смертность. В большинстве развитых стран доля рака поджелудочной железы среди всех злокачественных новообразований составляет у мужчин 3%,у женщин – 2%.

Рак поджелудочной железы относится к категории тех злокачественных опухолей, которые имеют тенденцию к росту заболеваемости, при- чем по темпу роста заболеваемости раком указанный орган в западных странах занимает второе место после роста заболеваемости раком легких. Например, в США заболеваемость раком поджелудочной железы увели- чилась по сравнению с 1930г. в 3 раза, в Англии в 2 раза, а в Японии в течение последних 25-30 лет в 4 раза, в Швеции в 2 раза. Из сказанного следует, что рак поджелудочной железы для многих экономически развитых стран представляет большую медицинскую и социальную проблему, причем в США среди причин смерти раковых больных по частоте занимает 5-е место.