Патофизиология. Литвицкий. 2013

Рис. 16–12. Принципы и методы устранения/снижения тяжести гипоксии.

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП

Он подразумевает проведение мероприятий, направленных на ликвидацию либо снижение степени или длительности воздействия на организма причины гипоксии. Терапия осуществляется при непременном учёте типа гипоксии.

ГИПОКСИЯ ЭКЗОГЕННОГО ТИПА

Гипоксия экзогенного типа требует нормализации содержания кислорода во вдыхаемом воздухе.

•При гипобарической гипоксии:

– восстанавливают оптимальное парциальное давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси (например, при разгерметизации

летательных аппаратов, индивидуальных скафандров, дыхательных

приборов и т.п.);

781

–нормализуют барометрическое давление и как следствие — парциальное давление кислорода в воздухе. Это достигается путём снижения высоты полёта, восстановления герметичности летательных аппаратов и необходимых условий подачи воздуха для дыхания в скафандре, индивидуальном дыхательном приборе или кабине аппарата.

•При нормобарической гипоксии:

–обеспечивают нормализацию содержания кислорода во вдыхаемом воздухе путём интенсивного проветривания помещения или подачи в него воздуха с нормальным содержанием кислорода;

–добавляют во вдыхаемый воздух с нормальным содержанием кислорода малые количества углекислого газа. Оптимальным считается повышение парциального содержания CO2 до 3–7%. Это обеспечивает стимуляцию инспираторных нейронов дыхательного центра и активацию дыхания; расширение артериол мозга и сердца, что способствует нормализации газообмена в них, доставки субстратов,

оттоку CO2 и продуктов метаболизма; уменьшению степени гиперкапнии и её патогенных последствий (нарушений кровоснабжения мозга, миокарда и некоторых других органов, расстройств ВНД,

дыхательного ацидоза и др.)

ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ ГИПОКСИИ

При эндогенных типах гипоксии необходимо:

–лечение основного заболевания, приведшего к гипоксии;

–обеспечение организма оптимальным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. Это достигается путём дыхания газовыми смесями, обогащёнными кислородом при нормальном или повышенном

782

давлении (нормобарическая и гипербарическая оксигенотерапия

соответственно).

ГИПЕРОКСИГЕНАЦИЯ ОРГАНИЗМА КАК МЕТОД УСТРАНЕНИЯ ГИПОКСИИ

Гипероксигенация крови нередко применяется для устранения гипоксии.

Известно, что при нормобарической оксигенации pО2 может достигать 760 мм рт.ст. (при дыхании 100% кислородом), а в условиях гипербарической оксигенации – любой необходимой величины.

Важно знать и предвидеть возможные реакции и последствия,

развивающиеся в организме при гипероксигенации. Они могут иметь как благоприятныетак и нежелательные последствия.

Благоприятные эффекты гипероксигенации:

–нормализация (или тенденция к ней) объёма альвеолярной вентиляции, в основном, за счёт снижения частоты дыханий.

–оптимизация сердечного выброса в связи с урежением сокращений сердца;

–уменьшение ОЦК в результате редепонирования крови.

Нежелательные последствия гипероксигенации. Они ведут к

жизнедеятельности организма:

Причиной этого является токсическое действие избытка кислорода на организм. К этому приводит необоснованное или неправильное проведение гипероксигенотерапии.

783

Патогенез нежелательных последствий гипероксигенации включает следующие звенья:

•Образование избытка активных форм кислорода и их прямое повреждающее действие на мембраны клеток, ферменты, нуклеиновые

кислоты, белки и их соединения с другими веществами.

•Чрезмерную неконтролируемую интенсификацию липопероксидных процессов.

•Прямое и опосредованное подавление тканевого дыхания,

усугубляющее нарушения энергообеспечения клеток.

Проявления токсического действия избытка кислорода

манифестируется несколькими вариантами патологических состояний:

•Судорожным (причиной его является преимущественное повреждение головного и спинного мозга, обусловливающее избыточное возбуждение нейронов ряда нервных центров, а также мотонейронов).

•Гиповентиляционным (характеризуется дыхательной недостаточностью). Причины его развития: ателектазы в лёгких,

снижение проницаемости аэрогематического барьера, отёк лёгкого.

•Общетоксическим (заключается в развитии полиорганной недостаточности. Последняя нередко наблюдается при отсутствии на раннем этапе судорог и выраженной дыхательной недостаточности.

Если гипоксия продолжается, то у пациента появляются судороги и признаки асфиксии).

Устранение кислородного отравления достигается путём перехода на дыхание воздухом с нормальным содержанием кислорода.

784

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Патогенетическая терапия направлена на разрыв цепи патогенеза гипоксического состояния и/или устранение его ключевых звеньев.

Патогенетическое лечение включает следующие мероприятия:

–ликвидацию или снижение степени ацидоза в организме;

–уменьшение выраженности дисбаланса ионов в клетках,

межклеточной жидкости, крови;

–предотвращение или снижение степени повреждения клеточных мембран;

–профилактику или уменьшение выраженности альтерации ферментов в клетках и биологических жидкостях;

–снижение расхода энергии макроэргических соединений за счёт ограничения интенсивности жизнедеятельности организма.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП

Цель: снятие или уменьшение тягостных, усугубляющих состояние пациента ощущений, а также вторичных симптомов,

связанных с последствиями эффектов гипоксии на организм. Для устранения указанных и других симптомов применяют анестетики,

анальгетики, транквилизаторы, кардио- и вазотропные и другие лекаственные средства.

785

Глава 17

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ИММУНОГЕННОЙ

РЕАКТИВНОСТИ. ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

СОСТОЯНИЯ И РЕАКЦИИ

В организме человека постоянно происходят мутации. Их суммарное количество в расчёте на один клеточный цикл составляет примерно

1 106. Часть мутаций сопровождается синтезом новых белков,

обладающих антигенными свойствами. Происходящие в связи с этим структурные и функциональные изменения могут привести к существенные расстройствам жизнедеятельности клеток, тканей,

органов и организма в целом. Кроме того, организм постоянно подвергается атаке вирусов, бактерий, риккетсий, грибов, паразитов,

способных вызвать различные болезни. В связи с этим в ходе эволюции сформировалась высокоэффективная система клеточных и неклеточных факторов распознавания собственных и чужих структур - система иммунобиологического надзора (ИБН).

СИСТЕМА ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

Биологическое значение системы ИБН заключается в контроле

(надзоре) за индивидуальным и однородным клеточно-молекулярным составом организма.

Обнаружение носителя чужеродной генетической или антигенной информации (молекулы, вирусы, клетки или их фрагменты)

сопровождается его инактивацией, деструкцией и, как правило,

элиминацией. При этом клетки иммунной системы способны сохранять

786

«память» о данном агенте. Повторный контакт такого агента с клетками системы ИБН вызывает выраженный эффективный ответ, который формируется при участии как специфических— иммунных механизмов защиты, так и неспецифических факторов резистентности организма

(рис. 17–1).

Система ИБН

Обеспечение антигенной индивидуальности и однородности организма

Рис. 17–1. Структура системы иммунобиологического

надзора организма. NK — natural killers (естественные киллеры). А-

клетки — антигенпредставляющие клетки.

К числу основных в системе представлений о механизмах надзора за индивидуальным и однородным антигенном составе организма относят понятия об антигене (Аг), иммунитете, иммунной системе и системе факторов неспецифической защиты организма.

АНТИГЕНЫ

787

Инициальным звеном процесса формирования иммунного ответа является распознавание чужеродного агента — антигена.

Происхождение этого термина связано с периодом поиска агентов,

веществ или «тел», обезвреживающих факторы, вызывающие болезнь, а

конкретно речь шла о токсине дифтерийной палочки. Эти вещества назвали вначале «анти-токсинами», а вскоре был введён более общий термин «анти-тело». Фактор же, приводящий к образованию

«анти-тела» обозначили как «анти-ген».

Антиген — вещество экзоили эндогенного происхождения, вызывающее иммунные реакции

(гуморальный и клеточный иммунный ответ,

аллергические реакции, формирование иммунногенной памяти).

Учитывая способность антигенов вызывать толерантность,

иммунный или аллергический ответ их называют, соответственно,

толерогенами, иммуногенами или аллергенами соответственно.

Различный результат взаимодействия Аг и организма

(иммунитет, аллергия, толерантность, состояния иммунной аутоагрессии) зависит от ряда факторов: от свойств самого Аг, условий его взаимодействия с иммунной системой, состояния реактивности организма и других (рис. 17–2).

Антиген

Иммуноген Аллерген Толероген

Иммунитет Аллергия Толерантность

788

Рис. 17–2. Потенциальные эффекты антигена в организме.

АНТИГЕННАЯ ДЕТЕРМИНАНТА

Образование АТ и сенсибилизацию лимфоцитов вызывает не вся молекула Аг, а только особая его часть — антигенная детерминанта, или эпитоп. У большинства белковых Аг такую детерминанту образует последовательность из 4–8 аминокислотных остатков, а у полисахаридных антигенов — 3–6 гексозных остатков. Число же детерминант у одного Аг может быть различным. Так, у яичного альбумина их не менее 5, у дифтерийного токсина — минимум 80, у

тиреоглобулина — более 40.

ВИДЫ АНТИГЕНОВ

В соответствии со структурой и происхождением Аг подразделяют на несколько видов.

•В зависимости от структуры различают белковые и небелковые антигены:

–белки и сложные белоксодержащие вещества (гликопротеины,

нуклеопротеины, ЛП) могут иметь несколько различных антигенных детерминант, что индуцирует мощный иммуееый ответ;

–небелковые вещества, вызывающие иммунные реакции,

называют гаптенами. К ним относятся многие моно-, олиго- и

полисахариды, липиды, гликолипиды, искусственные полимеры,

неорганические вещества (соединения йода, брома, висмута),

некоторые ЛС. Сами по себе гаптены неиммуногенны. Однако после их присоединения (как правило, ковалентного) к носителю —

789

молекуле белка или белковым лигандам клеточных мембран они приобретают способность вызывать иммунный ответ. Молекула гаптена обычно содержит лишь одну антигенную детерминанту.

•В зависимости от происхождения выделяют экзогенные и эндогенные

Аг:

неинфекционные:

кинфекционным и паразитарным Аг относятся антигены вирусов, риккетсий, бактерий, грибов, одно- и

многоклеточных паразитов;

кнеинфекционным – чужеродные белки;

белоксодержащие соединения; Аг и гаптены в составе пыли, пищевых продуктов, пыльцы растений, ряда ЛС).

–эндогенные Аг (аутоантигены) появляются при повреждении белков и белоксодержащих молекул собственных клеток,

неклеточных структур и жидкостей организма, при конъюгации с ними гаптенов; в результате мутаций, приводящих к синтезу аномальных белков; при аномалиях в иммунной системе. Другими словами, во всех случаях когда Аг распознаётся как чужеродный.

ИММУНИТЕТ

В иммунологии термин «иммунитет» применяют для

обозначения:

•состояний невосприимчивости организма к воздействию носителя

чужеродной генетической или антигенной информации (бактерии,

790