Патофизиология. Литвицкий. 2013

часто отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии,

менингиты, рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего истощения. Высвобождение фактора некроза опухолей-α (кахектина)

вносит свой вклад в синдром истощения (известен как болезнь худобы в

Африке), характерный для прогрессирующего СПИДа.

•Стадия прогрессирования заболевания

Сокращение числа CD4+-лимфоцитов до 50/мм3 и ниже приводит к дисфункции иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций (пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii; токсоплазмоза;

кандидоза полости рта, пищевода, бронхов и лёгких; лёгочного и внелёгочного туберкулёза; генерализованной цитомегаловирусной инфекции и мн.др.).

•Стадия клинически выраженного СПИДа

На развитие СПИДа указывают оппортунистические инфекции и прогрессирующий синдром истощения у взрослых или задержка развития у подростков.

Специфичными для СПИД признаны некоторые неопластические заболевания, например, саркома Капоши и др.

Нередко при СПИД наблюдаются неврологические заболевания и психические расстройства (деменция; значительная задержка роста и нарушения развития у детей).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СПИД

Основной принцип лечения – этиотропный. Назначают одновременно не менее 2 лекарственных препарата (для

предупреждения быстрого развития резистентности к ним).

841

Применяют ингибиторы: –обратной транскриптазы ВИЧ; – протеаз

(наиболее эффективны в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы); – процессов сборки и созревания дочерних популяций

(например, α-интерферон).

Одновременно проводят профилактику оппортунистических инфекций:

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Иммуногенная толерантность — состояние, характеризующееся

«терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для неё Аг.

Иммуногенную толерантность подразделяют на физиологическую, патологическую и искусственную.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Физиологическая толерантность означает «терпимость» системы ИБН к Аг организма.

К основным механизмам развития физиологической толерантности (рис. 17–9) относятся:

•Элиминация в антенатальном периоде (когда иммунная система

ещё недостаточно созрела) тех клонов лимфоцитов, которые

подверглись антигенной перегрузке — массированному воздействию собственных антигенов. Это положение выдвинули М. Бернет и Ф. Феннер в сформулированной ими клонально-селекционной гипотезе.

842

трансплантация взрослому животному такого же трансплантата не приводит к его отторжению — к нему развивается толерантность. Таких животных (в организме которых имеется генетически и антигенно чужеродная ткань или орган), называют химерами. Подобный химеризм развивается и у двуяйцевых близнецов, которые во время пренатального периода обмениваются разногруппной кровью. Во взрослом состоянии им можно беспрепятственно переливать кровь обеих групп.

•Изоляция Аг ряда органов от контакта с иммуноцитами

структурно-физиологическими барьерами. К таким органам относятся мозг, глаза, семенники, щитовидная железа. Они отделены от внутренней среды организма гемато-тканевыми барьерами

(гемато-энцефалическим, гемато-офтальмическим, гемато-тиреоидным).

Эту разновидность толерантности называют изоляционной.

•Подавление пролиферации и дифференцировки аутоагрессивных

(действующих против собственных клеток) T-лимфоцитов в

центральном органе иммунной системы — тимусе. Этот феномен

называют центральной селекцией и ликвидацией аутоцитотоксических

лимфоцитов.

•Гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, активирующихся

аутоантигенами. В такой ситуации T-лимфоциты, реагирующие на Аг собственного организма, экспрессируют Fas-рецепторы, на которые действуют Fas-лиганды нормальных клеток, что активирует программу

апоптоза.

•Депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами.

•Анергия Т-лимфоцитов, не активированных костимуляторами.

843

Рис. 17–9. Механизмы развития физиологической

толерантности.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

В этом случае речь идет о «терпимости» системой ИБН чужеродных Аг, чаще всего — бактерий, вирусов, паразитов, клеток злокачественных опухолей или трансплантата.

Патологическая толерантность (рис.17–10) развивается в условиях:

•Иммунодефицитных состояний.

•Чрезмерного повышения активности T-супрессоров, вызывающих

«неэффективными» антителами или фибрином. Это предотвращает

развитие цитотоксических реакций иммунитета (чаще всего в

отношение клеток опухолей, трансплантата или вируссодержащих

клеток).

образующихся в организме или вводимых в него извне чужеродных

белоксодержащих веществ. Это наблюдается при синтезе аномальных

844

белков в печени, амилоидозе, денатурации белковых молекул при

белоксодержащих растворов (цельной крови, плазмы).

•Недостаточность костимуляции цитотоксических Т-лимфоцитов

костимулирующими факторами (интерлейкином 12, или липополисахаридами).

•Апоптоз цитотоксических T-лимфоцитов с развитием T-

клеточного иммунодефицита. Это наблюдается при экспрессии другими клетками (например, опухолевыми) Fas–лигандов. Последние,

взаимодействуя с Fas-рецепторами цитотоксических T-лимфоцитов,

активируют программу их апоптоза

толерантности.

ИСКУССТВЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Индуцированную (искусственную, медицинскую) толерантность

воспроизводят путем целенаправленного подавления активности

иммунной системы. Обычно с этой целью применяют ионизирующее

845

излучение, высокие дозы цитостатиков, иммунодепресантов. Для создания состояния искусственной толерантности в эксперименте применяют специальные (непроницаемые для иммуноцитов) камеры,

имплантируемые под кожу, слизистую оболочку, в мышцы или полости тела. В камеру можно помещать гомогенат или фрагменты чужеродной ткани (например, эндокринной железы для устранения недостатка эндогенного гормона). Такую разновидность толерантности называют изоляционной.

Состояние индуцированной толерантности применяют для повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергий,

болезней иммунной аутоагрессии, эндокринной недостаточности и некоторых других состояний.

РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (например, костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной

массы).

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ

ХОЗЯИНА»

•Генетическая чужеродность донора и реципиента.

•Наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов

(иммуноцитов).

•Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.

846

Механизм развития реакции «трансплантат против хозяина» заключается в разрушении клеток иммунной системы реципиента иммуноцитами трансплантата и развитием в связи с этим иммунодефицитного состояния. Одновременно с этим повреждаются и другие ткани и органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением тканей и органов иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо тканей,

содержащих иммуноциты, всегда повреждаются и другие ткани и органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки. Эти повреждения проявляются некротическими и дистрофическими изменениями,

развитием недостаточности функций, лимфопенией, анемией,

тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тошнотой,

рвотой, диареей).

Увзрослых реакция «трансплантат против хозяина»

проявляется трансплантационной болезнью (син.:гомологичной болезнью; термин происходит от слова «гомотрансплантат»).

У детей развивается рант–болезнь — болезнь малого роста (от англ. runt, наименьшая особь). Последнее связано с нарушением физического развития ребёнка, сочетающегося, как правило, с

полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфекций и новообразований.

847

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Обеспечение антигенной однородности и индивидуальности организма является главной задачей системы ИБН. При обнаружении носителя чужеродной антигенной информации (вируса, бактерии,

паразита, опухолевой клетки, аномального белка и др.) иммунная система, как правило, обеспечивает его нейтрализацию, деструкцию и удаление из организма.

Иммунные реакции не всегда протекают по этой схеме. Нередко одновременно повреждаются и разрушаются собственные клетки и неклеточные структуры. Это сопровождается расстройством функций многих тканей, органов и их физиологических систем. Такой тип иммунных реакций получил название реакций изменённой или аномально повышенной чувствительности (гиперчувствительности).

Австрийский патолог фон Пирке в 1906 г. предложил для обозначения этих реакций термин «аллергия».

Аллергия — патологическая форма иммуногенной реактивности.

Она формируется в результате повторного контакта клеток иммунной системы с чужеродным ей антигеном и сопровождается изменением (обычно повышением)

чувствительности к нему.

Аллергия характеризуется обнаружением, как правило,

деструкцией и элиминацией чужеродного Аг, и всегда -

повреждением собственных структур организма,

848

нарушениями его жизнедеятельности.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ АЛЛЕРГИИ

Аллергия является аномальной формой иммуногенной реактивности организма. В отличие от её физиологической формы — иммунитета, аллергическим реакциям свойственны, помимо прочих,

следующие признаки:

•Повреждение, наряду с чужеродными, собственных структур

организма.

•Неадекватность реакции на Аг:

–по выраженности: это как правило, гиперергический ответ

(реакция гиперчувствительности),

–по масштабу: обычно это более или менее генерализованная

реакция.

•Развитие, помимо собственно аллергической реакции, других – неиммунных расстройств в организме.

•Снижение адаптивных возможностей организма в целом.

При аллергических реакциях нередко (хотя и не всегда!)

достигается и биологически полезный результат. Он заключается в обнаружении, локализации (фиксации), деструкции и удалении из организма причины аллергии — носителя Аг. В отдельных случаях

(например, после купирования анафилактического шока, спонтанного или в результате лечения) организм становится иммунным к вызвавшему аллергию Аг. Иначе говоря, при аллергической, как и при

849

нормальной - иммунной реакции, достигается та же цель — поддержание антигенной индивидуальности и однородности организма путём удаления из него чужеродных структур.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ АЛЛЕРГИИ

Аллергические реакции выявляется не менее чем у 10–20% населения.

Наиболее часто среди них встречаются поллинозы (аллергические реакции на пыльцу растений, трав, деревьев и цветов), бронхиальная астма, контактная аллергия, анафилактические реакции.

Заболеваемость различными формами аллергии прогрессирующе возрастает: аллергические болезни уступают лидерство только сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным болезням. В

значительной мере это вызвано широким, нередко необоснованным,

применением ЛС, бытовых химических средств, вакцинацией,

использованием некачественных косметических средств, синтетических тканей, пестицидов и гербицидов.

ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ

Причина аллергических реакций: Аг — агенты белковой или небелковой (гаптены) природы, называемые в данном случае аллергенами.

Аллерген — вещество экзоили эндогенного происхождения, вызывающее образование иммуноглобулинов, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов аллергии, повреждающих как носителей аллергенов, так и собственные структуры организма.

850