Патофизиология. Литвицкий. 2013

–расстройства микрогемоили лимфоциркуляции с

развитием капилляротрофической недостаточности,

дистрофии и некроза ткани.

Стадия клинических проявлений

Клинически вышеописанные изменения проявляются по-

разному. Наиболее часто реакции манифестируются как инфекционно-аллергические (туберкулиновая, бруцеллиновая,

сальмонеллёзная), в виде диффузного гломерулонефрита

(инфекционно-аллергического генеза), контактных аллергий —

дерматита, конъюнктивита.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИИ

Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма, а профилактика – на предотвращение контакта организма с аллергеном.

При этиотропной терапии проводятся мероприятия по удалению из организма микробов, паразитов, грибов, простейших

(санация) и выведению из организма аномальных белков и других аллергических соединений.

При этиотропной профилактике принимают меры по недопущению попадания в организм аллергенов: пыльцы, пыли,

компонентов шерсти животных, органических и неорганических

881

веществ, ЛС и прочих аллергенов. С этой целью пациентам рекомендуют избегать контактов с животными, растениями, цветами,

которые у них вызывают аллергию. На производстве используют очистные сооружения, вытяжную вентиляцию, респираторы,

увлажнение воздуха, маски, перчатки и другие приспособления для предотвращения попадания в организм, на кожу и слизистые аллергических веществ.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика – на опережающую блокаду потенциальных механизмов её развития. Эти мероприятия обозначают как гипо – или десенсибилизацию организма. Они имеют целью блокаду иммуногенных сенсибилизирующих процессов и направлены на предотвращение образования и нейтрализацию медиаторов аллергии. С этой целью проводят специфическую и/или неспецифическую гипосенсибилизацию.

–специфическая гипосенсибилизация достигается путём парентерального повторного введения (как правило, по определённым схемам) того же аллергена, который предположительно вызвал сенсибилизацию (метод рассчитан на образование комплексов аллергена с АТ и постепенное снижение содержания соответствующих Ig).

–неспецифическая гипосенсибилизация применяется в тех случаях, когда специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением определенных ЛС (например, антигистаминных

882

или мембраностабилизирующих) при аллергии немедленного типа;

иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и

иммуномодуляторов – при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕРАПИЯ

Саногенетические воздействия направлены на активацию защитных, компенсаторных, репаративных, замещающих и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью применяют поливитаминные коаплексы,

адаптогены, иммуностимуляторы, проводят немедикаментозные воздействия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голодание и другие.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ТЕРАПИЯ

Симптоматические средства используют для предотвращения или устранения неприятных, тягостных ощущений, усугубляющих течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства тревоги,

напряжения, подавленности и т.п. С этой целью применяют транквилизаторы, обезболивающие препараты, психоаналептики,

проводят физиотерапевтические процедуры.

БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Состояния и болезни иммунной аутоагрессии (БИА) – нарушения жизнедеятельности организма, вызванные развитием патогенных иммунных реакций, направленных против антигенов собственных клеток и неклеточных структур.

883

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Конкретные причины и механизмы отдельных БИА сложны и еще недостаточно изучены. К наиболее вероятным и аргументированным механизмам происхождения болезней иммунной аутоагрессии относят заболевания, обусловленные изменениями в системе ИБН (иммунозависимые болезни) и вызванные изменениями вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).

ИММУНОЗАВИСИМЫЕ БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

В основе возникновения и развития иммунозависимых, но антигеннезависимых БИА лежит единый механизм — образование

«запретных» («бешенных») клонов T- и B-лимфоцитов, а также Ig,

действующих против антигенов собственных интактных структур

(рис. 17–15). При этих болезнях и состояниях, как правило, выявляются признаки наследственной предрасположенности. Это однозначно показано для таких болезней как системеая красная волчанка (СКВ),

иммуноагрессивные формы гемолитической анемии, тиреоидита,

ревматоидного артрита. У многих пациентов с этими и другими болезнями иммунной аутоагрессии выявлены их маркёры — Аг HLA. К

ним относят, в частности, аллели HLA DR3 и HLA DR1

Основными вариантами патогенеза иммунозависимых БИА

являются:

•Мутации в пролиферирующих иммуноцитах.

Причинами мутаций являются: – физические агенты (радиоактивное излучение, термические воздействия, избыток свободных радикалов); –

химические вещества (алкилирующие агенты, гидроперекиси липидов,

цитостатики); – биологические факторы (фрагменты ДНК вирусов и

884

бактерий, разрушившихся нормальных и опухолевых клеток, способные внедриться в геном пролиферирующих иммуноцитов;

ДНК-рестриктазы, фрагментирующие нуклеиновые кислоты и др.).

В результате воздействий указанных факторов появляются

иммунокомпетентные клетки с изменённым геномом, в том числе

клоны T-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также антигенпредставляющие клетки, воспринимающие нормальные антигенные структуры организма как чужеродные. Клоны аутоагрессивных T–киллеров или фагоцитов, а

также аутоагрессивные антитела повреждают и разрушают несущие чужеродные для них (но «свои» для организма) Аг структуры.

Примерами БИА, развивающихся по такому механизму могут быть иммунные аутоагрессивные цитопении: гемолитическая анемия,

тромбоцитопении, лейкопении или панцитопении.

•Нарушение оптимального соотношения количества и/или

активности T-супрессоров и T-хелперов.

В норме устанавливается оптимальное динамическое соотношение числа и функциональной активности T-супрессоров и

T-хелперов. Это обеспечивает поддержание необходимой численности

T-киллеров, осуществляющих контроль за однородным и индивидуальным антигенным составом организма.

Вусловиях патологии нарушение этого соотношения

(уменьшение числа и/или активности T-супрессоров либо увеличение количества и/или активности T-хелперов) приводит к единому конечному результату — интенсивной пролиферации эффекторных лимфоцитов: T-киллеров, а также B-лимфоцитов, созревающих в

885

плазматические клетки. И то, и другое приводит к цитолизу и разрушению антигеннесущих нормальных структур организма.

Примеры форм патологии, развивающихся по такому механизму:

СКВ, ревматоидный артрит, рассеянный склероз.

иммуноглобулинов «идиотип–антиидиотип».

В норме иммунная система («глобальная иммунная сеть»)

контролирует численность и биохимическую специфику идиотипов организма. Этот контроль реализуется, в частности, посредством образования АТ – «надсмотрщиков», специфичных (комплементарных)

идиотипам. Указанные «аутоантитела к аутоантителам» получили название антиидиотипических (или антиидиотипов).

При патологических состояниях уменьшение или увеличение содержания антиидиотипических АТ обеспечивает соответственно иммуностимулирующий или иммунодепрессивный эффект. При различных экзо - и эндогенных воздействиях могут сложиться условия,

благоприятствующие синтезу «запрещённых» классов Ig к собственным структурам. При значительно увеличении их содержания развивается иммунная аутоагрессия.

К основным причинам нарушения соотношения иммуноглобулинов в системе «идиотип–антиидиотип» относятся: – дефицит T-супрессоров

(например, при наследственных или приобретённых T-клеточных и B-

клеточных иммунодефицитах); – избыточная пролиферация T-хелперов;

– неспецифическая полигенная стимуляция B-лимфоцитов (например,

вирусом Эпстайна-Барр, микоплазмами или ЛПС грамнегативных бактерий).

886

Примерами форм патологии, развивающихся по таким механизмам мгут быть отдельные разновидности гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопении, СКВ, склеродермии, миопатии.

•Отмена анергии T-лимфоцитов к аутоантигенам.

Это наблюдается при воздействии на T-лимфоциты избытка костимулирующих факторов (например, ИЛ12). Синтез костимулирующих факторов индуцируется антигенпредставляющими клетками (моноцитами/макрофагами).

•Поликлональная антигеннеспецифическая активация T- и B-

лимфоцитов.

Известно, например, что продукты обмена веществ микроорганизмов или ЛПС не имеет строгой антигенной специфичности. В связи с этим они, как и другие подобные вещества,

стимулируют сразу несколько клонов лимфоцитов. Последние оказывают литический эффект на клетки собственного организма.

Развитие болезней иммунной аутоагрессии

887

Рис. 17–15. Инициальные звенья патогенеза болезней

иммунной аутоагрессии, вызванных нарушениями в системе ИБН.

В целом, охарактеризованные выше (и вполне вероятно некоторые другие) изменения в иммунной системе обусловливают появление отдельных пулов иммуноцитов, приобретающих способность либо синтезировать аутоагрессивные АТ, либо оказывать литический эффект на неизменённые (нормальные) клетки и неклеточные структуры собственного организма, ставшими чужеродными для таких патогенных аутоагрессивных лимфоцитов и антител. При достижении определённой степени и масштаба повреждения у пациента развивается клиническая картина той или иной болезни иммунной аутоагрессии.

ИММУНОНЕЗАВИСИМЫЕ БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых,

ИБН-независимых) болезней иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нормальных реакций иммунитета, но иммуноагресивной атаке подвергаются генетически неизменённые аутологичные структуры собственного организма (рис. 17–16).

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ИБН-НЕЗАВИСИМЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ:

•Отмена физиологической (естественной) толерантности к Аг

организма.

Клетки и ткани, изолированные в пренатальном онтогенезе гистогематическими барьерами и не имевшие, в связи с этим, контакта с иммунокомпетентными лимфоцитами, в постнатальном периоде воспринимаются иммунной системой как «чужие» для неё (хотя по

888

генетической программе они являются «своими» для организма). К

таким «забарьерным» (т.е. к антигенно чужеродным для самой ИБН)

структурам относятся сперматозоиды, хрусталик глаза, миелин нервной ткани, коллоид клеток щитовидной железы. Нарушение целостности (в

т.ч. на молекулярном уровне) гистогематичесих барьеров, отделяющих эти образования от контакта с клетками иммунной системы, устраняет

(отменяет) состояние физиологической толерантности и обусловливает иммунную аутоагрессию с повреждением и деструкцией указанных структур. Наиболее частые причины этого: травма, воспаление,

некроз тканей.

Примером состояния, развивающегося в результате отмены физиологической толерантности может быть аутоагрессивный тиреоидит, возникающий после воспаления или механического повреждения щитовидной железы различного генеза. Повреждение железы сопровождается повышением проницаемости её гистогематического барьера для иммуноцитов и антитиреоидных антител.

К подобному результату приводят воспаление или травма яичка, головного мозга, глаза. В последнем случае иммунной аутоагрессии подвергается не только ткань повреждённого глаза, но и другого – неповреждённого. Этот феномен получил название симпатической (т.е. содружественной) офтальмии.

•Внедрение в организм Аг, сходных с Аг его тканей (антигенная

мимикрия).

Это могут быть антигенные детерминанты микроорганизмов Их

антигены имеют структуру, подобную структуре отдельных Аг

889

нормальных тканей. Антитела, образующиеся в организме в ответ на внедрение носителя чужеродной антигенной информации, действуют не только против носителя чужеродного антигена, но и против собственных структур. Этот ответ получил название перекрестной

иммунной аутоагрессии.

Примерами БИА, развивающихся по такому механизму являются аутоагрессивные варианты гемолитической анемии при лейшманиозе, диффузного гломерулонефрита при инфицировании организма β-гемолитическим стрептококком, энтероколита у пациентов с патогенными штаммами кишечной палочки; миокардита после перенесённой стрептококковой инфекцииангины, пневмонии,

гайморита. В последнем случае антигенная детерминанта М-протеина стрептококка сходна с антигеном М-протеина клеточной мембраны кардиомиоцитов.

•Изменение антигенов тканей и органов. Причинами модификации

антигенов могут быть: -компоненты разрушенных микроорганизмов,

грибов, одно- и многоклеточных паразитов и/или их метаболитов.

Эти факторы либо изменяют структуру белковых молекул организма,

либо присоединяются к ним в качестве гаптена, либо образуют новый — комплексный Аг. Фиксация такого Аг в какой-либо ткани организма вызывает реакцию иммунной аутоагрессии к ней. Именно такой механизм обусловливает развитие иммуноагрессивных вариантов постинфекционного эндо-, мио-, перикардита, нефрита, гепатита,

альвеолита. Например, миокардит инфекционного происхождения нередко сопровождается появлением в крови антикардиальных АТ,

которые усугубляют его течение; -химические вещества, в том числе -

ЛС. Известна разновидность гемолитической анемии

890