Патофизиология. Литвицкий. 2013

обогащаются витаминами. Этот путь насыщения организма витаминами более физиологичен, чем приём поливитаминных препаратов.

ЭНДОГЕННЫЕ ГИПОВИТАМИНОЗЫ

Эндогенные гиповитаминозы подразделяют на приобретённые,

наследуемые и врождённые.

•Причины приобретённых гиповитаминозов

–Нарушения пищеварения и высвобождения витаминов из продуктов питания.

–Повышенная потребность в витаминах. Такой вариант гиповитаминоза может наблюдаться при выполнении тяжёлых физических нагрузок (например, на производстве, во время спортивных соревнований, в период беременности и вскармливания ребёнка, при длительном воздействии экстремальных факторов (например, холода или жары), при некоторых заболеваниях [например, при тиреотоксикозе]).

–Нарушение всасывания витаминов в желудке и кишечнике.

Является следствием различных патологических процессах, чаще

всего — воспалениях и новообразованиях.

–Расстройство доставки витаминов (как правило, специфическими транспортными белками крови) к тканям и органам. Чаще всего это является результатом дефицита или дефекта структуры транспортных белков вследствие патологии печени (большинство этих белков синтезируют гепатоциты).

–Нарушение высвобождения витамина из комплекса: «транспортный белок–витамин».

691

–Расстройства взаимодействия витамина или комплекса

«транспортный белок–витамин» с соответствующими рецепторами

клеток.

– Нарушения внутриклеточного метаболизма и реализации эффектов

витаминов (например, трансформации витамина в кофермент или

активную форму).

• Наследственные и врождённые формы гиповитаминозов

Наследственные и врождённые формы гиповитаминозов, как

правило выявляются у детей. В ряде случаев введение с лечебной

целью соответствующих витаминов в дозах, превышающих

потребности организма в 100–1000 раз (мегавитаминная терапия),

способно частично или полностью предотвратить развитие

гиповитаминозов и их последствий. Такие формы гиповитаминозов

обозначаются как витаминзависимые состояния.

В других случаях введение витаминов даже в гигантских дозах

оказывается неэффективным. Эти формы патологии обозначают как

витаминорезистентные.

К настоящему времени описаны наследуемые и врождённые формы нарушения обмена всех жирорастворимых витаминов, а также витаминов B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты, ниацина и биотина.

развивающиеся в результате повышенного поступлениям и/или избыточных эффектов витамина в организме.

692

Причина гипервитаминоза: повышенное поступление витаминов в организм. Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении пациентам витаминов в неадекватно высоких дозах или при самостоятельном приёме как здоровыми, так и больными людьми избытка витаминов, особенно в виде инъекций.

Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые жирорастворимыми витаминами A и D. Из этой группы витаминов только витамин E практически не обладает токсичностью. Из водорастворимых витаминов выраженные токсические эффекты оказывают витамин B1 и фолиевая кислота, вводимые в больших дозах.

Подробная характеристика конкретных гипервитаминозов приведена в приложении «Справочник терминов» (статья

«Гипервитаминозы»).

развивающиеся в результате недостаточности содержания и/или эффектов одного либо нескольких витаминов в сочетании с гиперэффектами другого или нескольких витаминов.

Причины дисвитаминозов приведены на рис. 15–5.

693

Рис. 15–5. Причины дисвитаминозов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПО- И ГИПЕРВИТАМИНОЗОВ

В настоящем разделе рассмотрены нарушения обмена веществ и функций организма при отдельных (наиболее клинически значимых)

гипо- и гипервитаминозах. Дополнительный материал по конкретным витаминам (характеристика, источники, физиологическая роль и метаболизм, суточная потребность, клинические проявления и терапия гипер- и гиповитаминозов) см. в статьях «Болезни витаминной недостаточности», «Гипервитаминоз», «Гиповитаминоз» в приложении

«Справочник терминов»).

ВИТАМИН A

Витамин А (ретинол, антиксерофтальмический фактор)

поступает в организм с пищей, в том числе в форме его предшественника β-каротина. Β-каротин расщепляется преимущественно в стенке тонкого кишечника и при этом образуется две молекулы витамина А. Из кишечника витамин A поступает в кровь,

где он связывается с белком–переносчиком и транспортируется в печень — депо витамина А.

694

Витамин A содержит большое число ненасыщенных связей. В

связи с этим он является участником многих окислительно-восстановительных процессов в клетках организма.

Витамин A является поставщиком простетической группы для зрительных пигментов сетчатки глаза.

Существенно, что ретиноиды (в том числе витамин А)

связываются с факторами транскрипции (ядерные рецепторы ретиноидов), регулируя экспрессию различных генов. Именно это обстоятельство определяет важную роль ретиноидов в пролиферации и дифференцировке разных клеточных типов.

ГИПОВИТАМИНОЗ A

Имеются две разновидности гиповитаминоза A: наследственная и приобретённая.

•Наследственная форма — довольно редкое явление. Она характеризуется нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также их деструкцией (в том числе клеток роговицы, при этом развивается воспаление роговицы — кератит).

•Приобретённые формы гиповитаминоза А встречаются

относительно часто.

Причины приобретенных форм гиповитаминоза А

– Недостаточное содержание в продуктах питания витамина A и/или

β-каротина/

– Расстройство их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы

жёлчные кислоты).

695

– Нарушение транспорта витамина к клеткам. Последнее является

причиной расстройства двух процессов: диссоциации витамина A и его

белка-носителя и взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов.

Проявления приобретенных форм гиповитаминоза А

–Гемералопия (см. статью «Гемералопия» в приложении «Справочник терминов»).

–Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный цилиндрический эпителий местами становится многослойным плоским).

–Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На разгибательных поверхностях преимущественно коленных и локтевых суставов появляется папулёзная сыпь, шелушение, избыточное ороговение эпителия.

– Ксерофтальмия – сухость роговицы. Она обусловлена

гипосекрецией слезных желёз.

Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых оболочках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и

воспаление.

–Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный кератит, конъюнктивит. Последний может сопровождаться отёком конъюнктивы, её размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот комплекс изменений, развивающийся иногда в течение нескольких часов, обозначается как кератомаляция.

–Гипохромная анемия.

696

ГИПЕРВИТАМИНОЗ A

Причинами гипервитаминоза А являются:

–передозировка его препаратов или

–избыточное употребление в пищу печени белого медведя, тюленя,

кита, моржа, содержащей большое количество свободного витамина.

Проявления гипервитаминоза А

•Острый гипервитаминоз А у взрослых характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, фотофобией. Возможны тератогенные эффекты витамина А.

Уподопытных животных чрезмерные дозы ретиноидов вызывают множественные уродства.

•Острый гипервитаминоз A у детей обычно наблюдается в грудном возрасте при случайном или ошибочном введении витамина в избыточной дозе и проявляется гидроцефалией, выпячиванием родничка, лихорадкой, потерей аппетита, рвотой, повышением давления ликвора.

•Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается пигментацией, шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и ступней, болями в костях и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью ногтей и волос и их выпадение, потерей аппетита и снижением массы тела, бессонницей, повышенной раздражительностью, гепато- и

спленомегалией, тошнотой и рвотой.

Гипервитаминоз A сопровождается торможением процессов остео- и хондрогенеза, деструкцией хрящевой и костной ткани,

остеопорозом и кальцификацией органов, торможением протеосинтеза.

697

Диагностика гипервитаминоз A затруднена. Для постановки диагноза необходимо определение концентрации витамина A в

сыворотке крови.

ВИТАМИН D

Витамин D3 (холекальциферол, антирахитический витамин)

относится к группе сходных соединений — производных стероидов

(подробнее см. в статье «Витамин D» приложения «Справочник терминов»). Биологический эффект витамина D заключается в стимуляции транспорта Ca2+ и как следствие — фосфатов в стенке кишечника и в почечных канальцах. Совместно с ПТГ и тирокальцитонином витамин D регулирует уровень Ca2+ и фосфатов в плазме крови, а также — насыщение кальцием костей.

ГИПОВИТАМИНОЗ D

приобретённое (чаще) и наследуемое (реже).

•Приобретённые формы гиповитаминоза D обусловлены недостаточным поступлением витамина в организм с пищей и недостаточным его образованием в коже под действием солнечных лучей.

•Наследственные формы гиповитаминоза D вызваны дефектами генов, кодирующих полипептиды, которые принимают участие в метаболизме витамина.

Из наследственных форм гиповитаминоза D часто встречается семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит. При

698

нём отмечается замедление роста организма, а приём витамина D

неэффективен.

При другой наследственной форме D-витаминной недостаточности — псевдодефицитном витамин-D-зависимом рахите — приём высоких доз витамина приводит к выздоровлению.

Проявления гиповитаминоза D

Рахит является классическим проявлением приобретённого и наследственного, а также врождённого дефицита витамина D.

Проявления рахита:

–Ослабление минерализации костной ткани (вызваны нарушением фосфорно-кальциевого обмена).

Вдетском возрасте наблюдается:

–рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей —

остеомаляция. Кости при этом теряют способность выдерживать

нормальную нагрузку.

–– искривление рук, ног и позвоночника, деформация и

размягчение плоских костей черепа.

–задержка появления первых зубов и развития дентина.

–на границе кости и хряща образуются утолщения — так называемые рахитические чётки.

–мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения иннервации мышечных волокон и расстройств обменных процессов в мышцах. Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и увеличением живота (гипотония мышц брюшной стенки).

699

– декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы

их. Причинами этого обычно являются почечная и/или печёночная

недостаточность.

ГИПЕРВИТАМИНОЗ D

Основные причины гипервитаминоза D:

– острое или хроническое избыточное введение в организм

препаратов витамина;

–употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лечения рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке;

–приём витамина в физиологических дозах, но при генетически

обусловленной повышенной чувствительности к нему.

Проявления гиперыитаминоза D:

– гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой кальцификацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника,

лёгких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит к выраженному нарушению структуры и функций указанных органов.

При тяжёлом гипервитаминозе возможна смерть.

–уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко является причиной гибели пациентов.

–повышенное АД и сердечные аритмии. Причина их: увеличение содержания Ca2+ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда.

–сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда.

700