Патофизиология. Литвицкий. 2013

остеодистрофия. Она нередко сопровождается болями в костях и их

переломами.

• Психо-неврологические расстройства. Они характеризуются снижением эффективности интеллектуальной деятельности,

эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, а также — мышечной гипотонией и снижением нервно-мышечной возбудимости

(вплоть до парезов и параличей).

В основе указанных расстройств лежит снижение содержания внутриклеточного кальция и ряд вторичных расстройств обусловленных этим: нарушение формирования МП, клеточного метаболизма и

пластических процессов.

• Желудочно-кишечные расстройства в виде анорексии, тошноты,

рвоты, ослабления перистальтики желудка и кишечника, запоров, болей в животе, нередко выявляются пептические язвы. В значительной мере эти расстройства являются результатом: увеличения уровня Ca2+ во внеклеточной жидкости; трансмембранного дисбаланса ионов;

дистрофических процессов в тканях; повышения активности симпатикоадреналовых влияний на ЖКТ.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ:

•Ликвидация причины гиперкальциемии путём выявления и лечения болезни или патологического процесса, приведших к гиперкальциемии.

•Стимуляция выведения избытка кальция из организма

форсированием диуреза путём в/в введения изотонического раствора

591

хлорида натрия (в объёме примерно 3–4 л в сутки) в сочетании с

диуретиками.

•Торможение процесса резорбции костей остеокластами

бифосфонатов, нитрата галлия. Эти препараты одновременно

способствуют рекальцификации костной ткани.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Гипокальциемия — снижение концентрации кальция в сыворотке крови ниже нормы (менее 2,23 ммоль/л, или 8,5 мг%).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

•Гипопаратиреоз. При гипопаратиреозе тормозится высвобождение кальция из костей и стимулируется его выведение почками.

•Гиповитаминоз D. При этом существенно снижается всасывание кальция в кишечнике.

•Гиперсекреция тиреокальцитонина, являющегося антагонистом ПТГ.

•Патология кишечника (хронические энтериты, резекция фрагментов тонкой кишки, синдромы мальабсорбции).

•Ахолия (значительное снижение или отсутствие в кишечнике жёлчи).

Желчь необходима для обеспечения метаболизма жирорастворимого витамина D, а также для протекания процессов полостного и мембранного пищеварения.

• Хронический некомпенсированный алкалоз. Повышение рН плазмы крови стимулирует связывание кальция белками крови и

592

межклеточной жидкости (см. главу «Нарушения кислотно-основного

равновесия»).

•Гипомагниемия. Снижение содержания Mg2+ в крови тормозит секрецию ПТГ, а также эффекты этого гормона и витамина D в костной ткани.

•Гипоальбуминемия. Она сопровождается снижением уровня общего кальция сыворотки крови за счёт его фракции, связанной с альбуминами.

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

Проявления гипокальциемии приведены на рис. 13–6.

Основные проявления гипокальциемии

Рис. 13–6. Основные проявления гипокальциемии.

Последствия гипокальциемии и их механизмы:

• Повышение нервно-мышечной возбудимости. Характеризуется

комплексом признаков:

– тетаническими судорогами различных групп мышц (стопы,

кисти, гортани, мимических и др.). При лёгкой степени гипокальциемии отмечается латентная тетания. Она выявляется развитием судорог мышц кисти («кисть акушера») при надавливании на мышцы в области плеча (симптом Труссо) или

593

мышц лица при постукивании в области прохождения ветви лицевого нерва (симптом Хвостека);

– чувством онемения отдельных частей тела.

Основой развития вышеуказанных изменений является

гипокальциемия, сочетающаяся с гиперкалиемией. Это приводит к повышению возбудимости нервных и мышечных клеток, а также — скорости проведения возбуждения в них.

•Гипокоагуляционный и геморрагический синдромы. Снижение свёртываемости крови и повышенная кровоточивость связаны с дефицитом Ca2+, регулирующего активность ряда факторов гемокоагуляции, а также проницаемость стенок сосудов.

•Дистрофические изменения различных тканей (производных эктодермы). Они характеризуются дефектами зубов в результате нарушения кальцификации дентина и эмали; гипотрофией, неровностью и ломкостью ногтей; сухостью кожи; ломкостью волос;

кальцификацией хрусталика с развитием катаракты. Указанные изменения обусловлены, с одной стороны, расстройствами метаболизма собственно кальция, а также и его эффектов, а с другой — нарушением синтеза, высвобождения и эффектов различных БАВ. Так, при гипокальциемии тормозится процесс высвобождения клетками гормонов задней доли гипофиза, катехоламинов, инсулина.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ:

• Ликвидация причины, вызвавшей гипокальциемию. Наиболее частая причина — гипопаратиреоз. Для его устранения проводят заместительную терапию ПТГ.

594

•Устранение острой гипокальциемии и связанных с этим приступов тетании. Это достигается с помощью в/в инъекций препаратов кальция (например, раствора глюконата кальция).

•Ликвидация хронической гипокальциемии. Обеспечивается введением в организм препаратов кальция (например, карбоната или глюконата кальция) и витамина D (например, эргокальциферола или кальцитриола).

•Коррекцию КОС. Проводят при наличии алкалоза (см. главу

«Нарушения кислотно-основного равновесия»).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ФОСФОРА

Метаболизм фосфора тесно связан с обменом кальция. Фосфор является одним из основных минеральных компонентов костной ткани.

Там его около 85% от общего содержания в организме.

В плазме крови фосфор находится в основном в форме неорганического фосфата, основная часть которого в свободном состоянии (т.е. не связана с молекулами белка).

Во внеклеточной жидкости фосфор также находится в виде неорганического фосфата (около 3–4 мг%), перемещающегося внутрь клетки (где его содержится 200–300 мг%). Там он служит донором фосфата для ресинтеза АТФ.

Фосфат является важным анионом и компонентом фосфатного буфера клеток.

В норме в организм поступает около 1200 мг/сут фосфата (с

продуктами питания). Такое же его количество выводится из организма

595

(примерно 2/3 почками и 1/3 кишечником). В почках экскрецию фосфатов регулирует ПТГ (высокий его уровень подавляет реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах канальцев, а низкий — активирует),

а также кальцитонин, тиреоидные гормоны, СТГ и содержание фосфатов в крови.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Гиперфосфатемия — увеличение концентрации фосфатов в сыворотке крови выше нормы (более 1,45 ммоль/л или 4,5 мг%).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

• Введение в организм избытка фосфатов. Это может происходить

при инъекции их препаратов в/в, введении per os или в кишечник

(например, в клизме).

•Уменьшение выведения фосфатов из организма в результате:

–почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой фильтрации до 25% и более от нормы сопровождается фосфатемией, достигающей 10 мг% и более;

–гипопаратиреоза. Снижение содержания ПТГ сопровождается активацией процесса реабсорбции фосфатов в канальцах почек.

–гипертиреоза и избытка СТГ. В этих случаях гиперфосфатемия развивается вследствие избыточной реабсорбции фосфатов в почках.

•Увеличение высвобождения фосфатов из тканей вследствие:

596

–острой деструкции мышечной ткани (например, при обширных механических травмах, синдроме длительного раздавливания - «краш-синдроме», выраженной ишемии тканей).

–распада опухолевой ткани (например, вследствие химиоили радиотерапии).

ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ, ИХ

МЕХАНИЗМЫ (РИС. 12–7)

•Артериальная гипотензия.

•Гипокальциемия. Она обусловлена либо причиной гиперфосфатемии

(например, гипопаратиреозом или гиперсекрецией тирео кальцитонина),

либо увеличением уровня фосфатов в крови. Последнее стимулирует механизмы выведения Ca2+ из организма, перераспределение его в тканях, тормозит всасывание в кишечнике.

• Сердечная недостаточность (развивается в основном за счёт снижения ударного выброса крови). Указанные изменения обусловлены гипокальциемией, закономерно развивающейся при увеличении уровня фосфатов в крови.

Основные проявления гиперфосфатемии

Рис. 12–7. Основные проявления гиперфосфатемии.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРФОСФАТЕМИИ

• Ликвидация причины гиперфосфатемии.

597

•Устранение состояний острой гиперфосфатемии. Осуществляется путём парентерального введения изотонических растворов, плазмы крови или плазмозаменителей. При острой обширной деструкции тканей проводится гемодиализ.

•Излечение хронических состояний, сочетающихся с гиперфосфатемией требует, помимо ликвидации её причины,

длительного применения фосфатсвязывающих гелей.

ГИПОФОСФАТЕМИЯ

Гипофосфатемия — уменьшение концентрации фосфатов в сыворотке крови ниже нормы (меньше 0,8 ммоль/л, или 2,5 мг%).

ПРИЧИНЫ ГИПОФОСФАТЕМИИ:

•Недостаточное поступление фосфатов с пищей. Наблюдается при однообразном, бедном фосфатами питании, а также при длительном голодании.

•Чрезмерное выведение фосфатов из организма почками в

результате:

–гиперпаратиреоидизма;

–первичных дефектов почечных канальцев. Отмечается при отравлении солями тяжёлых металлов и цистинозе;

–специфического дефекта трансмембранного переноса фосфатов при витамин D-резистентной форме рахита.

Все указанные варианты гиперфосфатурии являются результатом торможения процесса реабсорбции фосфатов в

проксимальном отделе нефрона.

598

• Избыточная потеря фосфатов через ЖКТ. Наблюдается при передозировке антацидов — ЛС щелочного характера, снижающих кислотность желудка (например, гидрокарбонат натрия, окись магния,

карбонат кальция, гидроокись алюминия). Указанные вещества связывают фосфаты, находящиеся в желудке и кишечнике, и выводят их с калом.

• Перераспределение фосфатов из крови и межклеточной жидкости в

клетки при:

– активации гликолиза (в этих условиях в клетке увеличивается образование фосфорилированных углеводных групп). Это приводит к снижению клеточного пула органического фосфата, диффузии последнего из межклеточной жидкости и крови с развитием гипофосфатемии.

– алкалозе (алкалоз характеризуется увеличением рН, что стимулирует гликолиз и потребление клеткой фосфатов).

ПРОЯВЛЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОФОСФАТЕМИИ И ИХ

МЕХАНИЗМЫ:

В основе большинства проявлений гипофосфатемии лежит дефицит АТФ и креатинфосфата в клетках в связи со снижением в них уровня неорганического фосфата. Последний необходим для фосфорилирования адениннуклеотидов и креатина.

Проявления гипофосфатемии:

• Фосфатурия (более 100 мг/л).

599

•Мышечная гипотония и гипокинезия. Иногда — дыхательная недостаточность в результате гиповентиляции, вызванной слабостью дыхательной мускулатуры.

•Расстройства ВНД. Они характеризуются заторможенностью,

быстрой усталостью при выполнении интеллектуальной работы,

нередко -потерей сознания.

• Сердечная недостаточность.

Вышеназванные расстройства являются в основном следствием нарушения энергетического обеспечения клеток.

• Остеомаляция — размягчение и деформация (искривление) костей.

Развивается вследствие дефицита в них соединений кальция и фосфорной кислоты.

• Остеопороз — дистрофичекие изменения в костной ткани с уменьшением её плотности. Является результатом деминерализации костей в связи с дефицитом в них солей кальция и фосфора.

Основные проявления гипофосфатемии

Рис. 12–8. Основные проявления гипофосфатемии.

фора.

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОФОСФАТЕМИИ

• Лечение основного заболевания (включает коррекцию гиперпаратиреоидизма; дефектов процесса реабсорбции фосфатов в

600