Патофизиология. Литвицкий. 2013

и факторы роста. ГМК в области атеросклеротического поражения сосудистой стенки перепрограммируются с сократительного на синтетический фенотип. При атеросклерозе ГМК вырабатывают факторы роста (например, тромбоцитарный фактор роста [PDGF],

щелочной фактор роста фибробластов [bFGF]), усиливающие пролиферацию соседних ГМК.

Механизм регуляции фенотипа ГМК. Эндотелий вырабатывает и секретирует гепариноподобные вещества,

поддерживающие сократительный фенотип ГМК. Факторы паракринной регуляции, продуцируемые эндотелиальными клетками,

контролируют тонус сосудов. Среди них — производные арахидоновой кислоты (Пг, лейкотриены и тромбоксаны), эндотелин–1, оксид азота

NO и др Недостаточность NO вызывает повышение АД, образование атеросклеротических бляшек; избыток NO может привести к коллапсу.

Липидные полоски и пятна содержат пенистые клетки,

лимфоциты (В- и T-лимфоциты, хелперы, киллеры, пролиферирующие ГМК, тромбоциты, внеклеточные ЛП, коллаген, эластин,

протеогликаны, гликозаминогликаны, продуцируемые ГМК.

ПЕРЕХОДНЫЙ ЭТАП

характеризуется нарастанием процессов поступления ЛП в интиму,

их модификации, образования и распада пенистых клеток. Это

приводит к значительному увеличению содержания в интерстициальном

пространстве модифицированных ЛП и компонентов соединительной

ткани.

501

Описанные выше этапы атерогенеза, включая переходный,

клинически могут ещё не проявляться.

ФОРМИРОВАНИЕ АТЕРОМЫ И ФИБРОАТЕРОМЫ

Формирование атеромы и фиброатеромы обусловлено тремя

основными факторами:

–массированным проникновением моноцитов крови в интиму артерии;

–увеличением масштаба миграции из средней оболочки сосуда ГМК, их пролиферации и приобретение ими синтетического фенотипа (трансформация;

–прогрессирующей активацией синтеза компонентов межклеточного вещества соединительной ткани (протеогликанов,

гликозаминогликанов, коллагеновых и эластических волокон).

Причинами этого являются:

–продолжающееся действие факторов риска.

–формирование и/или активация по ходу атерогенеза факторов,

потенцирующих повреждение стенки артерии (например, свободных

радикалов, липопероксидов, ФНО, аутоагрессивных Ig и лимфоцитов).●

–эффекты цитокинов (● увеличение миграции моноцитов в интиму;

●стимуляция таксиса, пролиферации и трансформации ГМК; ● усиление захвата макрофагами ЛП; ● активация синтеза ГМК компонентов межклеточного вещества и началом формирования фиброзной крышки атеромы).

502

Атерома характеризуется:

–наличием значительного количества клеточных элементов: пенистых клеток, ГМК на разных этапах пролиферации

итрансформации, лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

–массивными скоплениями внеклеточных ЛП —

формированием ядра атеромы.

Фиброатерома, в дополнение к свойствам атеромы ,

характеризуется:

– формированием фиброзной крышки над липидным

ядром.

–развитием сети микрососудов, окружающих

атеросклеротический очаг.

Атеромы и особенно фиброатеромы выступают в просвет артерии, уменьшают его, а также стимулируют тромбообразование.

РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Этап развития осложнений атеросклероза представлен на рис.

11–17

503

Развитие клинических осложнений: Инфарктов органов

Кровоизлияний в органы, кровотечений Ишемии органов, тканей

Аневризм, расслоения стенок аорты, других артерий

Рис. 11–17. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап развития осложнений атеросклероза.

Дальнейшая модификация атером и особенно фиброатером приводит к:

–Накоплению в них кальция и его соединений (особенно — в

крышке фиброатеромы). Этот процесс получил название кальцификации, атерокальциноза.

–Трещинам крышки фиброатеромы и/или её изъязвлением.

Это сопровождается высвобождением содержимого атеромы в просвет артерии и развитием пристеночного тромба (с угрозой обтурации артерии) и/или эмболии.

– Разрыву стенок новообразованных микрососудов по периметру атеромы или фиброатеромы. Это может обусловить кровоизлияние в стенку артерии и/или образование пристеночных и

интрамуральных тромбов.

504

К наиболее частым и значимым клиническим осложнениям

атеросклероза относят:

–Инфаркты органов (сердца, мозга, почки, лёгких и других).

–Кровоизлияния и кровотечения.

–Ишемию органов и тканей (включая ИБС, ишемический инсульт, ишемию почек, стенки кишечника и конечностей).

Ишемия органов развивается вследствие: – сужения просвета

артерии (атеромой, фиброатеромой, пристеночным тромбом, эмболом)

и – сокращения ГМК артериол (под влиянием сосудосуживающих веществ, выделяемых клетками в области атеросклеротических

•Этиотропный принцип имеет целью исключение или уменьшение степени атерогенного действия факторов риска, особенно у лиц с высокой возможностью развития атеросклероза (на основе анализа возможных факторов риска у конкретного пациента).

Примером могут служить применение гиполипидемических ЛС,

соблюдение диеты, отказ от курения.

•Патогенетический принцип направлен на разрыв цепочки

атерогенеза. Примеры воздействий:

–использование антиагрегантов, антикоагулянтов и фибринолитических средств (уменьшающих степень агрегации

505

форменных элементов крови и угрозу тромбообразования на

поверхности атеромы и фиброатеромы).

–применение ЛС, тормозящих внутриорганное

(внутриклеточное) образование холестерина и его производных

(например, статинов: ловастатина, симвастатина и др.).

•Симптоматический принцип преследует цель устранения и/или уменьшения выраженности симптомов атеросклероза, особенно имеющих тягостный, неприятный характер или чреватых ишемией и некрозом тканей (например, эпизодов головной боли, стенокардии,

болей в различных органах, конечностях и др.).

506

Глава 12

*ТИПОВЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА

Вода — самое распространённое химическое соединение в мире живого.

Вода — оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма. В

жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма.

Общее содержание воды в организме взрослого человека (табл.

12–1) составляет 55, а у эмбриона — до 95% от массы тела.

Таблица 12–1. Содержание и распределение воды в

организме взрослого человека

507

Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах (рис. 12–1).

Рис. 12–1. Распределение и состояние воды в секторах организма.

ВОДА РАЗНЫХ КОМПАРТМЕНТОВ

Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.

ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ВОДА

Внутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела,

т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в трёх состояниях:

неорганическими веществами.

508

коллоидных молекул.

•Свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов.

Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВОДА

Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.

Плазма крови (интраваскулярная жидкость). Плазма состоит из жидкости (около 90%), органических (9%) и неорганических

(1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками.

Жидкость циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4%

массы тела или 2–2,5 л.

Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.

Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.

Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится

вразличных пространствах организма. К ней относятся:

•спинномозговая жидкость (СМЖ),

•синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.),

509

•желудочный и кишечный соки,

•жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек

(первичная моча),

• жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда,

брюшной и др.),

† влага камер глаза.

ВОДНЫЙ БАЛАНС

Водный баланс (табл. 12–2) складывается из трёх процессов:

•поступления воды в организм с пищей и питьём,

•образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода),

•выделения воды из организма.

Таблица 12–2. Суточный баланс воды в организме

взрослого человека

510