Патофизиология. Литвицкий. 2013

С фекальными

массами (200)

Изменения или нарушения водного обмена обозначаются как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме воды) баланс.

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ

Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру

(рис. 12–2). Адаптивная цель этой системы — поддержание оптимального объёма жидкости в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.

511

Рис. 12–2. Система регуляции водного обмена организма.

чувствительные нервные окончания.

Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентное звенья.

Центральное звено системы контроля обмена воды — центр жажды

(водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующих в формировании чувства жажды или водного комфорта.

Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма

(слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника. тканей), дистантные рецепторы (главным образом,

зрительные и слуховые).

Афферентная импульсация от рецепторов различного типа

(хемо-, осмо-. баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других)

поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют:увеличение осмоляльности плазмы крови более

280±3 мосм/кг H2O (нормальный диапазон: 270–290 мосм/кг);

гипогидратация клеток, увеличение уровня ангиотензина II.

Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды

(нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.

512

Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки, потовые железы, кишечник, лёгкие. Эти органы в большей

(почки) или меньшей (например, лёгкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Важными регуляторами главного механизма изменения объёма воды в организме — экскреторной функции почек — являются АДГ, система

«ренин-ангиотензин-альдостерон», предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, Пг, минералокортикоиды.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

(ДИСГИДРИИ)

Все разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии —

гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации — отёк.

Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным критериям:

•Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три формы дисгидрии:

гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг H2O);

гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг

H2O),

изоосмоляльную.

513

•Сектору организма, в котором преимущественно

развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют

клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы

гипоили гипергидратации.

ГИПОГИДРАТАЦИЯ

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм.

ПРИЧИНЫ ГИПОГИДРАТАЦИИ

Причинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм или повышенная её потеря.

•Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:

Водном голодании — дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании,

невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях).

Нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).

Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).

514

•Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:

Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).

Желудочно-кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также — при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.

Массивной кровопотере (например, в связи с ранением

кровеносных сосудов и/или сердца).

Продолжительном и/или значительном потоотделении

(например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении).

Гипертермических состояниях, включая лихорадку.

Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к выделению 400–

500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса.

Патологических процессов, вызывающих потерю

большого количества лимфы (например, при обширных ожогах,

разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).

ВИДЫ ГИПОГИДРАТАЦИИ

В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяются три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную,

гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

515

ГИПООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.

ПРИЧИНЫ

•Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма.

•Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей.

•Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и K+.

•Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы,

альбуминов.

•Профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока,

содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы.

•Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа

(гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью

диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы

крови в жидкость для диализа.

516

•Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с

пониженным содержанием солей.

Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации.

Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.

ГИПООСМОЛЯЛЬНОЙ ГИПОГИДРАТАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

-Уменьшение ОЦК.

-Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы

микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью. Они характеризуются снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипоперфузией органов и тканей, нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.

-Расстройства КОС (развитие негазового выделительного алкалоза при рвоте желудочным содержимым или негазового выделительного ацидоза при поносах).

517

-Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная),

потерей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких

(респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).

-Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны

(гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора)

кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи.

Необходимо помнить o возможном отсутствии у пациентов с гипоосмоляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.

ПРИЧИНЫ

•Недостаточное питьё воды (например, при так называемом «сухом» голодании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, аварийных ситуаций).

•Гипертермические состояния (включая лихорадку),

сопровождающиеся обильным длительным потоотделением.

518

•Полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой организмом большого объёма жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией).

•Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.

•Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма.

осмоляльностью (например, при лечении нарушений КОС; проведении

искусственного питания у пациентов с дистрофией).

ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОЙ

ГИПОГИДРАТАЦИИ

-Снижение ОЦК.

-Повышение Ht и как следствие — вязкости крови.

-Системные расстройства кровообращения (центрального,

органно-тканевого, микроциркуляторного).

-Нарушения КОС (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

-Гипоксия.

Как видно, проявления гиперосмоляльной гипогидратации во много сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной гипогидратации. Однако, значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводит к более

519

тяжелому её течению. В связи с этим при гиперосмолярной гипогидратации развиваются и некоторые другие признаки:

-Лихорадка (вследствие высвобождением пирогенов из повреждённых

клеток).

-Нервно-психические расстройства (психо-моторное возбуждение,

беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания).

-Мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне- и

внутриклеточной гипогидратации.

Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки,

кожу и лёгкие в сравнении со взрослыми (при расчёте на единицу поверхности тела).

ИЗООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей.

НРИЧИНЫ

•Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации).

•Обильная повторная рвота.

•Профузный понос.

•Ожоги большой площади.

•Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

520