Учебник Макаровой

Клинико-функциональный диагноз (с указанием синдромов и степени их выраженности, оценкой нарушений функций организма), который сформулирован в направлении на медикосоциальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06).

Данные о проблемах здоровья (нарушении функций и структур организма), которые могут быть представлены как в медицинской документации, так и в заключениях специалистов (консультантов) с медицинским образованием, с образованием по адаптивной физической культуре и др., компетентных в вопросах оценки нарушений функций и структур организма, специалистов по подбору технических средств реабилитации*.

Детям-инвалидам, как особой социальной категории граждан, государство гарантирует

проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг,

предусмотренных Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств

реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств Федерального бюджета.

Сведения о проблемах, связанных со здоровьем (ограничениях жизнедеятельности), выявленные при проведении углубленной социальной диагностики, подтвержденные заключением специалиста с социальным образованием.

В жизни семьи ребенка-инвалида выделяют определенные периоды, которые важно учитывать при построении комплексных и индивидуальных реабилитационных программ (табл. 1.16).

Таблица 1.16. Периоды для разработки реабилитационных программ ребенка-инвалида

Клинико-экспертная комиссия. Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности, оформления документов для родителей, ухаживающих за больным ребѐнком, по представлению участкового педиатра; заключения о направлении детей любого возраста на медико-социальную экспертизу для решения вопроса об установлении ребѐнку инвалидности решает клинико=экспертная комиссия. Экспертная работа охватывает и другие вопросы экспертизы здоровья детей:

•отбор и направление детей в санаторные и оздоровительные учреждения, коррекционные образовательные учреждения;

•вынесение рекомендаций по форме итоговой и промежуточной аттестации в образовательных учреждениях;

•предварительное определение категории годности к военной службе при первоначальной постановке на воинский учѐт;

•предоставление академических отпусков детям подросткового возраста, обучающимся в учреждениях среднего профессионального образования;

•формирование заключений о состоянии здоровья и возможности поступлении подростка на работу или в любые учреждения профессионального образования.

В заключение приводим пример записи в форме №112/у при направлении ребенка на медикосоциальную экспертизу (табл. 1.18).

Таблица 1.18. Осмотр ребенка перед направлением на медико-социальную экспертизу

Тестовые задания 1. Что из перечисленных структурных подразделений имеет отношение к детской поликлинике?

а) приемное отделение; б) мельцеровские боксы;

в) кабинеты участковых педиатров; г) отделения новорожденных; д) реанимационное отделение.

2.Что из указанного имеет отношение к первичной медицинской документации участкового врача-педиатра?

а) история болезни ребенка; б) история развития ребенка;

в) карта выбывшего из стационара; г) лист врачебных назначений.

3.Какое количество посещений в день соответствует второй категории детской поликлиники?

а) 800; б) 700; в) 500;

г) 300; д) 150.

4.Какова численность прикрепленного детского населения на 1 штатную единицу врача педиатра участкового?

а) на 1200 прикрепленного населения; б) на 1000 прикрепленного населения; в) на 900 прикрепленного населения; г) на 850 прикрепленного населения; д) на 800 прикрепленного населения;

5.До какого возраста здоровые дети подлежат диспансеризации?

а) до 1 года; б) до 3 лет; в) до 7 лет;

г) до 14 лет 11 мес 29 дней; д) до 17 лет 11 мес 29 дней.

6.Какое направлением является основным в деятельности детской поликлиники?

а) профилактическое; б) проведение санитарно-эпидемиологического надзора;

в) прием детей первого года жизни в поликлинике; г) осмотр беременных женщин; д) обеспечение питанием детей раннего возраста.

7.Листок нетрудоспособности может быть выдан на весь период болезни по уходу за детьми:

а) до 3 лет;

б) до 5 лет; в) до 7 лет; г) до 15 лет;

д) с 7 до 17 лет;

8. Под реабилитацией понимают:

а) процесс выздоровления после острого заболевания; б) процесс полного восстановления способности инвалидов к различной деятельности;

в) процесс частичного восстановления способности инвалидов к различной деятельности; г) процесс полного и частичного восстановления способности инвалидов к различной деятельности.

9. Под абилитацией понимают:

а) процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к различной деятельности; б) процесс полного восстановления способности инвалидов к различной деятельности; в) обеспечение инвалидов техническими средствами помощи; г) программу восстановления физической функции инвалидов.

10. К методам психолого-педагогической реабилитации относят:

а) получение общего образования; б) обучение трудовым навыкам;

в) психолого-педагогическая коррекция; г) санаторно-курортное лечение; д) профессиональное обучение.

Правильные ответы: 1 – в, 2 – б, 3 – б, 4 – г, 5 – д, 6 – а, 7 – в, 8 – г, 9 – а, 10 – а, в.

Глава 2. Диспансеризация здоровых детей

Диспансеризация – динамическое наблюдение и проведение оздоровительных мероприятий с целью раннего выявления и своевременной коррекции состояния здоровья. Наблюдение здоровых детей согласно Приказа Минздрава РФ от 10.08.2017 г. № 514н проводится по следующей схеме (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Диспансеризация здоровых детей разных возрастных групп

2.1. Комплексная оценка здоровья

Для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий детского населения используют комплексную оценку состояния здоровья с определением у детей до 3-х лет шести критериев, от 3-х лет и старше – четырех (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Критерии комплексной оценки здоровья детей

врожденных пороков развития

Онтогенез — процесс индивидуального развития организма (от его зарождения до смерти). В детском возрасте принято выделять следующие, являющиеся основными, виды анамнеза: акушерско-биологический, социальный (табл. 2.3) и генеалогический анамнез (рис. 2.1).

Таблица 2.3. Показатели акушерско-биологического и социального анамнеза

Рис. 2.1. Символы, используемые при составлении генеалогического древа

Оценка генеалогического анамнеза проводится в трех направлениях: выявление моногенных и хромосомных заболеваний; количественная и качественная оценка отягощенности; направленность отягощенного анамнеза по заболеваниям, патологии конкретных систем. Для количественной оценки используется индекс отягощенности генеалогического анамнеза или генеалогический индекс (суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда, деленное на общее число кровных родственников, о которых есть сведения о состоянии здоровья).

Оценка состояния онтогенеза с выделением групп риска представлена в табл. 2.4.

Таблица 2.4. Оценка состояния онтогенеза с выделением групп риска

У детей раннего возраста оценивают физическое и нервно-психического развитие (ФР и НПР соответственно). В старшем возрасте определяют уровень достигнутого развития и степень его гармоничности по оценке ФР, психического развития (состояния), полового развития (с 10 лет).

Физическое развитие. Рост и массу тела определяют по процентильной шкале определения роста и массы к возрасту и полу ребенка. Результаты измерения в области до 3 процентиля указывают на «очень низкий», от 3 до 10 — на «низкий», от 10 до 25 процентиля — на «ниже среднего» показатель. Значение показателей в зоне от 25 до 75 процентиля принимается за «средние» или «условно нормальные величины». Область от 75 до 90 процентиля указывает на «выше среднего», от 90 до 97 — на «высокий» и от 97 процентиля и выше — на «очень высокий» показатель роста

(рис. 2.2 и 2.3).

а б Рис. 2.2. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 0-2 лет

а б Рис. 2.3. Диаграммы роста и массы тела к возрасту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет

Определение гармоничности ФР проводится на основании результатов оценки соответствия массы тела к росту (рис. 2.4, 2.5). ФР следует считать гармоничным, если отношение массы к росту ребенка находится в интервале от 10 до 90 процентиля; дисгармоничным – от 3 по 10 и от 90 по 97 процентиля.

а б Рис. 2.4. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 0-4 лет

Рис. 2.5. Диаграммы массы тела к росту девочек (а) и мальчиков (б) 2-18 лет

Согласно классификации нарушений пищевого статуса ВОЗ, отношение значений массы тела к возрасту, массы тела к росту можно использовать для выявления наличия дефицита или избытка массы тела у детей в возрасте 0-5 лет. Дефицит (избыток) массы тела легкой степени устанавливается при значении процентиля от 10 до 25 (от 75 до 90), средней – от 3 до 10 (от 90 до 97) и тяжелой степени – ниже 3 (выше 97).

Для оценки дефицита или избытка массы тела у детей старше 5 лет применяют метод – Z-score индекса массы тела (ИМТ), известного так же, как Quetelet index (индекс Кетле) с расчетом стандартных отклонений (SDS — standard deviation score). Индекс массы тела рассчитывается, как отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах): ИМТ = (вес [кг])/(рост [м])2. Ожирение у детей и подростков следует определять по данным стандарных отклонений ИМТ как +2,0 SDS ИМТ и выше, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Дефицит массы тела легкой степени при значении ИМТ от –1 до –2 SDS, средней – от –2 SDS и выше (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Динамика индекса массы тела девочек (а) и мальчиков (б) в возрасте от 5 до 19 лет

(WHO Child Growth Standards. BMI-for-age. 2007)

Согласно Приказа Минздрава РФ № 514н, для детей в возрасте 0 – 4 лет проводят измерения роста (см), массы тела (кг) и окружности головы (в см), в 5 – 17 лет – только роста и массы тела. Оценка ФР следующая:

нормальное ФР;

ФР с нарушениями: дефицит или избыток массы тела, низкий или высокий рост.

Удетей старше 10 лет характеристику ФР дополняют оценкой полового развития (табл. 2.5). Таблица 2.5. Оценка полового развития

Рис. 2.7. Стадии развития молочной железы

Нервно-психическое развитие — один из главных компонентов общего развития ребенка, включает становление локомоторных функций (движений головы и туловища, сидения, стояния, ходьбы), эмоционально-психической сферы, речи (табл. 2.6). Пример оформления показателей НПР в истории развития ребенка ребенка в 1 год представлен на рис. 2.8.

Таблица 2.6. Показатели нервно-психического развития детей до 3 лет

Рис. 2.8. Схема оформления показателей НПР в амбулаторной карте ребенка в 1 год

Формирование группы НПР у детей до 3 лет представлена в табл. 2.7.

Таблица 2.7. Группы нервно-психического развития детей до 3 лет

Примечание: Эпикризным сроком для ребенка первого года жизни считается 1 мес, для ребенка второго года —3 мес и для третьего — 6 мес.

Оценка психического развития (состояния) представлена в табл. 2.8. в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 г. №514н.

Таблица 2.8. Оценка психического развития

Сопротивляемость организма к неблагоприятным внешним воздействиям — совокупность генетически заложенных у ребенка неспецифических защитных механизмов, обусловливающих

невосприимчивость к инфекциям. Уровень сопротивляемости определяется кратностью острых заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов, перенесенных ребенком в течение года жизни, предшествующего осмотру. У детей до 1 года рассчитывают индекс острых заболеваний (Ioз = количество перенесенных ребенком острых заболеваний, деленное на число месяцев наблюдения)

— табл. 2.9.

Таблица 2.9. Оценка сопротивляемости организма детей (Куршин М.А., 1989)

По данным ВОЗ, частота острых респираторных заболеваний до 8 раз в год — нормальные показатели для детей дошкольного и младшего школьного возраста. При очень низкой сопротивляемости организма исключают иммунодефицитное состояние (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Десять настораживающих признаков иммунодефицитного состояния

Уровень функционального состояния организма оценивают при помощи клинических и дополнительных методов исследования (табл. 2.10). Клиническое обследование ребенка проводится по системам, согласно традициям отечественной пропедевтики детских болезней, включая анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Таблица 2.10. Критерии оценки функционального состояния организма

Дополнить оценку функционирования ЦНС необходимо параметрами психического здоровья с их оценкой (табл. 2.11).

Таблица 2.11. Оценка психического здоровья (поведения) ребенка

Наличие или отсутствие хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса определяется на основании обследования ребенка и проведения дополнительных методов исследования с привлечением врачей специалистов. Наличие врожденных пороков развития (ВПР) у детей также оценивается клиническим обследованием, дополнительными исследованиями, консультациями специалистов. Дети с хронической патологией и ВПР находятся на диспансерном учете у врача-педиатра и специалистов.

Группы здоровья, рекомендации. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к пяти группам (рис. 2.10, табл. 2.12).

Рис. 2.10. Распределение детей на группы здоровья

Таблица 2.12. Характеристика групп здоровья детей