Учебник Макаровой

6.4. Заболевания пищеварительной системы

Группы детей с патологией пищеварительной системы, нуждающиеся в реабилитации: перенесшие тяжелую форму острого заболевания, с функциональными нарушениями, с хроническими, врожденными заболеваниями, с аномалиями развития, перенесшие операции на ЖКТ находятся на учете в III, IV и V группах здоровья (табл. 6.15.).

Таблица 6.15. Группы диспансерного учета по нозологиям и критерии снятия с учета

При наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях детям требуется санация хронических очагов инфекции (консультации отоларинголога и стоматолога дважды в год), ограничения

физических и эмоциональных нагрузок, трудового обучения, индивидуальной вакцинации (табл. 6.16). Освобождение от физкультуры необходимо на период обострения заболевания, далее назначается специальная группа Б или ЛФК при состоянии субкомпенсации (неполной ремиссии или на выходе из обострения). При ремиссии заболевания и удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой назначается специальная группа физической культуры А в течение 1-2 мес, при полной ремиссии в течение 1 года и благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой – подготовительная, при стойкой ремиссии не < 2-х лет и благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой – основная.

Таблица 6.16. Показания, противопоказания к вакцинации, трудовому обучению и

физическому воспитанию

Больному с хронической патологией и / или ВПР составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, в зависимости от группы здоровья. Охранительный режим подразумевает строгое соблюдение режима дня, включающего мероприятия по устранению стрессов, психических и физических перегрузок, устранение психовегетативных нарушений, отрицательных эмоций; обязательны дневной сон, максимальное пребывание на свежем воздухе, ограничение аудиовизуальной нагрузки. При наличии рефлюксов показано изменение стиля жизни, организация постуральной терапии. При запорах, наоборот, повышение физической активности; психологическая поддержка родителей; формирование правильного аппетита, рациона питания; выработать привычку регулярно посещать туалет.

В зависимости от групп здоровья кратность осмотра специалистов и гастроэнтерологическое обследование в условиях поликлиники следующее.

В III группе осмотр педиатра – при отсутствии обострений 1-2 раза в год, индивидуально при обострении; гастроэнтеролог – не реже 1 раза в год; невролог, детский хирург и др. специалисты – по показаниям. Контрольные исследования: общий анализ крови, анализ кала, исследование на гельминты и простейшие, печеночные пробы, УЗИ внутренних органов – ежегодно; при патологии верхних отделов ЖКТ: эзофагодуоденоскопия (ЭГДС) индивидуально 1 раз в 1-2-3 года, неинвазивные тесты на хеликобактериоз через 6-8 нед после окончания эрадикационной терапии; другие инструментальные исследования (ректороманоскопия, рН-метрия и др.) – по направлению гастроэнтеролога.

В IV группе осмотр педиатра – 2-4 раза в год; гастроэнтеролога – 1-4 раза в год в зависимости от фазы, осложнений; невролога – 1 раз в год; детский хирург и др. специалисты – по показаниям. При язвенной болезни – ЭГДС через 6 мес в 1-й год после лечения, затем индивидуально (1-2 раза в год), неинвазивные тесты на хеликобактериоз через 6-8 нед. после окончания эрадикационной терапии; по назначению гастроэнтеролога другие методы

лабораторно-функциональных и инструментальных методов исследования. Контрольные исследования: общий анализ крови, анализ кала, кал на гельминты и простейшие, скрытую кровь 1-2 раза в год; биохимический анализ крови (печеночные пробы, липаза, амилаза, глюкоза и др.) 1-2 раза в год, при панкреатите уровень панкреатической эластазы-1 в кале 1 раз в 1-2 года, тест толерантности глюкозы – 1 раз в год. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря – 2 раза в год.

В V группе осмотр педиатра, инфекциониста и др. специалистов – после выписки из стационара – ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Дополнительные лабораторноинструментальные исследования – 1 раз в 3 мес в первый год, затем – 1 раз в 6 мес;

специальные исследования: илеоколоноскопия с биопсией, рентгенография, компьютерная томография и др. – по показаниям.

Поликлинический этап реабилитации, противорецидивное лечение (как правило, 2 раза в год) при патологии пищеварительной системы представлен в табл. 6.17.

Таблица 6.17. Противорецидивная терапия при хронических заболеваниях ЖКТ

Дисфункции билиарного тракта (К82.8). Дисфункция желчного пузыря (К83.4). Дисфункция сфинктера Одди

В заключение – пример диспансеризации ребенка с патологией ЖКТ (табл. 6.18.)

Таблица 6.18. Пример записи диспансерного осмотра ребенка 6 лет

6.5. Заболевания мочевой системы

Инфекция мочевой системы. Диспансеризация детей с инфекцией мочевой системы основана на следующих принципах:

соблюдение диеты и режима питания (рис. 6.3);

ограничение физических нагрузок (табл. 6.19);

лечение хронических очагов инфекции;

лечение основного и интеркуррентных заболеваний;

СКЛ;

решение экспертных вопросов (вакцинопрофилактика, профессиональная ориентация);

наблюдение с выполнением лабораторно-функциональных и инструментальных исследований.

Рис. 6.3. Рекомендации по диете и режиму питания при инфекции мочевой системы

Таблица 6.19. Рекомендации по физической нагрузке при микробно-воспалительных

заболеваниях мочевой системы

Длительность диспансерного наблюдения, кратность осмотров педиатра, нефролога и смежных специалистов представлены в табл. 6.20. До установления топического диагноза наблюдаются по II группе здоровья. Если заболвание принимает хроническое течение, устанавливается III, IV или Vгруппа здоровья в зависимости от степени декоменсации.

Таблица 6.20. Длительность наблюдения за детьми с инфекцией мочевой системы

В период наблюдения выполняются анализы крови 2 раза в год, биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный белок 1 раз в 6-12 мес); качественные (общий анализ мочи) 1 раз в 3 мес после обострения, в период ремиссии 1 раз в 6 мес и количественные (пробы Нечипоренко или Амбурже) 1 раз в 6 мес исследования мочи; посев мочи на флору 2 раза в год; определение рН мочи 1 раз в 6 мес; проба Зимницкого 1 раз в год; кал на гельминты и цисты лямблий 2 раза в год; УЗИ органов мочевой системы по показаниям 1 раз в 3-6 мес. Во время диспансерного осмотра педиатр должен обязательно измерить АД и оценить ритм спонтанных мочеиспусканий.

Антибактериальная терапия. При обострении хронического пиелонефрита и лечении в амбулаторных условиях организуется «стационар на дому». Применяются «защищенные» пенициллины, цефалоспорины 3 поколения непрерывно в течение 3 нед со сменой антибиотика. После курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 нед в зависимости от характера пиелонефрита.

Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует.

Варианты противорецидивной терапии.

Фурагин♠ 6-8 мг/кг 2-3 нед, при нормализации анализов мочи переходят на 1/2-1/3 от максимальной терапевтической дозы в течение 2-4-8 нед.

Один из препаратов налидиксиновой кислоты (Неграм♠, Невиграмон♠), пипемидиновой кислоты (Палин♠, Пипегал♠, Пимидель♠), 8-оксихинолина (5-НОК♠, Нитроксолин♠) по 10 дней каждого мес в течение 3-4 мес.

Канефрон Н♠ (растительный препарат) – 4-8 нед.

Фитотерапия: использование трав с противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием курсом 10-14 дней каждого мес или по 1-1,5 мес с перерывами в 2-3 мес в виде сборов или отдельных трав со сменой каждые 2 нед.

Антиоксидантная терапия не рекомендуется в острый период. Назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса, не ранее 5-го дня от начала антибактериальной терапии на

срок 3-4 нед. Рекомендуемые препараты: витамин Е, ß-каротин, аскорбиновая кислота, Канефрон Н♠.

Иммуномодулирующая терапия не назначается в фазе максимальной активности. Показана при стихании микробно-воспалительного процесса для определенной категории пациентов:

дети раннего возраста; при тяжелых вариантах микробно-воспалительного процесса на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития;

при затяжном течении уроренальной инфекции в послеоперационном периоде;

длительном (> 1 мес) и рецидивирующем течении пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунных реакций;

при пиелонефрите у ЧБД;

при пиелонефрите, вызванном «госпитальными», полирезистентными штаммами микробов;

при пиелонефрите, вызванном микст-инфекцией.

Лечение интеркуррентных заболеваний проводится по общим правилам: постельный режим на весь острый период заболевания, обильное питье. Обязательно противорецидивное лечение с использованием антибактериального средства на 7-10 дней (при циститах препаратом выбора

является уросептик). Выбор препарата осуществляется с учетом анамнеза, преморбидного фона, реактивности организма, наличия хронических очагов и характера микрофлоры мочи.

Вакцинация возможна только после достижения клинико-лабораторной ремиссии с контролем анализов крови и мочи и определения функционального состояния почек по индивидуальному графику. По эпидемиологическим показаниям прививать ребенка можно и в стадию стихания микробно-воспалительного процесса. Перед вакцинацией необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, УЗИ органов брюшной полости и почек. При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначают фурагин♠ в возрастной дозировке, затем проводят поддерживающуя терапию этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сут (однократно на ночь в течение 2-3 нед). Все дни поствакцинального периода измеряют температуру.

Показания к СКЛ:

период стихания острого процесса (через 3 мес от начала активности заболевания);

первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Профессиональная ориентация. Пациентам с инфекцией мочевой системы противопоказана работа, связанная с пребыванием в неблагоприятных микроклиматических условиях, особенно способствующих переохлаждению или перегреванию организма (при пониженной или субнормальной температуре воздуха, повышенной влажности и больших температурных перепадах); противопоказана работа в контакте с любыми токсическими веществами, промышленными ядами; противопоказана работа с физическими перегрузками и длительной ходьбой. Не рекомендуется освоение профессий строительного профиля, судостроения, текстильной промышленности, кулинарии, в резинотехническом производстве, в производстве строительных материалов, в химической промышленности. Разрешены работы в благоприятных условиях, преимущественно сидячего типа, легкие, такие как чертежник-конструктор, часовщиксборщик, ювелир, швея и т.д.

Иммунно-воспалительные заболевания мочевой системы и нефропатии. Общие рекомендации

по диетотерапии, физическим нагрузкам и режимным моментам представлены в табл. 6.21. Наблюдение осуществляется по III, IV и V группам здоровья при хроническом течении процесса или наличии врождѐнной патологии.

Таблица 6.21. Рекомендации по диете, режиму и физическим нагрузкам при иммунно-

воспалительных заболеваниях

Нефротический синдром. Острый и хронический гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек. Длительность диспансерного наблюдения, кратность осмотров специалистами представлены в табл. 6. 22; объем обследования в табл. 6.23.

Таблица 6.22. Сроки диспансеризации, осмотры специалистами детей с иммунно-

воспалительными заболеваниями мочевой системы

Таблица 6.23. Объем обследования детей с иммунно-воспалительными заболеваниями

мочевой системы

Если ребенок получает гормональную терапию, в общий план диспансеризации дополнительно включают:

общий анализ крови 1 раз в нед;

исследование крови на сахар 1 раз в мес;

биохимические показатели крови (кальций, калий, липидный профиль, амилаза, креатинин, мочевина, протеинограмма) 1 раз в 2-3 мес;

общий анализ мочи 1 раз в 7 дней (в дни перерыва и при снижении дозы);

суточная протеинурия 1 раз в 2-3 нед;

проба Зимницкого 1 раз в 3 мес;

ЭКГ 1 раз в 3 мес и по показаниям;

осмотр окулиста 1 раз в 3-6 мес;

исследование кала на реакцию Грегерсена и ФГДС при болях в животе и диспептических

расстройствах.

Если ребенок получает цитостатическую терапию, общий план диспансеризации дополняется:

общим анализом крови и определением уровня тромбоцитов 1 раз в 5-7 дней (если в общем анализе крови появляется цитопения: количество тромбоцитов < 100х109/л, лейкоцитов < 3х109/л и эритроцитов < 3-2,5х1012/л, лимфоцитов < 0,9х109/л, необходима консультация нефролога и решение вопроса об отмене препарата);

биохимическим исследованием крови (АЛТ, АСТ, сахар, амилаза) 1 раз в 2-3 мес;

осмотром окулиста 1 раз в 3-6 мес.

После выписки из стационара ребенок нуждается в поддерживающей терапии основного заболевания, как правило, это кортикостероиды: выбор препаратов, дозу и длительность определяет нефролог. В период ремиссии возможно назначение фитотерапии: рекомендуются травы с противовоспалительным, кровоостанавливающим, легким диуретическим действием; курсами по 1-1,5 мес 1 раз в 3-6 мес. Лечение интеркуррентных заболеваний осуществляет участковый педиатр, назначая домашний режим не < 2 нед; постельный режим на весь острый период; антибактериальный препарат на 7-10 дней. При гормональной терапии прерывистым курсом следует перевести ребенка на постоянную терапию на 2 нед, затем вернуться на исходную позицию; при цитостатической терапии препарат отменить, через 7-10 дней после нормализации температуры назначить вновь.

Вакцинация проводится по индивидуальному графику только при клинико-лабораторной ремиссии в течение 1,5-2 лет (для «живых» вакцин – в течение 3-4 лет) с контролем анализов крови и мочи, суточной протеинурии и определения функционального состояния почек. Перед вакцинацией рекомендуется проведение обследования (общие анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, УЗИ почек). Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых 2-х дней после вакцинации, затем с 6 по 18 дни (периоды возможных поствакцинальных реакций). На 2, 6 и 18 дни поствакцинального наблюдения назначают общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко. Все дни поствакцинального периода измеряют температуру. После вакцинации в течение 1,5 мес рекомендуется ежедневный контроль анализов крови.

Профессиональная ориентация. Противопоказана работа, связанная с пребыванием в неблагоприятных микроклиматических условиях, особенно способствующих переохлаждению или перегреванию организма; противопоказана работа в контакте с любыми токсическими веществами, промышленными ядами, с физическими перегрузками и длительной ходьбой. Дети с хронической болезнью почек после получения инвалидности могут обучаться в средних учебных заведениях системы социальной защиты или работать в системе социальной защиты согласно перечню медицинских противопоказаний.

СКЛ не рекомендуется.

Наблюдение пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (N10 – N11) – табл. 6.24. Таблица 6.24. Наблюдение больных с тубулоинтерстициальным нефритом

Лечение интеркуррентных заболеваний: постельный режим на острый период, обильное питье, антиоксиданты на 7-10 дней. Антибактериальная терапия – по строгим показаниям, без превышения средне-терапевтических доз и на минимальный срок.

Противопоказаны нефротоксичные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, содержащие соли тяжелых металлов.

Профилактические курсы включают мембранстабилизирующие препараты (Димефосфон♠, Эссенциале♠, витамины А и Е, Ксидифон♠) 4-6 нед, ежеквартально; курсы фитотерапии по 2 нед каждого мес или по 1,5 мес ежеквартально со сменой трав каждые 2 нед; курсы минеральных (слабоминерализованные) вод по 30-40 дней, 2 курса в год.

Вакцинация. Вопрос о вакцинации решается через иммунобиологическую комиссию: вакцинация против полиомиелита - не ранее 6 мес клинико-лабораторной ремиссии; введение вакцины АДС – не ранее чем через год клинико-лабораторной ремиссии; введение «живых» вакцин – через 3-4 года клинико-лабораторной ремиссии.

Физическая нагрузка. После острого тубулоинтерстициального нефрита или обострения хронического рекомендуется освобождение от физкультуры на 6-12 мес, в это время назначается гигиеническая гимнастика и курсы ЛФК. В период ремиссии при сохранной функции почек - занятия в подготовительной группе, в дальнейшем индивидуально разрешены занятия отдельными видами спорта. При нарушении функции почек – ЛФК, специальная физкультурная группа Б. Спорт противопоказан.

Профессиональная ориентация. Не рекомендуется работа с химическими веществами, переохлаждением и в неблагоприятном микроклимате. При нарушении функции почек показана легкая, преимущественно сидячая, работа.

СКЛ показано при 1 и 2 степени активности без нарушения функции почек не ранее 6 мес после острого тубулоинтерстициального нефрита или обострения хронического (1 раз в год в местных санаториях или питьевых курортах).

В заключение приводим пример записи диспансерного осмотра ребенка (табл. 6.25).

Таблица 6.25. Профилактический осмотр ребенка 5 лет