Учебник Макаровой

Исходы ОРИ определяются развитием осложнений, которые подразделяются на специфические, вызываемые самими вирусами, и неспецифические, этиологически связанные с бактериальными возбудителями. Основными неспецифическими осложнениями являются бактериальные инфекции, которые присоединяются на фоне ОРИ.

Тонзиллофарингит (J03) – острое воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Алгоритм ведения детей при остром тонзиллите – рис. 5.8.

Рис. 5.13. Алгоритм лечения острого тонзиллита (сокращения: БСГА – -гемолитический стрептококк группы А, СРБ – С-реактивный белок, ПКТ – прокальциотонин)

Острый средний отит (Н65) – воспаление среднего уха, частое осложнение ринита при ОРИ (табл. 5.26). У детей появляются беспокойство, боль в ухе или отказ от сосания, до 6 мес можно выявить болезненность при надавливании на козелок. Анализ крови, как и другие маркеры, могут быть малоинформативными. Диагностика отита требует отоскопии, которой обязан владеть каждый участковый педиатр.

Таблица 5.26. Особенности терапии при катаральном и гнойном отите

Острый синусит (J01) – воспаление слизистой оболочки одной или нескольких пазух носа (решетчатых, верхнечелюстных, клиновидных, лобных), часто сопровождающее ринит, с угрозой орбитальных и внутричерепных осложнений. Анализ крови может оставаться неизмененным, уровни СРБ, ПКТ также могут быть сомнительными. В сомнительных случаях показана рентгенография (компьютерная томография) придаточных пазух носа.

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа оправдано только на 10-14 сут ОРИ при сохранении заложенности носа, болей и др. подозрительных на синусит признаков.

Лечение. Назначается элиминационная терапия слизистой оболочки носа, назальные сосудосуживающие препараты. Консультация отоларинголога с выполнением его рекомендаций. В случае отсутствия эффекта в течение 1-2 дней, интоксикации или формировании синусогенных осложнений – повторная консультация отоларинголога. Системные антибактериальные препараты показаны детям раннего возраста, при отсутствии эффекта проводимой терапии.

Острая пневмония (J12-18) – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (табл. 5.27).

Таблица 5.27. Характеристика пневмоний (IV Консенсус по респираторной медицине, 2015)

Факторы риска развития пневмонии: неблагоприятные социальные условия; промышленное загрязнение атмосферного воздуха; недоношенность (в 4 раза чаще встречается бронхиолит и в 11 раз чаще – пневмония); нервно-мышечная патология, привычная аспирация, иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия; ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения. Сочетание факторов увеличивает риск заболевания.

Наиболее частая причина пневмонии – пневмококк (Streptococcus pneumoniae), серотипы 1, 6, 14 и 19 и др. (табл. 5.18); вирусные возбудители – респираторно-синтициальный у детей раннего возраста и вирус гриппа – у остальных. Они проникают в нижние дыхательные пути разными путями (рис. 5.28).

Таблица 5.28. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от возраста

Рис. 5.14. Пути инфицирования нижних дыхательных путей

Диагноз острой пневмонии основан на клинических, рентгенологических («золотой стандарт») и гематологических критериях (табл. 5.29).

Таблица 5.29. Критерии диагностики острой пневмонии

Чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в диагностике очаговоинфильтративных изменений в легких – 56-87%. В сложных случаях можно воспользоваться методом компьютерной томографии. Показания для проведения компьютерной томографии: поражение верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении объема доли, подозрение на абсцедирование, неэффективность антибактериальной терапии.

Особенности типичной и атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмоний – в табл. 5.30.

Таблица 5.30. Клинические симптомы пневмонии в зависимости от этиологии

Особенности первичной вирусной пневмонии: развитие на 2-3-й день заболевания,

лихорадка, ДН, сухой кашель, крепитация в легких; сатурация кислорода ниже 92%; крупноочаговая сливная геморрагическая пневмония с быстрым развитием патологических изменений в легких; поражение легочной ткани не всегда равномерное (рис. 5.10, г).

Тактика ведения пациента при первично вирусной пневмонии – ранняя диагностика и госпитализация.

а б в г Рис. 5.15. Рентгенограмма органов грудной клетки: правосторонняя верхнедолевая пневмония

– прямой (а) и боковой (б) снимки; микоплазменная пневмония (в); гриппозная пневмония (г)

Контрольные рентгенография органов грудной клетки и общий анализ крови назначают в случаях полного эффекта от лечения при неосложненных пневмониях, но не ранее чем через 3-4 нед. Дополнительная рентгенография показана при массивных и осложненных пневмониях, при отсутствии эффекта от лечения. Этиологическая диагностика в повседневной практике рекомендована только в рефрактерных к лечению случаях и при внутрибольничных пневмониях. Для подтверждения атипичных возбудителей необходимо выявление антител класса Ig M (но они могут появляться поздно – на 2-3 нед).

Лечение. Постельный режим, его расширение – после стойкой нормализации температуры. Тщательно проветривают помещение, уход за кожей и слизистыми. С 6-10 дня болезни при нормальной температуре разрешены прогулки, начиная с 20 мин с постепенным увеличением их длительности. Одежда ребенка не должна стеснять дыхание. Питание витаминизированное, но с дополнительным введением жидкости.

Выбор стартовой антибактериальной терапии зависит от возраста, предшествующей терапии, сопутствующих заболеваний, микробиологической диагностики (табл. 5.31).

Таблица 5.31. Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

Показания к назначению макролидов: неэффективность стартовой терапии β-лактамными антибиотиками; выбор этиотропной терапии, вызванной атипичными возбудителями (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.); лечение микст-инфекции в виде монотерапии или в комбинации с β–лактамами. Длительность антибактериальной терапии зависит от характера течения пневмонии и возбудителя (табл. 5.32).

Таблица 5.32. Длительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии

Показанием для отмены антибиотика является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, интоксикации, ДН, развитие осложнений), побочных лекарственных реакций (рис.

5.16).

Рис. 5.16. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмонии

Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты назначают по общим правилам, муколитические препараты – амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин. При трудно отделяемой мокроте рекомендуются ингаляции с лазолваном. Массаж грудной клетки, ЛФК с дыхательной гимнастикой, физиолечение.

Антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии, существенно удорожают лечение и часто являются причиной побочных реакций.

При остаточных явлениях плеврита реабилитацию лучше проводить в местном санатории. Условия выписки ребенка после острой пневмонии с домашнего режима в ДОУ:

при легком течении заболевания не ранее, чем через 3 нед от начала заболевания при стойком клиническом выздоровлении, нормализации лабораторных и рентгенологических показателей;

школьникам занятия физкультурой не противопоказаны, в холодное время года рекомендуется освобождение от физкультуры на улице на 2-4 нед;

тяжелые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжелой и через 12 нед после осложненной пневмонии (после восстановления функционального легочного

кровотока).

Вакцинация: медицинский отвод от прививок на 1 мес.

Диспансерное наблюдение детей после перенесенной острой пневмонии осуществляется в течение года без заполнения карты диспансерного больного (форма ПО 30/у-17) с регистраций в паспорте педиатрического участка (табл. 5.33).

Таблица 5.33. Диспансерное наблюдение детей после перенесенной пневмонии

Инфекция мочевой системы (J30-39) – группа заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевых путях (рис. 5.17).

рисунок пропал

Рис. 5.17. Клинические варианты инфекции мочевых путей

Клинические проявления при инфекциях мочевой системы (ИМС): подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, интоксикация, эквиваленты болевого синдрома, изменение мочи, дизурические расстройства. Диагноз ИМС наиболее вероятен, если: лейкоцитурия >10 клеток в поле зрения, бактериурия >100 000 КОЕ/мл (посев мочи), в анализе крови лейкоцитоз >15х109/л; абсолютный нейтрофилез >10х109/л; биохимические критерии – СРБ≥60 мг/л; ПКТ≥2нг/мл.

Скрининг диагностика: в период лихорадки без очага инфекции проводятся общий анализ мочи, всем детям на 1-м году жизни – УЗИ почек и мочевого пузыря.

Показания к госпитализации: ранний возраст (менее 2-х лет), симптомы интоксикации, отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания, бактериемия и сепсис, рецидивирующее течение ИМС для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. При отсутствии показаний к госпитализации оказание медицинской помощи проводится в условиях поликлиники или в дневном стационаре.

Лечение: противомикробная терапия с ориентацией на чувствительность микроорганизмов с последующим и длительным проведением в качестве профилактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) и рецидивирующей ИМС; своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики; контроль функциональной способности кишечника.

Антибактериальная терапия, назначенная лихорадящим детям с ИМС в первые сут болезни, позволяет избежать формирования очагов нефункционирующей паренхимы. При поздно начатом лечении (5 сут и позднее) очаги нефункционирующей паренхимы регистрируются у 30-40%

пациентов (Dick P.T., Fedman D., 1996).

Антибиотериальная терапия при ИМС: защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема; цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил) 50-75 мг/кг/сут 2 раза в день; цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) 8 мг/кг/сут в 2 приема; цефтибутен (Цедекс ) 9 мг/кг/сут 1 раз/сут. В случае осложненного течения

ИМС курс лечения до 14 дней, а у новорожденных – до 21 дня. Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение и эрадикация микрофлоры наступили в течение 24-48 ч, лейкоцитурия уменьшилась или исчезла на 2-3 сут. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки. Отмена антибиотика возможна, если ликвидирована инфекция и отсутствуют факторы, способствующие ИМС (ПМР, ВПР, дисфункции мочевых путей и сфинктеров и др.).

Показания для проведения профилактического противомикробной терапии: ПМР 2–5-й степени;

тяжелые аномалии развития мочевой системы, требующие хирургической коррекции (обструктивная уропатия); рецидивы ИМС (3 и > в год). Длительность профилактики индивидуальная, обычно фуразидин калия (фурамаг 1 мг/кг) не менее 6 мес.

План наблюдения за детьми с ИМС на педиатрическом участке:

При повторении эпизодов ИМС более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков рекомендуется обследование для исключения ПМР.

В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи – 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х лет – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес.

Посев мочи – при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и / или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.

Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови – 1 раз в год.

УЗИ почек и мочевого пузыря –1 раз в год.

Повторное инструментальное исследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия и др.) – 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми

обострениями и установленным ПМР.

Вакцинация. Вакцинация разрешена в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМС.

Прогноз. У 80-70% больных возможно выздоровление. Очаговое сморщивание почек наблюдается у 10–20%, перенесших пиелонефрит (при рецидивах инфекции и наличии ПМР); артериальная гипертензия – у 10% детей с рефлюкс-нефропатией.

Профилактика: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, гигиена наружных половых органов и достаточное потребление жидкости.

В заключение – описание вторичного вызова на дом к мальчику 12 лет (табл. 5.34).

Таблица 5.34. Пример ведения пациента с острой внебольничной пневмонией

5.6. Острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты

Острые кишечные инфекции (ОКИ), А00-А09 занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. У детей раннего возраста доминируют заболевания, вызываемые ротавирусом, норавирусом, реже – бактериальные диареи энтеропатогенными эшерихиями, стафилококком, сальмонеллами и условно-патогенными энтеробактериями. У детей старшего возраста – шигеллез и сальмонеллез с пищевым путем инфицирования, а также псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз), брюшной тиф, паратиф и др. До 60-80 % диарей у детей этиологически связаны с вирусами.

Для всех кишечных вирусов характерна стабильность в обычной окружающей среде, высокий уровень контагиозности, передача и элиминация через ЖКТ («фекальная опасность»). Вирусные диареи имеют зимне-весеннюю сезонность (синдром «зимней рвоты»), являясь непродолжительными заболеваниями; клинически характеризуются развитием осмотической диареи и/или поражением верхних отделов ЖКТ без развития диареи. Характерно сочетание вирусной диареи с катаральными симптомами верхних дыхательных путей.

Ротавирусная инфекция (А08.0). Инкубационный период – от 15 ч до 3-5 сут. Начало болезни острое, чаще – с рвоты, которая возникает после приема пищи или питья. Рвотные массы обильные, водянистые; одновременно появляется диарея до 10-15 раз в сут. К синдрому гастроэнтерита присоединяются признаки общей интоксикации, лихорадка, как правило, кратковременная. У детей раннего возраста при недостаточности лактазы – вздутие живота, частый пенистый стул. Длительность симптомов – 2-6 дней. Выделение возбудителя продолжается до 21 дня.

Особенность клинической картины норовирусной инфекции (А08.1) – наличие симптомокомплекса в виде тошноты, рвоты и болей в животе на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации или их отсутствия. Стул имеет водянистый характер, без патологических примесей, 4-5 раз в сут. Превалируют субклинические, легкие и среднетяжелые формы инфекции. Выздоровление наступает быстро – за 18–24 ч. Решающее значение для уточнения диагноза имеет вирусологическое исследование. Рота- и норовирусы в первые 6-8 дней болезни обнаруживают в кале методами иммунохроматографии, в крови – ИФА и ПЦР.

Лечение при вирусных диареях: ежедневно текущая дезинфекция, частое проветривание; соблюдение постельного режима в течение острого периода заболевания, обучение родителей технике правильного отпаивания, контроль количества выпитой жидкости. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка и обрабатывать кожу вокруг ануса противовоспалительными кремами. Дробное питание с увеличением кратности кормлений и снижения объема пищи до 50-70% от возрастной нормы; сохранение естественного вскармливания, при искусственном – адаптированные низко- и безлактозные смеси; детям старшего возраста – протертая пища с ограничением сахара, углеводов, исключением сырых овощей и фруктов, соков, молока и др. молочных продуктов, содержащих лактозу.

При ОКИ независимо от этиологии назначают растворы для оральной регидратации с пониженной осмолярностью и энтеросорбенты (табл. 5.35).

Таблица 5.35. Оральная регидратация и энтеросорбенты в терапии детей с острыми

кишечными инфекциями

Применение антибактериальных средств нецелесообразно!

Этиотропная противовирусная терапия не разработана. При среднетяжелых формах назначают ректальные суппозитории с противовирусным и иммуномодулирующим действием, курс 5-7 дней. Альфа2- человеческий интерферон, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота (Виферон♠): с периода новорожденности до 7 лет – 150 000 МЕ, > 7 лет и подросткам –500 000 МЕ. Альфа2- человеческий интерферон + IgG, IgМ, IgA (Кипферон♠) 500 000 МЕ детям до 1 года – по 1 суппозиторию в сут, 1-3 года – 2 раза в сут, после 3 лет – 3 раза в сут. Интерферон 2 + таурин (Генферон♠ Лайт) – до 7 лет в дозе 125 000 МЕ, >7 лет — 250 000 МЕ 2 раза в сут.

Сзаместительной целью при наличии признаков нарушенного пищеварения – высокоактивные

ферменты (Пангрол♠, Креон ♠, Микразим♠ 10 000 Ед). Детям до 1 года при подтвержденной вторичной недостаточности лактазы – Лактаза Бэби ♠. Содержимое капсулы добавить в первую порцию предварительно сцеженного молока или молочного питания (на 100 мл), время для ферментации 5-10 мин.

Спервых дней лечения показаны пробиотики с доказанным эффектом, содержащие Lactobacillus rhamnosus (LGG); Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri DSM 17938, не менее 3 недель.

Профилактика ротавирусных диарей – специфическая иммунизация (см. главу 3).

Среди бактериальных диарей выделяют группы, вызываемые инвазивными и неинвазивными микроорганизмами (табл. 5.36).

Таблица 5.36. Особенности бактериальных диарей

Алгоритм ведения больного с ОКИ на участке включает следующие мероприятия.

Тщательный сбор эпидемического анамнеза; осмотр больного и выяснение характера стула.

Регистрацию случая заболевания в органах санэпиднадзора населенного пункта.

Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое исследования.

Установление первичного или окончательного диагноза. На 5-й день после регистрации диагноза в органах санэпиднадзора должны быть даны его подтверждение, расшифровка или отмена.

Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.

Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня до нормализации общего состояния и характера стула, контроль за проведением текущей дезинфекции.

Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии – контрольные посевы кала (при бактериологически или серологически расшифрованной инфекции): у дошкольников – двукратно, у школьников – однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль проводят 3 раза. После получения отрицательных результатов посева мать с

ребенком приходит в поликлинику, где ей выдают справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции; за это время медицинская сестра дважды осматривает стул и проводит опрос родителей, при кишечном (или другом) заболевании ребенка обязательно посещает врач.

Организация наблюдения в очаге инфекции за контактными лицами с оформлением листа

наблюдения в форме №112/у.

Госпитализация детей при I и II степени обезвоживания – в инфекционное, при эксикозе III степени – в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия при регидратации начинают на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре (табл. 5.37).

Таблица 5.37. Клинические признаки и лечение при различных степенях эксикоза

Назначаются противомикробные препараты, в основном, в стационаре. Показания к антибиотикотерапии:

1.Инвазивные диареи: шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, эшерихиоз. При тяжелых случаях – независимо от этиологии и возраста. При среднетяжелых – детям до 2 лет, больным «группы риска», при шигеллезах, явлениях геморрагического колита.

2.Холера, брюшной тиф, амебная дизентерия.

3.Генерализованные (тифоподобные, септические) формы ОКИ.

К детям группы риска для назначения антибактериальной терапии относят:

•С неблагоприятным преморбидным фоном: недоношенные, большой дефицит массы, тяжелое перинатальное поражение ЦНС , гидроцефалия, детский церебральный паралич, внутриутробные инфекции, ВПР, ЧБД.

•ИДС первичное и вторичное: ВИЧ-инфекция, длительное лечение кортикостероидами, цитостатиками и др.

•Проживающие в домах ребенка, от родителей-наркоманов и алкоголиков.

В условиях поликлиники чаще назначают препараты I ряда или стартовые противомикробные средства – производные нитрофурана: нифуроксазид, фуразолидон и др. (табл. 5.38). Препараты II и III ряда назначают в стационаре.

Таблица 5.38. Противомикробная терапия детей с ОКИ в амбулаторных условиях

Противоэпидемические мероприятия при ОКИ следующие:

При возникновении эпидемического очага в ДОУ устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводят термометрию и объективное обследование, осматривают испражнения.

В квартирных очагах бактериологическому исследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. От посещения коллективов детей не отстраняют.

При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ним в контакте, наблюдение продолжают в течение всего периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят

текущую дезинфекцию.

Паразитарные заболевания у детей характеризуются значительной распространенностью и широтой клинической симптоматики. При обследовании больного врач постоянно должен задумываться о том, не связана ли конкретная патология у ребенка с наличием глистной или протозойной инвазией. В терапии паразитозов важны эрадикация, этапность, связанная с патогенетическими стадиями процесса, и контроль эффективности ее проведения. Обязательно совместное ведение детей врачом-педиатром, инфекционистом и гастроэнтерологом.

Вирусные гепатиты вызываются различными вирусами, общие свойства колторых: тропизм к гепатоцитам, высокая устойчивость во внешней среде, поражение только человека. Все острые вирусные гепатиты – это циклически протекающие заболевания с чередованием периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного, постжелтушного, реконвалесценции. Источником инфекции является больной человек острым и хроническим гепатитом, а также вирусоноситель.

Гепатит А (В15) характеризуется доброкачественным течением, тяжелые формы заболевания – только у 1-3% заболевших (рис. 5.18). Большинство пациентов полностью выздоравливают (без видимых осложнений). В постинфекционный период часто возникает нарушение функции билиарной системы (дискинезия желчного пузыря), синдром сгущения желчи.

Рис. 5.18. Клинические проявления вирусного гепатита А

Основной фазе гепатита В (В16) предшествует длительный инкубационный период (до 6 мес), после которого начинается острая стадия (от легких до тяжелых форм). При молниеносном (фульминантном) гепатите смерть возникает в 1-2 % случаев. При врожденной инфекции – высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В отличии от вируса гепатита В РНК-вирус гепатита С (В17) оказывает прямое гепатотоксическое действие, вследствие чего его репликация и персистенция в организме ассоциируется с активностью и прогрессированием гепатита. Заболевание протекает в легкой форме, часто бессимптомно.

Гепатит Е (В17) – болезнь юга России с частыми заносами в другие регионы. Основная доля заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет, у детей протекает легко. Вспышки заболевания регистрируют при заражении источников водоснабжения.

Лечение при острых вирусных гепатитах.

При острых вирусных гепатитах лечение проводят в специализированном отделении инфекционного стационара.

При гепатите A всех переболевших через 1 мес после выписки обследуют амбулаторно при стационаре, в котором проводилось лечение. При каждом посещении определяют концентрацию билирубина и его фракций, активность трансаминаз, тимоловую пробу, наличие HGBSAg, антиНСV-антител. Наблюдение детей, наряду с участковым педиатром осуществляет врачинфекционист в том же лечебном учреждении, где проводилось лечение ребенка (табл. 5.39).

Таблица 5.39. Диспансеризация детей, перенесших острые инфекционные заболевания