Учебник Макаровой

Анафилактический шок (T78.2) – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Этиология. В 2-46,5% шок развивается в ответ на лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгеноконтрастные вещества, мышечные релаксанты, сыворотки, вакцины, другие белковые препараты и пр.; в 3–31% – пищевые продукты: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо; в 9–20% – яд перепончатокрылых насекомых; в 24–26% – не определены.

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. Характеризуется быстротой развития – через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.

Клинические проявления. Выделяются следующие виды анафилактического шока – табл. 9.20; критерии снижения АД – рис. 9.11.

Таблица 9.20. Классификация анафилактического шока

Рис. 9.11. Критерии снижения АД у детей

Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий должен проводиться в четкой последовательности (табл. 9.21).

Таблица 9.21. Последовательность оказания неотложной помощи при анафилактическом

шоке на догоспитальном этапе

Критический фактор – скорость оказания помощи. Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения

– смертность до 90%.

Профилактика анафилактического шока:

-точно собранный персональный и семейный аллергоанамнез;

-у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

-после инъекций антибиотиков или вакцинации необходимо наблюдать больного в течение не менее 30 мин;

-медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех медпунктах, процедурных, хирургических и прочих кабинетах необходимо иметь полный набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке, т.к. это состояние может привести к летальному исходу в короткий промежуток времени; а указанные кабинеты должны иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), L51.2 – наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита. В основе данного заболевания лежат токсикоаллергические реакции в разной степени проявлений с развитием реакции антиген-антитело, вовлечения кератиноцитов с образованием циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (лекарственный препарат выступает в роли гаптена, фиксирующегося к белкам клеток кожи), отложением IgM и СЗ компонента комплемента вдоль базальной мембраны эпидермиса и верхней части дермы (III тип аллергических реакций).

Клинические проявления иллюстрированы на рис. 9.12. В данном случае заболевание связано с приемом препарата Carbamazepine (Финлепсин ) за 3 дня до поступления в больницу по поводу сопутствующего заболевания – детский церебральный паралич. Синдром характеризуется прогрессивным ухудшением состояния с выраженными симптомами интоксикации. Кожная сыпь вначале имеет тип коревой или скарлатинозной, но через несколько часов возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрывающиеся с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета. Положительный симптом Никольского – при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.

Рис. 9.12. Синдром Лайелла: токсический эпидермальный некролиз, субконъюнктивальное кровоизлияние, поверхностный кератит

Неотложная помощь

•Немедленное прекращение поступления аллергена.

•Введение 3% раствора преднизолона в дозе 5 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно.

•Антигистаминные препараты внутримышечно (2,5% раствор Пипольфена♠ или 2% раствор Супрастина♠ в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни).

•При гипертермии нельзя вводить жаропонижающие средства, так как это может привести к дополнительной аллергизации.

Пациента экстренно госпитализируют в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки необходимо принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.

В заключение – тактика педиатра при наиболее частой аллергической реакции – крапивнице

(табл. 9.22).

Таблица 9.22. Пример записи и оказания помощи при крапивнице

9.6. Кровотечение (лѐгочное, носовое, желудочно-кишечное)

Легочное кровотечение (R04). Причины легочного кровотечения – травмы грудной клетки, острые и хронические гнойные воспалительные процессы в легких (бронхоэктазы, абсцессы, деструктивная пневмония), туберкулезные процессы, геморрагические тромбоваскулиты, легочный гемосидероз и геморрагические диатезы и др.

Клиническая картина. Из полости рта и носа пациента выделяются пенистая кровянистая жидкость, сукровица и иногда алая кровь, цвет рвотных масс и стула не изменяется. В легких при аускультации обнаруживают обилие влажных, преимущественно мелкопузырчатых хрипов, возникает своеобразная картина геморрагического отека легких. Ребенок резко бледнеет, характерны слабость и адинамия.

Неотложная помощь: придать ребенку полусидячее положение, оценить окраску кожи и слизистых оболочек, характер дыхания, пульс и АД, осмотреть носоглотку для определения возможного источника кровотечения, обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей, начать оксигенотерапию. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение.

Носовое кровотечение (R04.0) — кровотечение из полости носа: переднее (наиболее частое, из зоны Киссельбаха) и заднее (менее частое, но требующее большего внимания со стороны врача). Причины носовых кровотечений можно разделить на две группы — локальные и системные факторы (табл. 9.23).

Таблица 9.23. Причины носовых кровотечений

Неотложная помощь:

1.Успокоить больного (при волнении – учащенное сердцебиение, что усиливает кровотечение).

2.Больного посадить или придать ему полусидячее положение со слегка наклоненной вперед головой. Не рекомендуется запрокидывать голову назад! Это затрудняет отток крови по венам шеи, вследствие чего носовое кровотечение может усилиться.

3.Расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха. Больному делать вдох через нос, а выдох через рот. Дыхание носом способствует повышению свертываемости крови и прекращению кровотечения.

4.Ввести в носовые ходы марлевые турунды или ватные тампоны, предварительно смочив их 3%

раствором перекиси водорода либо 0,1% – Нафтизина . Затем прижать крылья носа к перегородке. 5. На переносицу и область носа положить пузырь со льдом или ткань, смоченную холодной водой.

Квалифицированная помощь при носовом кровотечении (тампонада носовой полости марлевыми тампонами и введение кровоостанавливающих препаратов) необходима при отсутствии эффекта от мероприятий, в случае обморочного или предобморочного состояния, а также при кровавой рвоте на фоне кровотечения.

Желудочно-кишечное кровотечение (K92.2). Причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть язвенные процессы в желудке или двенадцатиперстной кишке, изъявления дивертикулов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода или желудка и т.д.

Клиническая картина: рвота кофейной гущей, стул черного цвета; реже – наличие в рвотных массах и кале крови. При профузном кровотечении – коллапс или геморрагический шок: резкая бледность, головокружение, слабость, боли в брюшной полости. При заметных кровопотерях падает АД. В тех случаях, когда кровотечение вызвано инвагинацией, тромбоваскулитом, ОКИ, ему сопутствует развернутая клиническая картина основного заболевания.

На цвет рвоты и стула влияет локализация кровотечения:

Пищеводное кровотечение – рвота неизмененной венозной кровью.

Кровотечение из желудка – рвота типа «кофейной гущи».

Кровотечение из тонкого или толстого кишечника – мелена, стул черного цвета.

Кровотечение из прямой кишки или геморроидальных узлов – алая кровь и сгустки.

Ребенка с любыми признаками желудочно-кишечного кровотечения необходимо госпитализировать соответственно профилю основного заболевания. При массивных кровотечениях детей отправляют в хирургическое отделение.

Неотложная помощь:

1.Экстренная госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение в горизонтальном положении.

2.На область живота положить пузырь со льдом, холодное питье дробно, малыми порциями.

3.Воздержаться от приема пищи на 24 ч.

4.Проведение эзофагогастродуоденоскопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии, пальцевое исследование в зависимости от клиники заболевания.

5.При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки внутрь Альмагель♠ по 1 ч. л. каждый ч, 5% раствор -аминокапроновой кислоты (5 мл/кг массы тела).

6.При поражении печени – внутримышечно менадиона натрия (Викасол ) 1% раствор 0,5-1 мл, этамзилат (Дицинон ) 12,5% раствор 0,5-1 мл.

7.Симптоматическая терапия.

В заключение – тактика педиатра при желудочно-кишечном кровотечении (табл. 9.9).

Таблица 9.24. Пример записи и оказания помощи при язвенном кровотечении

9.7. Острая почечная и печеночная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН), N17 — внезапное нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением.

Этиология: низкая объемная скорость кровотока (преренальная форма, 70 %), острая деструкция клубочка с потерей приносящих и выносящих артерий и клубочковых капилляров (паренхиматозная, 25 %), повреждение канальцев нефронов или нарушение оттока мочи от почки из-за обструкции (обструктивная форма, 5 %) – рис. 9.13.

Рис. 9.13. Этиология почечной

недостаточности

Одна из наиболее частых причин ОПН у детей – гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера), D59.3, связанный с бактериальной и вирусной инфекциями. Разрешающими факторами в развитии синдрома могут стать вакцинации. Синдром характеризуется триадой признаков: острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Стадии ОПН: начальная, олигоанурическая, полиурическая, реконвалесценции. При физикальном обследовании: нарушение выделения воды (диурез <1-3-1/4 суточной нормы или <300 мл/сут); нарастающая азотемия (азот мочевины >7 ммоль/л, креатинин >0,1 ммоль/л, остаточный азот >30 ммоль/л); дисбаланс электролитов (увеличение калия > 6 ммоль/л, снижение кальция < 2 ммоль/л и натрия); декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ >10 ммоль/л). К наиболее ранним признакам ОПН относится повышение мочевины Лечение при ОПН проводится в реанимационном отделении, направлено на устранение причины

ОПН и обменных нарушений. Диета направлена на предупреждение распада тканевых белков, максимальное щажение почек и коррекцию обменных нарушений. Строится в соответствии со стадией ОПН и предусматривает резкое ограничение калия и натрия. При преренальной недостаточности основная задача – нормализация общего кровообращения; при постренальной — оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях). При ренальной недостаточности в олигоанурической стадии назначают средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках: дротаверин (но-шпа♠), папаверин; аминофиллин 5 мкг/кг/сут; 10% раствор глюкозы с инсулином; средства, стимулирующие выделительную функцию почек – фурасемид (лазикс♠). В стадии полиурии белок ограничивают до нормализации в крови остаточного азота; назначают коррекцию электролитов крови, симптоматическую терапию.

Неотложная помощь при ОПН требуется в результате утраты гомеостатических функций почек, при котором наблюдаются: азотемия, олигурия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, декомпенсированный метаболический ацидоз и т. д., проводимой в специализированных отделениях

При ОПН пациенты нуждаются в заместительной почечной терапии. К ней относятся: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, трансплантация, консервативное ведение (медикаментозные недиализные методы).

Острая печеночная недостаточность (K72) – комплекс симптомов, характеризующийся нарушением функций печени, появляющийся вследствие повреждения ее паренхимы (синдром гепатоцеллюлярной недостаточности). Портосистемная или печеночная энцефалопатия — это симптомокомплекс нарушений ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности, с глубоким нарушением многочисленных жизненно важных для организма функций печени.

Этиология. Острая печеночная недостаточность возникает при тяжелых формах вирусного гепатита А, В, С, D, Е, G, отравлениях гепатотропными ядами (некоторые лекарственные препараты, промышленные токсины, микотоксины и афлатоксины, углекислый газ, алкоголь и др.). Ее причинами могут быть вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени. Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (синдром Рейе, состояние после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Бадда-Киари.

Синдром Рейе (G93.7) – острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникающая у ранее здоровых детей (чаще в возрасте 4-12 лет), связанная с предшествующей

вирусной инфекцией (например, ветряная оспа или грипп А) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту:

Возникает через 5-6 дней после начала инфекции: тошнота и неукротимая рвота, сопровождающиеся изменением психического статуса от легкой заторможенности до глубокой комы и эпизодов дезориентации, психомоторного возбуждения.

Стремительное ухудшение состояния больного: быстрое развитие комы, судорог, остановки дыхания. Время от момента госпитализации до наступления смерти – около 4 дней; летальность –

20%.

Увеличение печени в 40% случаев, желтуху наблюдают редко.

Ребенок с синдромом Рейе требует экстренной госпитализации в реанимационное отделение с назначением инфузионной, антибактериальной, гемостатической терапии. Профилактика – избегание назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями.

Клинические проявления: декомпенсированной и терминальной стадий представлены на рис. 9.14. Термином «злокачественная форма» (наиболее тяжелой формы) обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени.

Рис. 9.14. Клинические проявления печеночной недостаточности: декомпенсированная стадия

(а, б); терминальная стадия («плавающее глазное яблоко») (в); печеночная кома (г)

Диагностика. В общем анализе крови выявляется анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании диагностируется билирубинемия, азотемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, возрастает АЛТ, АСТ, ЩФ, снижается уровень фибриногена, протромбинового индекса, калия, натрия, метаболический ацидоз. УЗИ печени, компьютерная томография печени выявляют изменение размеров и структуры паренхимы печени. Наиболее ранним признакам острой печеночной недостаточности является увеличение трансаминаз.

Лечение заключается в ограничении количества белка в пищевом рационе, назначении лактулозы.

Диетотерапия. С целью снижения содержания аммиака в крови уменьшают количество белка в пищевом рационе (до 40 г в день). При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают постепенно до 80-90 г/сутки (1,0-1,5 г/кг). Значительно ограничивают или полностью исключают жиры. В достаточном количестве вводят легкоусвояемые углеводы. Рекомендуют фруктовые и ягодные соки, богатые солями калия (апельсиновый, мандариновый, виноградный, абрикосовый и др.), настой из изюма, кураги, урюка, чернослива, чай с сахаром, медом, лимоном, вареньем, протертые компоты. Длительно ограничивают соль в пище до 3 г в сутки для снижения вероятности повторного развития асцита. Общее количество жидкости, получаемое больным, составляет максимально 1,5 л в сутки под строгим контролем (!), жидкость ограничивают из расчета – диурез предыдущих суток плюс 400 мл.

Перед выпиской пациента из стационара дозу лактулозы следует уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.

К радикальным методам лечения относятся попытки массивного удаления токсических продуктов из крови больного методами: управляемая гемодилюция; плазмаферез; операция заменного переливания крови; временная (возможно постоянная) замена печени больного путем экстракорпорального подключения ксенопечени (свиной), перекрестного кровообращения; гетеро- и ортотопическая трансплантация печени.

Профилактика. Лучший способ предотвратить печеночную недостаточность – предупреждение риска развития цирроза или гепатита. Для этого требуется специфическая иммунизация; важно соблюдение здорового образа жизни, диетотерапии, правил личной гигиены. Введение специфического иммуноглобулина при случайном переливании инфицированной крови и при рождении ребенка у матерей-носителей HBSAg или больной гепатитом В позволит осуществить пассивную иммунизацию. Активная иммунизация – это вакцинация ребенка в первые сутки после рождения, непривитых детей любого возраста, а также лиц из групп риска: профессиональные группы (медики, экстренные службы, военные и пр.), лица, находящиеся на программном гемодиализе и др. (ревакцинация каждые 7 лет). Вакцинация против вирусного гепатита В защищает от заражения гепатитом D.

В заключение – тактика педиатра при возможной острой почечной недостаточности (табл. 9.25).

Таблица 9.25. Пример оказания помощи при остром отравлении, направленной на

профилактику почечной и других осложнений

Тестовые задания

1.При гипертермии у детей синдромную терапию проводят с введения:

а) аминазина; б) пипольфена; в) дроперидола; г) анальгина .

2.Судороги у детей раннего возраста чаще наблюдаются:

а) при эпилепсии; б) при опухоли мозга;

в) при кровоизлиянии в мозг; г) при гипертермии.

3.К первоочередным мероприятиям при судорожном синдроме относятся:

а) введение диазепама; б) введение фурасемида;

в) введение преднизолона; г) введение декстрозы.

4.На догоспитальном этапе, если судороги не купируются с помощью диазепама, следует ввести:

а) внутривенно барбитураты ультракороткого действия;

б) внутривенно ГОМК; в) аминазин с пипольфеном; г) повторно диазепам.

5.Неотложная помощь детям при острой дыхательной недостаточности заключается в следующих мероприятиях, кроме:

а) витаминотерапии; б) восстановления объема циркулирующей крови;

в) коррекции кислотно-щелочного равновесия; г) оксигенотерапии.

6.При остром стенозирующем ларинготрахеите не отмечается:

а) изменение голоса; б) грубый лающий кашель;

в) втяжение уступчивых мест грудной клетки; г) удлинение выдоха.

7. Для отека легких не характерно:

а) кашель с выделением пенистой розовой мокроты; б) тахикардия; в) отеки на ногах;

г) обилие влажных хрипов в легких.

8.К вариантам острой сердечной недостаточности относятся все перечисленные, кроме:

а) синкопе; б) синдром застойной сердечной недостаточности;

в) аритмогенный шок; г) кардиогенный шок.

9.Наиболее ранним признаком острой печеночной недостаточности является:

а) гипербилирубинемия; б) снижение белка; в) гипогликемия;

г) увеличение трансаминаз.

10. К наиболее ранним признаком острой почечной недостаточности относится:

а) повышение мочевины крови; б) увеличение плотности мочи; в) повышение кальция крови;

г) повышение калия крови.

Правильные ответы: 1 – г; 2 – г; 3 – а; 4 – г; 5 – а; 6 – г; 7 – в; 8 – а; 9 – г; 10 – а.