Учебник Макаровой

Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость (кроме специализированных санаториев для детей с церебральными параличами), патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.

Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория.

Больные, требующие постоянного индивидуального ухода.

Психические заболевания.

Вдетские санатории направляются дети с возраста от 1 года до 14 лет; в курорты – с 5 до 18 лет (с нарушением опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом с 3-х лет).

Вслучае неспособности к самостоятельному передвижению с использованием дополнительных средств опоры или самообслуживанию и необходимости индивидуального ухода, СКЛ проводится при условии сопровождения одним из родителей или законным представителем.

Перед направлением на СКЛ проводится санация полости рта и носоглотки, лечение сопутствующих заболеваний (дегельминтизация, противоанемическая терапия, санация зубов и др.).

Перечень обязательных диагностических исследований и консультаций специалистов:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Соскоб на энтеробиоз.

3. При заболеваниях органов пищеварения результаты эндоскопии, ультразвукового и др. исследований.

4. По показаниям – дополнительные исследования (остаточный азот в крови, печеночные, аллергологические пробы, исследования глазного дна и т.д.).

5. При основном и сопутствующих заболеваниях – заключения соответствующих специалистов.

Всоответствии с приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 г. № 834н, документом, подтверждающим наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказаний для СКЛ, является справка для получения путевки на СКЛ (форма № 070/у-04), выданная медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. На ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, оформляется медицинская справка (форма №079/у).

Прием детей в медицинскую организацию на СКЛ осуществляется на основании следующих

документов:

1)путевка;

2)санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у-04);

3)документ, удостоверяющий личность;

4)свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет);

5)полис обязательного медицинского страхования (при наличии);

6)страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

7)договор (полис) добровольного медицинского страхования (при наличии);

8)справка врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями.

Оформление направления на СКЛ и обмен копиями документов между медицинскими организациями возможно с использованием информационно-коммуникационных технологий.

В санаториях организуются отделения по возрастному принципу:

–раннего (от 1 года до 3 лет);

–дошкольного (от 4 до 6 лет);

–школьного (от 7 до 14 лет).

Лечащий врач санаторно-курортной организации проводит постоянное наблюдение за пациентом в период его нахождения в медицинской организации, контролирует изменения состояния здоровья и результаты воздействия оказываемых лечебных процедур, при необходимости корректирует назначения с соответствующей записью в медицинской документации.

При проведении курса СКЛ соблюдается определенная последовательность воздействий, в связи с чем выделяют 3 основных периода, каждый из которых имеет свои особенности по психоэмоциональной настроенности, режиму дня, методикам лечения (табл. 7.9).

Таблица 7.9. Периоды санаторно-курортного лечения

При возникновении острых заболеваний или обострения хронических заболеваний, требующих оказания специализированной медицинской помощи в период СКЛ, руководитель (лицо его замещающее) медицинской организации обеспечивает направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в установленном порядке.

По завершении СКЛ ребенку или его законному представителю выдается обратный талон санаторно-курортной карты для детей, содержащий сведения о проведенном СКЛ, его эффективности, рекомендации по здоровому образу жизни. Он направляется медицинской организацией в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту для детей.

В случае если СКЛ проведено в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, медицинская организация при выписке пациента из медицинской организации дополнительно оформляет документы в установленном порядке.

Дети-инвалиды, проживающие в РФ, нуждающиеся в СКЛ, требуют особенно внимательного отношения. Они имеют право на получение на тех же условиях второй путевки для сопровождающего их лица.

Лица, сопровождающие детей-инвалидов, имеют право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно. Одновременно с получением в региональном отделении Фонда санаторно-курортной путевки родители детей-инвалидов обеспечиваются специальными талонами на право бесплатного проезда в поезде дальнего следования.

В заключение – пример оформления санаторно-курортной карты ребенка (табл. 7.10).

Таблица 7.8. Санаторно-курортная карта (форма № 076/у-04) от 1.08.2018 г.

1.Лечащий врач П.Г.О.

2.Выдана – С.Н.Б. 3. Пол мужской. 4. Дата рождения АА.АА.АА. 5. Адрес (указан адрес проживания) Телефон. 6. № истории развития болезни 1234. 7. Идентификационный номер в системе ОМС – 12345678.

Для граждан получателей социальных услуг: 8. Код льготы –. 9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг –. 10. СНИЛС (номер) –. 11. Сопровождение –

12.Образовательное учреждение – средняя общеобразовательная школа. 13. Место работы родителей: бюджетная организация.

14.Анамнез: жалобы на сниженный аппетит, умеренные боли в животе, тошнота. 15. Наследственность отягощена по линии матери – хронический гастрит. 16.

Профилактические прививки: по календарю. 17. Анамнез настоящего заболевания: болен с 8 лет. Обострения ежегодные, последнее – в мае 2018 года, в связи с чем был направлен в гастроэнтерологическое отделение РДКБ, где установлен данный диагноз и проведено лечение: диета, антациды, ферменты, холекинетики, физиолечение. 18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее – нет. 19.

Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения. – 20. Жалобы в настоящее время – нет. 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты): анализ крови от 20.07.18: RBC – 4,5х1012/л, Нgb – 132 г/л, WBC – 7,3х109/л, NEU – 50%, EOZ – 4%, LYM – 38%, MON – 8%, СОЭ – 5 мм/ч. Анализ мочи от 20.07.18: светло-желтая, прозрачная, уд.вес 1015, реакция кислая, белок (–), сахар (–), ацетон (–), лейк. 1-2 п/зр. Соскоб на энтеробиоз от 20.07.18 – отр. Биохимический анализ крови от 28.05.18: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 38 Ед/л, амилаза – 38 Ед/л (норма 10-120), билирубин общий

– 18 мкмоль/л. ЭГДС от 15.05.18: слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована, отѐчна, 12-перстной кишки не изменены, Хелпил-тест на H.pylori (–). УЗИ органов брюшной полости от 10.05.18: печень – контуры ровные, паренхима гомогенная, не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Жѐлчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50х30 мм) с лабильным перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа – без патологии. Консультация дерматолога 15.05.18 – отклонений нет. 22. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторий: основной К29, сопутствующий К82.8

Заключение 23. Название санаторно-курортной организации – детский санаторий. 24. Лечение – санаторно-курортное. 25.

Продолжительность курса – 24 дня. 26. Путевка №. 27. Лечащий врач (подпись). 28. Заведующий отделением

или председатель ВК (подпись). Печать.

Обратный талон

1.Ребенок С.Н.Б.

2.Находился в санаторно-курортной организации – детский санаторий. 3. Дата – с А.АА по АА.АА г.

4.Диагноз при выписке из санатория: основной К29, сопутствующий К82.8

5.Проведено лечение: охранительный режим, лечебный стол №1, минеральная вода «Варзи-Ятчи», спелеокамера №10, парафиновые аппликации на эпигастральную область и правое подреберье №10 (переносимость хорошая), ЛФК. Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи: да

6.Эпикриз. С.Н.Б. прошел курс санаторного лечения с А.АА по АА.АА г.: диетотерапия, питьевая бальнеотерапия, спелеокамера, ЛФК, физиолечение. Обследования не проводилось. 7. Результаты лечения: улучшение. 8. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: нет. 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: лечебный стол №5, подготовительная группа физкультуры, завершить курс питьевой бальнеотерапии до 30 дней, перерыв на 4 мес, курс повторить. 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями – нет. 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний – нет.

12.Лечащий врач (подпись). 13. Главный врач санаторно-курортной организации (подпись). Печать

Тестовые задания

1. Назовите медицинские организации, где проводится СКЛ:

а) санаторий-профилакторий; б) грязелечебница; в) поликлиника;

г) бальнеологическая лечебница; д) дневной стационар;

е) санаторный оздоровительный лагерь.

2.Основными лечебными факторами курортов являются:

а) климат; б) естественные (природные) минеральные воды;

в) лечебные грязи; г) преформированные физические факторы;

д) особые лечебные факторы (лечебная нафталанская нефть; горячий пар, сухой газ и т. д.).

3.Больных с патологией дыхательной системы направляют на курорты:

а) климатические; б) бальнеологические; в) грязевые.

4.Больных с патологией ЖКТ направляют на курорты:

а) климатические; б) бальнеологические; в) грязевые.

5.Общие противопоказания, исключающие направление детей на СКЛ:

а) все болезни в остром периоде; б) миопия слабой степени;

в) соматические заболевания, требующие стационарного лечения; г) бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций; д) энурез; е) злокачественные новообразования;

ж) заразные и паразитарные заболевания глаз и кожи.

6.Как подразделяются минеральные воды в зависимости от минерализации (выберите соответствие):

7.К бальнеотерапевтическим методам относятся:

а) подводный душ-массаж; б) сероводородная ванна; в) баня;

г) хлоридные натриевые ванны; д) питье минеральных вод.

8.В процессе СКЛ выделяют основные периоды:

а) адаптационный;

б) лечебный; в) заключительный; г) острый.

9. Какова продолжительность заключительного периода СКЛ

а) 2 – 3 дня;

б) 5 – 7 дней;

в) 5 – 10 дней; г) 10 -12 дней.

10. На основании каких документов проводится прием детей на СКЛ:

а) путевка; б) дневник школьника;

в) санаторно-курортная карта для детей; г) документ, удостоверяющий личность;

д) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии); е) амбулаторная карта;

ж) справка врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями.

Правильные ответы

1 – а, б, в, г, е; 2 – а, б, в, г; 3 – а; 4 – б; 5 – а, в, г, е, ж; 6 – 1 б, 2 г, 3 в; 7 – б, г, д; 8 – а, б, в; 9 – а; 10

– а, в, г, д, ж.

Глава 8. Организация неотложной помощи в детской поликлинике

В целях повышения качества оказания медицинской помощи детям разработаны и утверждены Федеральные клинические рекомендации (год?) по оказанию неотложной помощи при различных угрожаемых жизни состояниях, которые учтены при написании данной главы.

На догоспитальном этапе экстренную медицинскую помощь детям оказывают:

в кабинетах или отделениях неотложной медицинской помощи при детских поликлиниках;

при обслуживании участковым педиатром на дому ребенка (первичный или вторичный вызов), одной из задач которого является (при наличии показаний( оказание неотложной помощи;

можно убрать

участковые педиатры, выполняющие

обязанности дежурного врача по поликлинике. Последовательность действий врача-педиатра при оказании неотложной помощи детям представлена на рис. 8.1.

Рис. 8.1. Последовательность действий при оказании неотложной помощи на

догоспитальном этапе

При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых, следовательно, догоспитальный этап является основным в оказании неотложной помощи.

8.1. Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях

На догоспитальном этапе придерживаются принципа оказания минимально достаточного объема медицинской помощи, т.е. проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.

При декомпенсированном состоянии больного педиатр начинает первичное лечение и одновременно вызывает реанимационную бригаду станции скорой помощи, чтобы передать ребенка из рук в руки.

Быстрая клиническая оценка тяжелобольного ребенка позволяет выявить дыхательную, сердечную недостаточность или неврологическую симптоматику. Осмотр должен длиться не более минуты, их оценка и мероприятия — на рис. 8.2.

Не мелко? Буквы плохо различаются

Рис. 8.2. Клинический осмотр тяжелобольного ребенка

Источник – Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни: пер. с англ. под ред. Н.А. Геппе. М.: ООО «Рид Эсливер», 2010. 592 с.

Врачи-педиатры должны уметь обеспечить поддержку жизнедеятельности детей в любом возрасте: от новорожденности до 17 лет включительно.

Отделение неотложной медицинской помощи является структурным подразделением детской поликлиники. Оно может быть организовано с районом обслуживания одной или нескольких территориальных поликлиник из расчета 1 круглосуточная бригада на 13500 детского населения; количество легковых санитарных машин устанавливается из расчета не менее одной автомашины на 20000 детского населения с круглосуточным режимом работы. Отделение круглосуточной медицинской помощи детям на дому предназначено для оказания необходимой медицинской помощи на дому детям до 17 лет включительно. На отделение возлагаются следующие задачи:

оказание медицинской помощи детям на дому по обращаемости;

выдача больничных листов по уходу за больным ребенком;

бесплатное обеспечение ребенка лекарственными препаратами на первые часы лечения и рецептами на необходимые препараты, бесплатные или платные;

выполнение на дому активных вызовов к больным детям, находящимся на лечении по типу «стационар на дому», и вызовов в вечерние и ночные часы, передаваемых заведующими педиатрическими отделениями детских поликлиник, станцией скорой медицинской помощи (СМП), больницами, родильными домами;

обеспечение вызова педиатрической или специализированной бригад СМП при ухудшении состояния ребенка и необходимости проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий при последующей госпитализации;

организация госпитализации детей (санитарным транспортом или бригадой СМП), а по жизненным показаниям и при отсутствии возможности вызова СМП – осуществление непосредственной госпитализации;

своевременной оповещение Госсанэпиднадзора о случаях выявления инфекционных заболеваний;

ведение учетно-отчетной документации.

Врачебный персонал отделения комплектуется из врачей-педиатров, в том числе участковых, имеющих стаж работы не менее 3 лет и специальную подготовку по оказанию медицинской помощи при неотложных состояниях. При работе двух или более врачебных бригад назначается ответственный врач смены.

В случае отсутствия отделения неотложной медицинской помощи в структуре поликлиники его обязанности возлагают на участковых педиатров, дежурного врача в течение рабочего времени детской поликлиники. С 19 ч и в ночное время обслуживание осуществляет СМП. В дошкольных учреждениях, школах догоспитальную неотложную помощь оказывают врачи и фельдшера этих заведений.

Для успешного выполнения неотложной помощи на дому участковый педиатр обеспечивается сумкой-укладкой с необходимым набором препаратов и инструментария (табл. 8.1); в детской поликлинике имеются шкафы неотложной помощи с укладкой для посиндромной терапии и пошаговой инструкцией (в процедурном кабинете, хирургическом блоке, прививочном кабинете, отделении физиотерапии, дневном стационаре). Такие же шкафы оборудуются в детских дошкольных учреждениях и школах (табл. 8.2).

Объем неотложной помощи на догоспитальном этапе зависит от того, на каком уровне оказывают помощь, есть ли в распоряжении врача медицинский персонал, каково медикаментозное и техническое оснащение. Главным врачом детской поликлиники формируются приказы по организации кабинетов неотложной помощи, сумки-укладки участкового педиатра, определяется табельное оснащение фельдшерских кабинетов в ДОУ с утверждением перечня необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения. В случае использования и/или окончания срока годности препаратов врачи-педиатры обязаны своевременно обращаться к старшей медицинской сестре поликлиники. Контроль за оказанием участковыми педиатрами неотложной помощи пациентам на догоспитальном этапе осуществляет заведующие педиатрическим и дошкольно-школьным отделениями.

Таблица 8.1. Перечень оснащения кабинета неотложной медицинской помощи

Таблица 8.2. «Аптечка неотложной помощи» с дозировками лекарственных препаратов

В заключение – последовательность действий врача при вызове на дом к больному ребенку (табл.

8.3).

Таблица 8.3. Тактика оказания неотложной помощи на дому

8.2. Принципы диагностики угрожающих состояний

Состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, деятельности нервной системы) или есть опасность ее возникновения, называется угрожающим жизни состоянием. Этапы диагностического процесса при

угрожающих состояниях:

1.Зафиксировать время возникновения угрожающего состояния и время осмотра.

2.Оценить витальные функции: пульс, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), сознание, кожные покровы, АД, диурез; расчет «шокового индекса» (ЧСС: САД).

«Шоковый индекс» – это соотношение частоты пульса и уровня систолического АД.

У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет – более 1,0

3.Восстановить дыхание и сердцебиение – провести первичные реанимационные мероприятия.

4.Вторично оценить витальные функции.

5.На основании суммарной оценки состояния поставить синдромальный диагноз, выявив ведущий патологический синдром.

6.Принять тактическое решение (куда госпитализировать, нужна ли подготовка, условия

транспортировки) с учетом этиологического фактора, профиля патологии, возраста, эпидемиологических показаний.

7. Осуществлять постоянный мониторинг витальных функций: пульс, ЧСС, ЧД, сознание, кожный покров, АД, диурез, расчет «шокового индекса».

Особенности осмотра ребенка: полное раздевание в условиях комнатной температуры, хорошее освещение; соблюдение правил асептики при осмотре и при этом ограничение времени и целесообразность действий

(рис. 8.3).

Показания к экстренной госпитализации в реанимационное отделение:

–наличие прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств;

–отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточной функции жизненно важных органов и систем;

–перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.

При отсутствии показаний к госпитализации проводится вторичный осмотр с целью выявления патологических знаков (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Патологические знаки для выявления угрожающего состояния при вторичном

осмотре ребенка

Варианты тактических действий педиатра:

1.При отсутствии патологических знаков ребенка можно оставить дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику.

2.Госпитализация по направлению в специализированный стационар (табл. 8.6).

Таблица 8.6. Условия выбора тактического действия педиатра

для жизни

3.Госпитализация в сопровождении врача скорой помощи ввиду необходимости постоянного медицинского наблюдения за ребенком.

4.Отказ родителей от госпитализации. Действия в таких случаях будут следующими:

Если проведенные педиатром мероприятия неэффективны, ребенок находится в состоянии декомпенсации, необходимо доложить старшему врачу СМП и руководителю поликлиники и остаться возле больного до прибытия бригады СМП.

Отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в медицинском документе [карта СМП, история развития ребенка (форма №112/у), лист вызова] и подписан пациентом (с 15 лет), родителем или законным представителем ребенка.

Если пациент, родители или законный представитель не желают оформлять отказ в

установленной форме, то необходимо пригласить свидетелей ( не менее 2-х) и зафиксировать отказ за их подписью.

При возможном ухудшении состояния необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром поликлиники или врача СМП.

Впроцессе оказания неотложной помощи на

догоспитальном этапе необходимо стараться избежать врачебных ошибок (рис. 8.4). Рис. 8.4. Врачебные ошибки при определении угрожающего состояния

Неотложная помощь – вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Факторы, определяющие ошибки участкового педиатра, которые взаимосвязаны друг с другом, изложены в табл. 8.7. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи, наличия жалоб родителей или законных представителей ребенка.

Таблица 8.7. Факторы, определяющие врачебные ошибки

Профилактика диагностических и лечебных ошибок – разумное использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Однако их применение ограничено ввиду многообразия клинических проявлений заболевания и реакций организма больного ребенка на проводимое лечение. Именно поэтому в экстренных случаях лечение должно быть основано на клиническом подходе и направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

В заключение – примеры тактики ведения участковым педиатром на дому трех детей с угрожаемыми состояниями, возникшими на фоне лихорадки (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Тактика ведения участковым педиатром на дому детей с угрожаемыми

состояниями

Вариант Тактика по оказанию неотложной помощи