Учебник Макаровой

диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной недостаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении интоксикации, кровоизлиянии в мозг. Уровень сознания может меняться от выраженной сонливости до отсутствия сознания.

Формы угнетения сознания

•сомнолентность: сонливость, кожная чувствительность и сухожильные рефлексы снижены;

•ступор: состояние оцепенения, сниженные рефлексы, иногда беспокойство, реакция на боль четкая, но короткая;

•сопор: глубокий «сон», рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчетливая. Сознание оценивают с помощью быстрой оценки AVPU и шкалы комы Глазго (табл. 8.19).

Таблица 8.19. Шкала комы Глазго, включающая шкалу комы у детей, и быструю оценку

Примечание. Балл ниже 8 из 15 означает, что дыхательные пути ребенка подвержены риску и необходима поддержка вспомогательными средствами.

Анамнез, осмотр и обследование при коме направлены на выяснение ее причины. Например, кома при черепно-мозговой травме характеризуется стойким нарушением чувствительности, двигательных функций и функций черепных нервов. Необходимо тщательно осмотреть ребенка: состояние кожи (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков (рис. 8.13), наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного, измерить температуру, АД, диурез.

Рис. 8.13. Зрачковые симптомы при коме

Первичный осмотр ребенка в коме и лечение показан на рис. 8.14. В отличие от взрослых в головном мозге большинства детей чаще развиваются диффузные метаболические нарушения, чем структурное повреждение. Лечение должно быть этиологическим, особенно при инфекции. Обязательна срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Тестовые задания

1.Какие задачи решают при первичном осмотре ребенка с угрожающим состоянием, кроме:

а) оценки адекватности дыхания; б) выяснения степени угнетения или возбуждения ЦНС; в) оценки мочеиспускания; г) оценки кровообращения.

2.Какие факторы способствуют пониженному риску СВДС?

а) сон на боку; б) совместный сон в одной комнате;

в) мужской пол ребенка; г) грудное вскармливание; д) сосание пустышки;

е) укутывание, теплая одежда.

3.Терминальными состояниями являются все перечисленные, кроме:

а) шока IV степени; б) комы; в) агонии;

г) клинической смерти.

4.Клиническими признаками остановки дыхания являются все перечисленные, кроме:

а) цианоза; б) остановки сердца;

в) потери сознания; г) отсутствия дыхательных движений.

5.Жизнедеятельность мозга ребенка сохраняется при продолжительности клинической смерти в течение:

а) 2-3 мин;

б) 3-4 мин; в) 5-7 мин;

г) 10 мин и более.

6. Реанимационные мероприятия при остановке сердца включают все перечисленное, кроме:

а) подачи сигнала тревоги; б) непрямого массажа сердца;

в) укладывания пострадавшего на твердую поверхность; г) ИВЛ «рот в рот»; д) прикладывания холода на магистральные сосуды.

7.Врачебная ошибка, часто совершаемая после оживления больного

а) раннее прекращение искусственной вентиляции легких; б) применение сердечных гликозидов; в) применение больших доз гормонов; г) применение мочегонных.

8.К критериям неэффективности непрямого массажа сердца относятся все перечисленные, кроме:

а) отсутствия пульса;

б) сужения зрачков; в) расширения зрачков;

г) цианоза кожного покрова.

9. Кома при черепно-мозговой травме характеризуется:

а) стойким нарушением чувствительности, двигательных функций и функций черепных нервов; б) изменением на глазном дне, высоким ликворным давлением; в) изменением электролитного состава крови; г) остановкой дыхательной и сердечной деятельности.

10. Какой показатель наименее информативен для оценки эффективности противошоковой терапии?

а) нормализация артериального давления; б) устранение тахикардии;

в) нормальный уровень центрального венозного давления; г) ликвидация метаболического ацидоза; д) нормализация диуреза.

Правильные ответы: 1 – в; 2 – б, г, д; 3 – б; 4 – б; 5 – в; 6 – д; 7 – а; 8 – б; 9 – а; 10 – а.

Глава 9. Алгоритмы неотложной помощи на догоспитальном этапе

Существуют ситуации, требующие более пристального внимания врача-педиатра к тактике ведения тяжелобольного ребенка (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Основные тяжелые заболевания у детей и их причины

Источник – Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни: пер. с англ. под ред. Н.А. Геппе. М.: ООО «Рид Эсливер», 2010. 592 с.

В данной главе описан подход к оказанию неотложной помощи ребенку при лихорадке, судорогах, острой дыхательной, сердечно-сосудистой и других видах недостаточности, внутренних

кровотечениях со следующими обозначениями: в амбулаторно-поликлинических условиях – , бригадой СПМ – , реанимационной службой – .

9.1. Лихорадка и судороги

Лихорадка (лат. febris), R50 – неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся изменением процессов терморегуляции, что приводит к повышению температуры тела.

Этиология. Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются: инфекционнотоксические состояния; тяжелые метаболические расстройства; перегревание; острые аллергические реакции; посттрансфузионные состояния; эндокринные расстройства; стрессовая ситуация.

Клинические проявления. Различают «красную (розовую)», доброкачественную, и «белую (бледную)», злокачественную гипертермии (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Признаки различных видов гипертермии

На каждый градус свыше 37о С увеличиваются:

на 4 дыхания в мин – частота дыхательных движений;

на 10 ударов в мин – частота сердечных сокращений.

Диагностика. Оценка показаний к экстренному обследованию и лечению лихорадящего ребенка

– рис. 9.2.

Рис. 9.2. Оценка показаний к экстренному обследованию и лечению при лихорадке

Источник – Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни: пер. с англ. под ред. Н.А. Геппе. М.: ООО «Рид Эсливер», 2010. 592 с.

При лихорадке обязательно исследование менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, признаков острого отита, эпиглоттита, синусита и др. При неясном генезе лихорадки исключают ИМП.

Проявления токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.

Скрининг сепсиса: клинический анализ крови и мочи; посев крови; острофазовые показатели крови (СРБ, прокальцитонин); посев и чувствительность мочи к антибиотикам; рентгенография легких; анализ ликвора (по показаниям) — цитологический, бактериологический.

Показания к жаропонижающей терапии:

умеренная лихорадка (38° С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

все случаи «белой» лихорадки.

Неотложная помощь при лихорадке – в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Неотложная помощь при лихорадке

Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5° С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую». Показания к направлению в стационар:

1)неэффективное использование двух схем терапии и более;

2)неэффективное применение стартовой терапии у детей 1 года жизни;

3)сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);

4)геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкцемию);

5)лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевых

путей).

В педиатрической практике применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) недопустимо, а метамизола натрия (Анальгина♠) – с большой осторожностью (только парентерально). Внутренний прием этих препаратов противопоказан у детей до 15 лет.

Ацетилсалициловая кислота в большинстве случаев вызывает развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз с летальным исходом.

Судороги (R56.8) – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы, клинически проявляющаяся в виде приступа судорог или их эквивалентов (вздрагивание, подергивание, автоматизм непроизвольных движений, тремор), часто сопровождающаяся нарушением сознания.

Этиология. Причины судорог многообразны (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Наиболее частые причины судорог у детей

Поствакцинальные судорожные состояния и т.д.

Клинические проявления. По клиническим проявлениям все судорожные пароксизмы делятся на 2 большие группы (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Виды судорог

Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей: фебрильные судороги,

эпилепсия, спазмофилия, аффективно-респираторные судороги, судороги при нейротоксикозе, поствакцинальные судороги, истерические судороги.

Причина аффективно-респираторных приступов — нарушение регуляции автономной (вегетативной) нервной системы. Они чаще наблюдаются с 4 мес, могут быть «синего» и «белого» типов, протекают с потерей сознания примерно у 5% пациентов (Феничел Дж., 2005). Данные состояния часто не требуют терапевтического вмешательства.

Эпилептический (судорожный) статус — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функция ЦНС полностью не восстанавливается.

Экстренная диагностика:

1.Определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота, мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава в артериальной крови.

2.Люмбальная пункция с целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния.

Неотложная терапия направлена на купирование судорог, борьбу с отеком головного мозга, восстановление гемодинамики, коррекцию обменных нарушений (табл. 9.5). После оказания неотложной помощи – госпитализация в стационар, при судорожном статусе – в реанимационное отделение.

Таблица 9.5. Неотложная помощь при судорогах

Показания к госпитализации:

дети 1-го года жизни;

впервые случившиеся судороги;

при судорогах неясного генеза;

при фебрильных судорогах на фоне неврологических заболеваний (детский церебральный паралич, нейродегенеративные заболевания и др.);

дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания.

В заключение – тактика ведения ребенка в поликлинике с внезапно возникшими судорогами

(табл. 9.6).

Таблица 9.6. Пример записи приема и оказания помощи ребенку при судорогах

9.2. Острая дыхательная недостаточность

Бронхообструктивный синдром (БОС) – симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Термин «БОС» не может быть использован как самостоятельный диагноз, он является гетерогенным – может быть проявлением многих заболеваний (рис. 9.3). Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся этим синдромом.

Наиболее вероятные факторы, обусловливающие развитие БОС, – рис. 9.4. Важная особенность формирования БОС у детей раннего возраста, встречаемого наиболее часто, – преобладание воспалительного отека и гиперсекреции над спазмом гладкой мускулатуры бронхов.

Обструктивный бронхит (J44) – см. главу 5. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции назначают:

1. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл, либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг,

максимально 10 капель – 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

2. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

Бронхиальная астма (J45) – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется полной или частичной обратимой обструкцией, гиперреактивности дыхательных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи.

Клинические проявления: шумное дыхание, беспокойство ребенка, периоральный цианоз, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры; физикальные данные: коробочный оттенок перкуторного звука, обилие сухих свистящих хрипов. Острые приступы бронхиальной астмы классифицируют как легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 9.7).

Астматический статус – затяжной приступ бронхиальной астмы, не купируемый введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность β2-адренорецепторов бронхиального дерева

вследствие нерационального применения β-адреномиметиков, врожденной несостоятельности рецепторов, вирусной или бактериальной бронхолегочной инфекции.

Таблица 9.7. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Прежде, чем приступать к неотложным мероприятиям при бронхиальной астме, надо уточнить тяжесть приступа, объем ранее проведенного лечения (препараты, доза, суточная доза), провести пикфлуометрию у детей старше 5 лет, удалить причинно-значимый аллерген и триггерный фактор.

Таблица 9.7. Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести бронхиальной астмы