Учебник Макаровой

Показания к госпитализации:

тяжелый приступ бронхиальной астмы;

отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2 ч;

тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными кортикостероидами;

невозможность продолжения плановой терапии дома;

плохие социально-бытовые условия;

наличие сопутствующей тяжелой соматической и неврологической патологии;

беременность пациентки.

Пациента транспортируют с учетом возможности оксигенотерапии, медикаментозного лечения, интубации и ИВЛ.

Пневмония (J18) – см. главу 5. Оказание неотложной помощи – рис. 9.5.

Рис. 9.5. Тактика неотложной помощи при пневмонии

Острый стенозирующий ларинготрахеит (J05.0) – воспаление гортани и тканей подсвязочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующийся лающим кашлем, развитием острой ДН, дисфонией, инспираторным стридором. Болеют чаще мальчики (до 70%) и дети раннего возраста — от 6 до 24 мес (15,5-34%).

Клинические проявления зависят от стадии процесса.

I стадия – компенсированная – осиплость, лающий кашель, одышка при беспокойстве, небольшой периоральный цианоз.

II стадия – субкомпенсированная – появляется беспокойство, тахикардия, одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры, постоянный периоральный цианоз.

III стадия – декомпенсированная – состояние ребенка тяжелое, голова запрокинута назад, имеется шумное дыхание, выраженная инспираторная одышка, разлитой цианоз, парадоксальный пульс. IV стадия – терминальная – нарушение витальных функций, развитие гипоксической комы и полная асфиксия.

Основной задачей лечения является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом гортани II-IV степени необходимо проводить оксигенотерапию. Обязательным условием является увлажнение воздуха.

Интенсивность гормонотерапии зависит от степени стеноза (табл. 9.8).

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке: 1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона.

Таблица 9.8. Последовательность оказания неотложной помощи стенозе I и II степени

Показания к госпитализации:

1.Все дети со стенозом II степени тяжести и более.

2.Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с др. отягощающими факторами.

3.Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

4.Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.

5.При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием больного ребенка.

В заключение – тактика педиатра при остром стенозирующем ларинготрахеите (табл. 9.9).

Таблица 9.9. Пример записи и оказания помощи при стенозирующем ларинготрахеите

9.3. Инородное тело верхних дыхательных путей

Аспирация инородного тела в дыхательные пути (Т17) может создать чрезвычайную угрозу для жизни ребенка. Инородные тела гортани и трахеи – одна из наиболее частых причин смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев

– возраст меньше одного года.

Шарообразные инородные тела (драже, кусочек яблока или колбасы, маленькие конфеты или шарики) часто проникают через голосовую щель в трахею. Они одинаково легко попадают в трахею, и также легко удаляются из нее при опускании младенца вниз головой.

Особенно опасны острые предметы (иглы, кнопки и др.), а также магнитные металлические шарики.

Клинические проявления. Симптоматика частичной или полной обструкции дыхательных путей во многом зависит от места нахождения инородного тела, а также от его величины и формы. Основные признаки инородного тела в дыхательных путях следующие.

•Внезапная асфиксия.

•Беспричинный внезапный приступообразный кашель, возникший на фоне приема пищи или игры.

•Инспираторная одышка при инородном теле в трахее, экспираторная – в бронхах.

•Свистящее дыхание.

•Иногда кровохарканье.

•Одноили двустороннее ослабление дыхания при аускультации.

Неотложная помощь. Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом следующая:

если ребенок без сознания и не дышит

– попытаться освободить дыхательные пути;

если ребенок в сознании – успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду (рис. 9.6).

Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание.

Если инородное тело видно – его извлекают. При невозможности устранить инородное тело вновь пытаются открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторять приемы до прибытия бригады скорой помощи.

Рис. 9.6. Тактика неотложной помощи при инородном теле в дыхательных путях

Самый эффективный способ удаления инородных тел из дыхательных путей у детей старше 1 года

– прием Хаймлиха (Геймлиха):

Удар сложенными в замок кистями наносится под диафрагму, что приводит к ее резкому поднятию вверх и выталкиванию тел из «мертвого пространства». Часто такой удар приводит к выбрасывании инородного тела наружу, но может спровоцировать внезапную остановку сердца Эффективный и опасный способ. Следует выполнять после неудачного применения предыдущих способов.

Прием Хаймлиха выполняется следующим образом (рис. 9.7):

Рис. 9.7. Прием Хаймлиха

1.Положить младенца на предплечье левой руки, ладонью правой руки хлопнуть 2–3 раза между лопатками. Перевернуть младенца вниз головой и поднять его за ноги.

2.Ребенка старшего возраста обхватить пострадавшего сзади руками и сцепить их в «замок» чуть выше его пупка, под реберной дугой. С силой резко надавить сложенными в «замок» кистями в надчревную область. Повторить серию надавливаний 3 раза.

3.Если пострадавший без сознания, сесть сверху на бедра, обеими ладонями резко надавить на реберные дуги. Повторить серию надавливаний 3 раза.

4.Извлечь посторонний предмет пальцами, обернутыми салфеткой, бинтом. Перед извлечением инородного тела изо рта пострадавшего, лежащего на спине, необходимо повернуть голову набок.

5.Если в ходе реанимации самостоятельное дыхание, сердцебиение не восстанавливаются, а зрачки остаются широкими в течение 30–40 мин, следует считать, что наступила биологическая смерть пострадавшего.

При стенозе II степени появляются признаки дыхательной недостаточности, показана срочная госпитализация, ингаляции с будесонидом, антровентом или гидрокортизоном, глюкокортикостероиды в инъекциях, антибактериальная, инфузионная терапия. Инородные тела гортани и трахеи – одна из наиболее частых причин смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев – возраст меньше одного года.

Биологическая смерть больного наступает через 30-40 мин, если в ходе реанимации не восстанавливается самостоятельное дыхание и сердцебиение, а зрачки остаются широкими!

В заключение – тактика педиатра при инородном теле верхних дыхательных путей (табл. 9.10).

Таблица 9.10. Пример ведения ребенка при инородном теле верхних дыхательных путей

9.4. Острая сосудистая и сердечная недостаточность

Основные клинические формы острой сосудистой недостаточности – обморок, коллпас и шок. Обморок (синкопе), R55 – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Этиология. Наиболее частые причины и виды обмороков у детей представлены в табл. 9.11.

Таблица 9.11. Виды и причины некоторых видов синкопе

В постнатальном периоде длительно сохраняется сонливость, мышечная слабость, головная боль Подтверждается при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л

Клинические проявления. Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние

(липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ полностью не развивается, а ограничивается состоянием оглушѐнности, зевотой, тошнотой.

Далее у ребенка отмечается потеря сознания, он не вступает в контакт. Резко снижается мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное. Тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, АД снижено. Глубокий обморок может сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония, нередко имеется непроизвольный энурез и энкопрез.

Основные признаки обморока:

-внезапность развития;

-кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин);

-обратимость;

-потеря сознания, которое восстанавливается быстро и полностью – ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.

Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. Чаще обморокам подвержены дети с синдромом вегетативной дисфункции в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространенными являются вазовагальные, ортостатические и синокаротидные обмороки или синкопе (см. рис. 9.11).

Неотложная помощь при обмороке представлена в табл. 9.12.

Таблица 9.12. Последовательность оказания неотложной помощи при обмороке

Коллапс (R55) – острая сосудистая недостаточность угрожающая жизни, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Этиология. Основными причинами развития коллапса у детей являются:

1.Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2.Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

3.Передозировка гипотензивных средств.

4.Острая кровопотеря.

5.Тяжелая травма.

Клинические проявления развиваются в период разгара основного заболевания и характеризуются прогрессивным ухудшением общего состояния больного. Условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический (табл. 9.13).

Таблица 9.13. Особенности вариантов коллапса

Неотложная помощь. Лечение при коллапсе должно быть начато незамедлительно! Последовательность оказания помощи представлена в табл. 9.14.

Таблица 9.14. Последовательность оказания неотложной помощи при коллапсе

Острая сердечная недостаточность развивается вследствие нарушения сократительной функции миокарда или остро развившемся нарушении внутрисердечной гемодинамики.

Острая сердечная недостаточность (ОСН), I50, — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточную перфузию тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях) в условиях нормализованных пред- и постнагрузки. В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации выделяют следующие разновидности ОСН:

1) синдром малого сердечного выброса — кардиогенный шок, аритмогенный шок;

2) застойную сердечную недостаточность с перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.

Для синдрома малого сердечного выброса (кардиогенного шока, R57.0) характерны артериальная гипотония и признаки централизации кровообращения:

прогрессирующее снижение систолического АД;

уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);

признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей (холодная кожа с липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, олигурия).

Синдром малого сердечного выброса развивается при острой тампонаде перикарда, экстракардиальной тампонаде сердца (при астматическом статусе, интерстициальной эмфиземе), в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках сердца, миокардитах и миокардиопатиях). Особым вариантом кардиогенного шока является аритмогенный шок, который развивается в результате снижения минутного объема кровообращения вследствие тахикардии/тахиаритмии (острая коронарная недостаточность у детей раннего возраста, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий и др.) или брадикардии/брадиаритмии (синусовые или атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков, групповые желудочковые экстрасистолы).

Синдром застойной сердечной недостаточности (I50.0) характеризуется перегрузкой малого

(одышкой, влажными хрипами в нижних отделах легких, клинической картиной отека легких, неэффективностью ингаляции больших концентраций кислорода) и/или большого (периферическими отеками, увеличением печени, контурированием шейных вен, асцитом, гидротораксом) круга кровообращения.

Для выбора правильной тактики лечения необходимо определить особенности патогенеза ОСН

(рис. 9.8).

Рис. 9.8. Виды острой сердечной недостаточности в зависимости от патогенеза

По выраженности ОСН выделяют I, IIА, IIБ, III степени (табл. 9.15).

Таблица 9.15. Определение степени/стадии сердечной недостаточности

Сокращение: ЦВД – центральное венозное давление

Диагностика ОСН основывается на данных клинического и инструментального обследования. В педиатрии применяют неинвазивные, электрофизиологические и ультразвуковые методы (ЭКГ, Эхо- и допплерокардиография), рентгенологические исследования. Среди инвазивных методов используют метод определения центрального венозного давления.

Неотложная помощь. Лечение детей с ОСН направлено на ликвидацию гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение контрактильных свойств миокарда, коррекцию электролитных расстройств, борьбу с ацидозом.

При сочетании острой застойной правожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса (кардиогенного шока) основой терапии составляют инотропные средства из группы прессорных аминов (табл. 9.16).

Таблица 9.16. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности

Острая застойная правожелудочковая недостаточность

1.Возвышенное положение тела в постели. Оксигенотерапия.

2.Медикаментозное лечение: 2% раствор фурасемида – 2-3 мг/кг внутривенно струйно; 3% раствор преднизолона – 3-5 мг/кг внутривенно струйно; 2,4% раствор аминофиллина – 2-4 мг/кг внутривенно струйно медленно в 20-40 мл 0,9% натрия хлорида

3.При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении – 1% раствор тримеперидина – 1 мг на год жизни

Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин натрия (20-400 ЕД/кг внутривенно) и фибринолитические средства (стрептокиназа), дипиридамол (5-10 мг/кг

внутривенно). Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и натрия нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые, способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить функцию правого желудочка.

Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. При выраженной левожелудочковой недостаточности доставка в стационар возможна после ее купирования специализированными бригадами СМП. Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности доставлять в стационар, имеющий кардиохирургическое отделение. Госпитализация обязательна во всех случаях развития кардиогенного шока.

Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в положении сидя при застойной левожелудочковой недостаточности на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

Длительные ингаляции 30-40% смеси увлажненного кислорода повышают напряжение кислорода в миокарде, восстанавливают пониженное тканевое дыхание сердечной мышцы, усиливают сократительную функцию миокарда. Вопрос использования ИВЛ решается в каждом случае индивидуально. Несомненно, что при выраженных симптомах ОСН, сопровождающихся ухудшением общего состояния ребенка ИВЛ является единственным способом поддержания газообмена.

Для уменьшения притока крови к сердцу необходимо депонирование крови в нижних конечностях (опускание ног или наложение венозных жгутов на 20-30 мин с последующим их медленным распусканием), ускорение выведения жидкости из организма (мочегонные препараты). Использовать осмотические диуретики при ОСН не рекомендуется.

В заключение – тактика педиатра при коллапсе (табл. 9.17).

Таблица 9.17. Пример записи и оказания помощи при коллапсе

9.5.Аллергические, анафилактические реакции

Удетей самыми частыми причинами являются употребление или контакт с орехами, яйцами, молоком, рыбой или лекарственными средствами. Анафилактическая реакция опасна для жизни из-за отека гортани, бронхоспазма и шока.

Отек Квинке (T78.3) – острая аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Этиология. Отек Квинке возникает чаще на лекарственные или пищевые антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна.

Клинические проявления. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (рис. 9.9 а), чаще в области лица – глаз, губ, ушных раковин (рис. 9.9 б); шеи, кистей, стоп. Отек может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка –

лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет

присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.

а б Рис. 9.9. Отек Квинке: отек кожи и подкожно-жировой клетчатки (а); клинические проявления (б)

Неотложная помощь при отеке Квинке представлена в табл. 9.18.

Таблица 9.18. Последовательность оказания неотложной помощи при отеке Квинке

Острая крапивница (L50) – острая аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке.

Клинические проявления: ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы – волдыри и папулы – могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов (рис. 9.10 а). Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе (рис. 9.10 б), спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

а б Рис. 9.10. Острая крапивница: волдыри и папулы на коже (а); клинические проявления (б)

Неотложная помощь при острой крапивнице представлена в таблице 9.19.

Таблица 9.19. Последовательность оказания неотложной помощи при острой крапивнице