Учебник Макаровой

(БЦЖ-М). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧмолекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

•Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

•Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с умеренным иммунодефицитом или его отсутствием.

•При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

•Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря вводят всем

детям, рожденным инфицированными матерями.

Дополнительная вакцинация проводится детям, страдающим хроническими заболеваниями (табл. 3.10).

Таблица 3.10. Дополнительная вакцинация при хронических заболеваниях

Вакцинация, не входящая в Национальный календарь прививок.

Вакцинация против ветряной оспы рекомендуется, в первую очередь, для детей из групп риска. Противопоказания к введению те же, что и для других живых вакцин, а также при гиперчувствительности к неомицину. Не рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в течение 4 нед после вакцинации (риск развития синдрома Рея).

Вакцинация против менингококковой инфекции. Инактивированная вакцина используется с 18 мес.

Возраст может быть снижен, если в семье есть заболевший или проводится вакцинация по эпидемиологическим показаниям. Противопоказания общие для инактивированных вакцин: острый период любого заболевания, отсутствие ремиссии при хроническом заболевании; аллергические реакции немедленного типа на предыдущиевведения этой вакцины.

Вакцинация против ротавирусной инфекции проводится во всех странах Европы; планируется введение в Национальный календарь России. Вакцину вводят с 6 нед двукратно с интервалом 4-6 нед. Вторую дозу желательно ввести до 16 нед, но в любом случае не позже 24 нед. Противопоказания: пороки развития ЖКТ, ИДС, операции на кишечнике, реакция на предыдущую дозу.

Вакцинацию против вируса папилломы человека проводят для профилактики рака шейки матки,

рака вульвы, влагалища, анального канала и аногенитальных кондилом. Вводится девочкам от 9 до 18 лет, мальчикам от 9 до 18 лет. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам вакцины, реакции гиперчувствителыюсти на предыдущую дозу вакцины.

Выезжающий за границу ребенок должен быть привит по возрасту. В дополнение должны проводиться прививки, обязательные для конкретной страны пребывания; допустимо одномоментное введение вакцин (табл. 3.11).

Таблица 3.11. Допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении

Противопоказания к вакцинации. Существуют общие противопоказания на введение вакцины,

противопоказания, касающиеся конкретной вакцины, (табл. 3.12) и ложные противопоказания.

Противопоказаниями к введению любой вакцины являются – сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины; для всех живых вакцин – синдром врожденного ИДС, медикаментозная иммуносупрессия, злокачественные заболевания, беременность; для живых моно -, ди- и тривакцин против кори, паротита, краснухи – тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды; для вакцин зарубежного производства, приготовленных на культуре клеток куриных эмбрионов, – анафилактическая реакция на белок куриного яйца.

Таблица 3.12. Противопоказания к введению конкретных вакцин

белок Острые заболевания и обострения хронических (при нетяжелых ОРИ и кишечных инфекциях

вакцинация возможна сразу после выздоровлениия)

Туберкулиновую пробу следует проводить до вакцинации против кори (в крайнем случае, одновременно с ней) или через 6 нед после нее, поскольку коревой (а возможно и паротитной) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину, что даст ложноотрицательный результат

К ложным противопоказаниям относят такие заболевания и состояния ребенка, как: перинатальная энцефалопатия, стабильная неврологическая патология, анемия легкой степени, рахит, ВПР, пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергодерматит, дисбактериоз, местное использование кортикостероидов, врожденные пороки сердца в стадии компенсации, а также данные анамнеза (недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации у членов семьи, аллергия у родственников, эпилепсия у родственников, случаи внезапной смерти в семье).

Наблюдение за привитыми. После проведения профилактической прививки за ребенком должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата. Родителям ребенка сообщают о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Наблюдение за привитыми детьми

В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки реакций, если они возникли. При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо направить экстренное извещение в Центр госсанэпиднадзора в административном округе (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Бланк экстренного извещения

В заключение – пример записи профилактического осмотра ребенка перед вакцинацией (табл.

3.13).

Таблица 3.13. Профилактический осмотр ребенка 2 мес перед вакцинацией

3.3. Неблагоприятные события поствакцинального периода

Реакция организма ребенка на введение вакцины связана с понятием «реактогенность», которая может иметь иногда манифестные клинические проявления. Реактогенность зависит от способа введения вакцины, дозы и свойств препарата, реактивности ребенка, что, в свою очередь, определяетсяеще и генетическими факторами.

Неблагоприятные события (по мнению некоторых специалистов – нежелательные реакции) в поствакцинальном периоде могут быть расценены как поствакцинальные реакции (общие и местные), они могут иметь физиологическое течение, (разрешаются самопроизвольно) и патологическое течение (требуют активного наблюдения). Неблагоприятное событие расценивается как осложнение, если доказана причинно-следственная связь с вакциной. Причинами неблагоприятных событий могут быть нарушение организации прививочной работы, отягощенный аллергологический анамнез, индивидуальные особенности ребенка (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Причины неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде

Поствакцинальные реакциис доброкачественным течением имеют обратное развитие в короткие сроки, их особенности указаны в аннотации к препарату; они подразделяются на общие и местные (табл. 3.14). У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы, обусловленные тропностью возбудителя: для коревой вакцины, помимо температуры и интоксикации, – симптомы поражения верхних дыхательных путей (кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия задней стенки глотки) и сыпь; для паротитной

– катаральные проявления в носоглотке и увеличение околоушных слюнных желез; для краснушной – катаральный синдром, сыпь и у старших детей – артралгии.

Таблица 3.14. Общие и местные обычные поствакцинальные реакции

Сильные реакции, выходящие за рамки физиологических, находятся на грани патологических реакций или аномальных поствакцинальных реакций. Грань эта условна.Они могут быть обусловлены побочным действием вакцины. Побочное действие вакцины складывается из комплекса биологических эффектов, вызванных разными причинами. Оно может быть обусловлено действующим началом препарата или содержащимися в нем примесями, а общий побочный эффект вакцины складывается из различных видов биологического действия ее компонентов.

Интеркуррентное заболевание, совпадающее по времени с прививкой – наиболее частая форма неблагоприятного события в поствакцинальном периоде.

Осложненное течение поствакцинального периода – различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиопатогенетической связи:

обострение хронических болезней и активация латентной инфекции;

патологические процессы, связанные с интеркуррентной инфекцией, присоединившейся в

поствакцинальном периоде.

Факт развития в поствакцинальном периоде того или иного расстройства здоровья или ухудшения в течении хронического заболевания еще не означает причинно-следственной связи и не может трактоваться, как осложнение.

Поствакцинальные осложнения. В России принято выделять следующие клинические формы поствакцинальных осложнений (классификация разработана НИИ детских инфекций и утверждена Минздравом РФ в 1991 г. с пересмотром в 2004 г), табл. 3.15; 3.16.

Таблица 3.15. Поствакцинальные токсические, аллергические и неврологические реакции

Токсические (чрезмерно сильные)

К редким поствакцинальным осложнениям относят:

Синдром Гийена-Барре – острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности. Описан после введения анатоксинов, ХИБ-вакцины, вакцины против гриппа Инфлювак.

Гипотензивно-гипореспонсивный синдром: характеризуется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, бледностью кожи, кратковременным нарушением или потерей сознания.

Тромбоцитопеническую пурпуру: сопровождается развитием острого геморрагического синдрома(доказана связь с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори).

Артриты с транзиторным (менее 10 дней) или хроническим (более 3 мес) течением (доказана

связь с введением вакцин, содержащих вирус краснухи).

Осложнения после введения вакцины БЦЖ имеют особую классификацию и клиническую симптоматику (табл. 3.16).

Таблица 3.16. Осложнения после введения вакцины БЦЖ

Все необычные реакции в поствакцинальном периоде подлежат регистрации в карте профилактических прививок ребенка (форма № 63/у) и истории развития ребенка (форма № 112/у) сильные реакции, помимо этого, регистрируются в окружном центре санэпиднадзора (форма № 058/у) без передачи информации в вышестоящие органы санэпиднадзора. Поствакцинальные осложнения подлежат тщательному

расследованию.

Профилактика необычных реакций в поствакцинальном периоде заключается в:

исключении технических ошибок при вакцинации (соблюдение правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов, наличие специально обученного персонала);

правильном отборе детей на прививку (отсутствие острых и обострения хронических заболеваний, осмотр перед вакцинацией и термометрия, учет противопоказаний, патологических реакций на прививки в анамнезе, согласие пациента и родственников на иммунизацию, наблюдение в поствакцинальном периоде);

проведении мониторинга и расследования каждого случая, подозрительного на поствакцинальное осложнение;

разъяснительной работе с родителями и медперсоналом.

Лечение необычных реакций поствакцинального периода. Поствакцинальные реакции, в связи с непродолжительностью симптомов, не требуют применения активных лечебных мер. Местные реакции разрешаются самопроизвольно. При резко выраженной местной реакции показано назначение антигистаминных средств в возрастной дозировке в течение 5-7 дней после прививки. При повышении температуры >38-39 С назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг или ибупрофен 10 мг/кг. Развитие поствакцинальных реакций с патологическим течением и поствакцинальных осложнений требует госпитализации ребенка в инфекционное отделение для экстренной терапии.

В заключение – пример тактики ведения при вызове на дом в связи с неблагоприятной реакцией на прививку (табл. 3.17).

Таблица 3.17. Вызов на дом к ребенку 7 лет

Тестовые задания

1.Вакцинация БЦЖ здоровым детям, согласно Национальному календарю, проводится:

а) в первые 24 ч жизни; б) на 3-7 день жизни; в) на 8-10 день жизни; г) на 14 день жизни.

2.В каких документах следует сделать запись при проведении прививки ребенку?

а) в форме № 112/у; б) в журнале переписи детского населения; в) в форме № 030/у;

г) в журнале учета бактериальных препаратов.

3.В каком возрасте проводится вакцинация против краснухи, согласно Национальному календарю?

а) в 6 мес; б) в 12 мес; в) в 2 года; г) в 3 года.

4.После проведения прививки ребенок должен наблюдаться в поликлинике в течение:

а) 10 мин; б) 30 мин;

в) 1 ч; г) 1,5 ч.

5.В каком возрасте проводится вакцинация против гепатита В согласно Национальному календарю прививок?

а) в первые 24 ч жизни; б) на 3-7 день жизни; в) на 8-10 день жизни; г) на 14 день жизни.

6.Выберите из ниже перечисленных вакцину, с помощью которой Вы можете провести

профилактику дифтерии:

а) Приорикс ; б) ОПВ ;

в) Пентаксим ; г) Превенар .

7.Первичная вакцинация здоровых детей против полиомиелита проводится:

а) инактивированной вакциной; б) живой вакциной; в) иммуноглобулином; г) анатоксином.

8.Противопоказания для введения вакцины против краснухи:

а) беременность; б) кормление грудью;

в) наличие беременной женщины в окружении; г) сыпь, похожая на краснушную, в анамнезе;

9.Противопоказания для введения бесклеточной АКДС-вакцины:

а) аллергические реакции на куриный белок; б) судороги в анамнезе;

в) прогрессирующее течение неврологического заболевания; г) тяжелые заболевания ЦНС (ДЦП, аутизм, эпилепсия).

10.Иммунизацию детей против гемофильной инфекции по Национальному календарю прививок проводят с:

а) рождения; б) 1 мес; в) 3 мес; г) года.

Правильные ответы: 1 – б, 2 – а, 3 – б, 4 – б, 5 – а, 6 – в, 7 – а, 8 – а, 9 – г, 10 – в.

Глава 4. Медицинское сопровождение детей в детских образовательных учреждениях

Осуществляя медицинское наблюдение за детьми, врач-педиатр постоянно общается с семьями. Он первым отвечает родителям на вопросы, касающиеся не только заболеваний или развития ребенка, но и его воспитания, поведенческих реакций и личностных качеств, особенно при поступлении ребенка в детские образовательные учреждения (ДОУ).

Для здоровья ребенка необходимы 3 основных фактора: 1) любовь и психологическая поддержка (при отсутствии – стресс и психосоциальная депривация); 2) оптимальное питание; 3) режим жизни.

4.1. Социальная адаптация

Воспитание – является главной составляющей в формировании здоровья, не только физического, но и, главным образом, психического и социального. Сложный процесс формирования социальной адаптации ребенка сопровождается критическими периодами (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Критические периоды в формировании личности ребенка

Психическое здоровье ребенка, особенно его эмоциональная составляющая, тесно связано с нравственным воспитанием. Нравственное воспитание – это процесс усвоения ребенком образцов поведения в микросоциуме (семья) и макросоциуме (коллектив, общество), один из главных факторов формирования его личности. Нормы поведения в обществе, принятые в семье, взаимоотношения между близкими, шкала признаваемых ценностей очень быстро усваиваются детьми и воспринимаются в качестве общепринятой нормы (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Поведение ребенка в подражании действиям взрослого

Адаптация – это естественное состояние человека, проявляющееся в приспособлении (привыкании) к новым условиям жизни, новой деятельности, новым социальным контактам, новым социальным ролям. Ребенок учится социальной адаптации на основании собственного опыта в процессе воспитания, обучения, например, при поступлении в ДОУ (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Этапы и характеристика адаптации