Учебник Макаровой

(повышенное содержание уратов, оксалатов, фосфатов), возможна протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, при рвоте – ацетон.

Лечение. В лечении аномалий конституции, как и в их профилактике, основная роль принадлежит диете, уходу и воспитанию (табл. 5.14).

Таблица 5.14. Немедикаментозные методы лечения и профилактики диатезов у детей

Лечение локальных кожных изменений при ЭКД: корочки на голове (гнейс) аккуратно размягчают специальными косметическими средствами и удаляют во время купания за 3–4 сеанса с помощью влажной губки, двигаясь по ходу роста волос, не допускать травмирование кожи головы. При опрелостях не рекомендуется использовать подгузники; или советовать их только на короткий промежуток времени. Ногти коротко стричь с первых недель жизни для профилактики расчесов и отрыва корочек. С целью уменьшения неконтролируемого расчесывания в ночное время используют хлопчатобумажные варежки.

Детям с ЛГД, относящимся к группе часто болеющих, назначаются периодические или круглогодичные курсы пре- и пробиотических препаратов (Хилак форте , Линекс , Бифиформ , ФлорОк , БакСет , Максилак и др.), витаминотерапии и иммуноориентированных средств.

При НАД назначают седативные средства растительного происхождения (отвары трав с успокаивающим действием), глицин. При салурии – фитотерапия, мембраностабилизаторы и антиоксиданты. При ацетонемическом кризе терапия должна быть направлена, прежде всего, на ликвидацию обезвоживания. Показано медленное маленькими порциями введение через рот щелочных минеральных вод без газа («Боржоми»). При невозможности пероральной дегидратации

– внутривенно капельно 5–10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, полимеризированного крахмала, гидрокарбоната натрия (в стационаре). Показаны коротким курсом (не более 3–5 дней) энтеросорбенты – смекта , энтеросгель и др.

В заключение – пример записи при наблюдении ребенка с аномалией конституции (табл. 5.15).

Таблица 5.15. Пример ведения ребенка с нервно-артритическим диатезом

5.3. Синдром вегетативной дисфункции

Вегетативные нарушения у детей могут проявиться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, но в разные периоды жизни меняется степень их выраженности. На приеме у участкового педиатра на долю детей с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) приходится 50-75% от числа обратившихся пациентов с неинфекционной патологией.

В МКБ-10 нет рубрики СВД. Официальная медицина отказывается признавать синдром отдельным заболеванием. Поэтому СВД определяют в составе другого заболевания, симптомы которого проявляются у больного и которое обозначено в МКБ-10. Например, при СВД по симпатикотоническому типу звучит диагноз Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), I10 (первичная гипертензия) или I15 (вторичная гипертензия).

Часто СВД определяют как симптокомплекс, характерный для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, F45.3. В таком случае диагноз устанавливает психиатр или психоневролог.

Также СВД определяют как «Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию» (R45.8) или «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» (G90.8). В таком случае консультация психиатра не обязательна.

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) – это состояние (синдром), характеризующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первично или вторично возникающими отклонениями в структуре и функции ЦНС (вегетативной нервной системы). В развитии этого синдрома имеют значение факторы риска и триггерные факторы (табл. 5.16).

Таблица 5.16. Факторы риска и триггерные факторы в развитии СВД

Общепринятой классификации нет. При формулировке диагноза необходимо отразить следующие моменты (Белоконь Н.А., 1987):

является ли СВД первичным или он возник на фоне хронического соматического заболевания или травмы;

определить вариант (тип) СВД с учетом количественного подсчета признаков исходного вегетативного тонуса: симпатотония, парасимпатотония (ваготония), смешанный тип;

ведущая органная локализация или характер изменений, требующие коррекции (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериальная гиперили гипотензия; НЦД и т.д.);

степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных пароксизмов с

расшифровкой их направленности).

Вегетативные кризы (пароксизмы) в зависимости от степени проявления подразделяются на генерализованные (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные) и локальные (краниоцеребральные, кардиальные, абдоминальные, гипервентиляционные). Клиническая характеристика генерализованных кризов представлена в табл. 5.17.

Таблица 5.17. Симптомы генерализованных вегетативных кризов

При смешанном типе имеется сочетание некоторых признаков, свойственных и симпатоадреналовому типу, и вагоинсулярному кризам

Синдром диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить «первичную» патологию различных органов и систем. Для оценки исходного вегетативного тонуса используют таблицы А.М. Вейна (1981 г.), модифицированные для детского возраста. Исходный вегетативный тонус может быть ваготоническим, симпатикотоническим, дистоническим (смешанным). Для определения вегетативной реактивности используется клиноортостатическая проба. Более подробную характеристику функции вегетативной нервной системы получают, используя кардиоритмоинтервалографию и суточное мониторирование сердечного ритма.

Клинические симптомы. Пациенты с СВД предъявляют самые различные жалобы: непереносимость транспорта и душных помещений, раздражительность, неприятные ощущения в ногах, расстройства мочеиспускания (при преобладании ваготонического типа); плохая переносимость солнца, кофе, разнообразные болевые ощущения (симпатотонического типа). Объективное обследование позволяет все многообразие симптомов объединить в синдромы (табл.

5.18).

Таблица 5.18. Клинические синдромы СВД

Рис. 5.11. Типы нейроциркуляторной дистонии

Примеры формулировки диагноза СВД:

СВД по ваготоническому типу, тяжелой степени (артериальная гипотония, кардиалгии, ДЖП по гипокинетическому типу), кризовое течение (вагоинсулярные пароксизмы).

СВД по смешанному типу, легкой степени, (кардиалгии, ДЖП), перманентное течение.

СВД по симпатикотоническому типу (артериальная гипертензия, пролапс митрального

клапана без регургитации), средней степени тяжести, перманентное течение.

Лечение. Стрессорный фактор – самый важный в развитии такого заболевания как СВД у детей. Это значит, что сложности в учебе, проблемы с родителями или скандалы в семье могут провоцировать и, как правило, провоцируют развитие заболевания. Потому важно обеспечить ребенку спокойствие и заниматься его лечением.

Стратегию лечения можно представить в виде 10 последовательных шагов. Здесь уместны слова, сказанные в свое время Гиппократом: «…В лечении заболевания иди медленно, иди ощупью».

1.Выявление фактора риска или триггерного фактора, воздействие на него.

2.Лечение фоновых состояний и заболеваний.

3.Работа одновременно с ребенком и родителями.

4.Выявление ведущего синдрома и характера клинических проявлений; корректная формулировка диагноза.

4.Рекомендации консультации специалистов в зависимости от ведущего синдрома.

5.Необходимость комплексного, длительного и своевременного лечения.

6.Последовательность проводимой терапии.

7.Начинать лечение с немедикаментозного воздействия: режим, прогулки, физкультура, психотерапия, фитотерапия, физиотерапия (табл. 5.21).

8.Медикаментозная терапия должна быть последней ступенью в лечении.

9.Начинать терапию следует с наиболее простых и известных препаратов.

10.Не следует назначать одновременно несколько препаратов (не допустима полипрагмазия), рекомендуется использовать метод подбора и чередования.

Прежде всего, нормализуют режим дня, упорядочивая при этом физические и умственные нагрузки ребенка, устраняя гиподинамию. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2-

3ч в день. Ночной сон должен быть не менее 8-10 ч, по возможности и дневной отдых в течение 30-60 мин. Ограничивается просмотр телевизионных передач до 1 ч в день и дозирование занятий у компьютера с учетом состояния и возраста ребенка.

Специальной диеты состояние не требует. Рекомендуется полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов.

При симпатоадреналовой активности включают в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог; умеренно ограничивают поваренную соль, чай, кофе; исключают из рациона копчености, острые блюда, шоколад.

Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе с молоком, шоколад и

шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох (продукты, которые стимулируют активность вегетативной нервной системы и адренорецепторы, ответственных за состояние сосудистого тонуса).

Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2-3 мес, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

Тактика медикаментозной терапии должна быть согласована с неврологом и специалистом, консультирующим по основному синдрому (табл. 5.19). Оправдано назначение метаболической терапии: назначение препаратов калия, витамина В1, магния (Магнерот , Магне В6 ) при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления; при ваготонии – препараты кальция (Морской кальций детский , Кальций-Д3-Никомед ), витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

Таблица 5.19. Методы немедикаментозного лечения СВД

Острые респираторные инфекции (ОРИ) –

группа болезней, характеризующихся общими симптомами интоксикации и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей с воздушнокапельным, возможно алиментарным путем инфицирования. Этиология преимущественно вирусная. К ним относят грипп, парагрипп, аденовирусную, риновирусную, респираторно – синцитиальную инфекции, некоторые варианты энтеровирусных инфекций и т.д. (МКБ-10 – J00-06). Число вирусов достигает более двухсот. ОРИ – самая распространенная острая патология чаще верхних дыхательных путей. Организованный ребенок дошкольного возраста болеет ОРИ в среднем от 6 до 8 раз в год. Диагностика, выбор тактики ведения и лечения больных ОРИ регламентируется Федеральными клиническими рекомендациями. Алгоритм диагностики – на

рис. 5.12.

Рис. 5.12. Алгоритм диагностики и принятия решения у больных при подозрении ОРИ

(сокращения: ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких, ВДП и НДП – верхние и нижние дыхательные пути)

Особенностью клинической картины гриппа является преобладание симптомов интоксикации над катаральными явлениями. У детей в возрасте от 2 до 5 лет проявлением парагриппозной инфекции является синдром крупа. Для аденовирусной инфекции характерна фарингоконъюктивальная лихорадка, часты кишечные расстройства; для респираторно-синцитиальной инфекции – бронхообструктивный синдром с выраженной одышкой. Ведущий синдром риновирусной инфекции – катаральный: чихание, чувство саднения в горле, затрудненное носовое дыхание, далее ринорея с обильными водянисто – серозными выделениями.

Ведущий симптом ОРИ – лихорадка, что является поводом для вызова на дом участкового педиатра. У 82% пациентов лихорадка исчезает на 2-3 сут, при гриппе, аденовирусной инфекции, энтеровирусной инфекции, инфекции, вызванной вирусом Эбштейна-Бара, – на 5-7 день.

Лихорадка без признаков бактериальной инфекции не является показанием для госпитализации и назначения антибактериальной терапии. При наличии симптомов интоксикации показано выполнение клинического анализа крови. Для поиска очага бактериальной инфекции требуется дополнительное обследование (отоскопия, рентгенография органов груди, клинический анализ мочи). Прежде, чем давать рекомендации по лечению ребенка с лихорадкой, следует оценить вероятность тяжелой бактериальной инфекции. Признаки бактериальной инфекции:

боль в горле и налеты на миндалинах;

боль в ухе (отит подтвержден при отоскопии);

увеличение региональных лимфатических узлов;

фебрильная температура более 3-х дней;

нейтрофильный лейкоцитоз > 15х1012/л с палочкоядерным сдвигом (нейтрофилов > 10х109/л палочек >5%), СОЭ >20 мм/час;

увеличение С-реактивного белка в сыворотке крови более 30 мг/л, прокальционина – более 2 нг/мл;

асимметрия хрипов;

тяжелая интоксикация;

очаги локальной инфекции: ангина, отит, синусит, пневмония.

У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна, если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей.

Наличие катарального конъюнктивита – это дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни.

Лечение. В течение лихорадочного периода необходимо соблюдать постельный режим. При гриппе соблюдение строгого постельного режима обязательно!

Большое внимание следует уделять личной гигиене больного, гигиеническому содержанию помещения (влажная уборка, частое проветривание), изоляция больного от других членов семьи. Важен регулярный туалет кожи и слизистых оболочек полости рта и носа. Купать ребенка можно после нормализации температуры, однако влажные обтирания тела должны проводиться несколько раз в день. Прогулки разрешают по мере улучшения самочувствия при нормальной температуре в течение 3 дней. Диета в начале заболевания – молочно-растительная, затем по возрасту. Для уменьшения интоксикации рекомендуется обильное теплое витаминизированное и потогонное питье (минеральная вода, разведенные соки и морсы, компоты, некрепкий чай).

Противовирусная терапия абсолютно оправдана при гриппе, менее эффективна при других ОРИ (табл. 5.22). ВОЗ рекомендует лечение противовирусными препаратами до 48 ч от начала заболевания, для контактной профилактики гриппа, не дожидаясь лабораторного подтверждения, длительностью 5 дней. Озельтамивир (Тамифлю ) 75 мг в капс. внутрь независимо от приема пищи: детям >1 года – по 2 мг/кг; при массе тела <15 кг – 30 мг, от 16 до 23 кг – 45 мг, от 24 до 40 кг – 60 мг, >40 кг – 75 мг 2 раза в сут. Занамивир (Реленза ) в аэрозоле, начиная с 5 лет: по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в сут. Интерферон и интерфероногены сокращают длительность лихорадки на 1 день, надежных доказательств эффективности этих средств нет.

Таблица 5.22. Противовирусная терапия при ОРИ

Если у ребенка сохраняется упорный малопродуктивный кашель, длительная субфебрильная температура, незначительное увеличение лимфатических узлов, следует подумать о микоплазменной или хламидийной этиологии.

Жаропонижающие препараты показаны у здоровых детей старше 3 мес при повышении температуры выше 38,50 С (см. главу по оказанию неотложной терапии при лихорадке).

Кашель при ОРИ обусловлен аспирацией носоглоточной слизи, поэтому противокашлевые, отхаркивающие, муколитики неэффективны, а ингаляции не рекомендованы ВОЗ. Рекомендуется теплое питье, леденцы или пастилки, содержащие антисептики, и полоскание горла (при фарингите) у детей старше 4-5 лет. При насморке используют промывание носа 2% солевыми растворами и местные назальные деконгестанты (не более 3-5 дней) в концентрациях 0,01-0,025% с предпочтением препаратов групп оксиметазолина и ксилометазолина.

Описание, алгоритм ведения острого стенозирующего ларинготрахеита (J04.2) – в главе 9 по оказанию неотложной помощи.

У 20% детей раннего возраста с ОРИ имеются явления бронхита. Бронхит (J20) – воспалительное заболевание бронхов в 80% вирусной, реже бактериальной этиологии. Chlamidia pneumonia,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis активизируются при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей или нарушении проходимости бронхов.

Выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит. В классификации также указывают степень тяжести и ДН.

Характерно острое начало с лихорадкой, интоксикацией, кашлем. Длительный кашель – у более старших детей при микоплазменной и аденовирусной инфекциях; одышка смешанного характера – при обструктивном бронхите. У детей грудного возраста при остром бронхиолите (J21) – экспираторная одышка, грудная клетка вздута, участвует в акте дыхания вспомогательная мускулатура, признаки ДН, мелкопузырчатые хрипы в легких и «оральная крепитация». Аускультативная картина при остром бронхите: жесткое дыхание, выдох удлинен; свистящие сухие хрипы, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз бронхита с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, при которых также развивается обструкция дыхательных путей (табл.

5.23).

Таблица 5.23. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом

бронхиальной обструкции

Хронический бронхит (J40) – воспалительное поражение бронхов с продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких, наличием 2-3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд. Чаще ему предшествует рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся 3-4 раза в течение 1-2 лет. Облитерирующий бронхиолит (J21)– патология мелких дыхательных путей, следствие острого бронхиолита, чаще аденовирусной этиологии с крайне тяжелым течением.

Лечение детей с бронхитами проводят в амбулаторных условиях, но при остром обструктивном бронхите с ДН II-III степени, бронхиолите, облитерирующем бронхите – госпитализация.

При наличии лихорадки ребенку – постельный режим на 2-3 дня, далее щадящий режим. Ребенка с обструктивным бронхитом и ДН необходимо успокоить, ограничить манипуляции. Диета – молочно-растительная, обильное теплое питье. Лекарственная терапия при бронхитах у детей включает: этиотропные противовирусные (см. табл. 5.11), препараты для лечения неотложных состояний (см. 9 главу), симптоматические средства.

Показаниями к назначению антибиотиков при бронхите являются: возраст (первые 6 мес жизни), тяжелое течение (нейротоксикоз и др.), отягощенный преморбидный фон (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.), активные хронические очаги инфекций (тонзиллит, отит и др.), подозрение на наслоение бактериальной инфекции, выраженные симптомы интоксикации, наличие одышки и асимметрии хрипов, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Для восстановления носового дыхания используют местные деконгестанты (сосудосуживающие) препараты. При повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С – жаропонижающие средства в возрастной дозировке (см. главу 11). Противокашлевые средства при бронхитах – только в случае сухого навязчивого кашля (табл. 5.24). Гиперсекреция слизи и бронхоспазм – противопоказания к назначению противокашлевых средств. Отхаркивающие и муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) – для улучшения дренажной функции бронхов, лучше ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. Симптоматическая терапия при обструкции — бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол (Аскорил♠), сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал♠), последние через спейсер или небулайзер. При отсутствии эффекта

— внутрь аминофиллин (Эуфиллин♠) 4–5 мг/кг 3 раза в день; преднизолон 1 мг/кг; введение через небулайзер будесонида (Пульмикорт♠).

Таблица 5.24. Мукоактивные препараты и механизмы их действия

*Длительное применение ацетилцистеина нецелесообразно, так как он подавляет мукоцилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA, а у детей раннего возраста иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызвать синдром «затопления» легких и потребовать применения отсоса для удаления накопившегося секрета.

Профилактика. Неспецифическая профилактика ОРИ заключается в повышении общей реактивности организма, включающей рациональное питание, прогулки, закаливание, массаж, гимнастику, занятия физкультурой. Необходимо лечение хронических очагов инфекции, исключение вредных привычек, в том числе пассивного курения и обеспечение удовлетворительных условий жизни. Специфическая – вакцинация против инфекций, вызываемых пневмококком, гемофильной палочкой, гриппом; пассивная иммунизация против респираторносинцитиального вируса (недоношенныедети, дети с бронхолегочной дисплазией и ВПС). Медицинский отвод от профилактических прививок по календарю при легком течении ОРИ – 2 недели, при среднетяжелом и тяжелом течении – 4 нед.

В заключение – пример записи при наблюдении в поликлинике ребенка с острым обструктивным бронхитом (табл. 5.25).

Таблица 5.25. Пример повторного осмотра больного ребенка

5.5. Острые заболевания преимущественно бактериальной этиологии