Учебник Макаровой

Глава 10. Тактика ведения при отравлениях и случайных травмах

Среди состояний, угрожающих жизнью и здоровью детей, наиболее часто встречаются отравления и случайные травмы, которые приходятся на ранний и дошкольный возраст. В старшем (подростковом) возрасте отравления чаще носят суицидальный характер.

Основные требования по оказанию неотложной помощи при случайных травмах:

готовность к оказанию неотложной медицинской помощи в должном объеме;

одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий;

ориентация в первую очередь на клиническую ситуацию;

помнить о собственной безопасности.

Ребенка в состоянии тяжелой и средней степени тяжести после оказания неотложной помощи

госпитализируют в реанимационное отделение

10.1. Первичные мероприятия по удалению яда из организма. Антидотная терапия

При попадании яда на кожу и слизистые осторожно снимают одежду, загрязненную ядом, пораженные участки кожи обмывают теплым мыльным раствором, смывают проточной водой.

Первичные мероприятия по удалению яда из ЖКТ. При отсутствии противопоказаний у ребенка целесообразно вызвать рвоту теплым раствором поваренной соли – 1-2 столовые ложки на 1 стакан воды. Рвоту вызывают, надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем или ложкой. Далее промывают желудок. Противопоказана рвота у детей в бессознательном состоянии, при заглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара, фенола и др., повреждающих слизистые оболочки, а также пенящихся жидкостей.

Активированный уголь назначают в дозе 1-2 г/кг массы тела с поддержанием эффекта 0,25-0,5 г/кг каждые 4- 6-12-24 ч до вызывания рвоты, промывания желудка, аспирации.

Расчет: до 3-х лет – ½ стакана воды с 5 раздробленными таблетками, 3-7 лет – 2/3 стакана воды с 7 таблетками, старше 7 лет – 10 таблеток на стакан воды.

Препарат противопоказан при непроходимости ЖКТ и угнетении сознания без интубации трахеи, а также в случае проглатывания едких веществ.

Его назначение не обязательно на догоспитальном этапе!

Для зондового промывания желудка у детей раннего возраста используют назогастральный зонд, в более старшем – желудочный зонд. Глубина введения желудочного зонда также зависит от возраста (табл. 10.1, рис. 10.1).

Таблица 10.1. Размеры желудочного зонда

а б в Рис. 10.1. Определение глубины введения желудочного зонда у детей разного возраста:

новорожденные (а), дети младшего и старшего возраста (б – «ухо-кончик носа-мечевидный отросток; в – «кончик носа-пупок»)

При пероральном отравлении ребенку в первую очередь необходимо промыть желудок. При отравлении неизвестной этиологии промывают желудок водой с добавлением активированного угля. При отравлении бензином, керосином, скипидаром, фенолом, перед промыванием в желудок вводят вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг.

Для промывания желудка обычно используют воду комнатной температуры или физиологический раствор. Разовый объем жидкости – 10 мл/кг теплой воды. Процедуру повторяют максимум трижды до чистых промывных вод. Общий объем жидкости не должен превышать 150 мл/кг.

Одномоментно вводят жидкость в объеме: 0-1 мес – 15-20 мл, 1-2 мес – 60-90 мл, 3-4 мес – 90-100 мл, 5-6

мес – 100-110 мл, 7-8 мес – 110-120 мл, 9-12 мес – 120-150 мл.

Для детей старше 1 года объем рассчитывают по формуле – 200+100 мл x (n-1), где n – число лет: 2-3 года –

200-250 мл, 4-5 лет – 300-350 мл, 6-7 лет – 350-400 мл, 8-11 лет – 400-450 мл, 12-15 лет – 450-500 мл.

Объем выходящей жидкости должен приблизительно соответствовать объему введенной.

Промывание продолжают до чистых вод, по окончанию вводят через зонд в желудок взвесь активированного угля – 1-2 г/кг, полифепана – 1-2 столовые ложки на стакан воды.

Зондовое промывание желудка противопоказано при:

судорожном синдроме, декомпенсации кровообращения и дыхания; промывание начинают после стабилизации состояния;

отравление прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка средствами, если прошло более 2 ч (из-за опасности перфорации зондом);

отравление барбитуратами через 12 ч после приема яда, т.к. снижается тонус гладких мышц. Промывание проводят в течение 2-3 ч после отравления, позднее производят только отсасывание желудочного содержимого. В качестве слабительного через зонд в желудок вводят сернокислую магнезию, сернокислый натрий – 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды) и другие солевые слабительные. При отравлении прижигающими жидкостями (кислотами или щелочами) солевые слабительные противопоказаны.

При нахождении яда в организме более 2 ч можно поставить очистительную, а далее сифонную клизму (табл. 10.2). Для очистительной клизмы используется вода комнатной температуры.

Таблица 10.2. Объемы для очищения кишечника и форсированного диуреза

Форсированный диурез: пероральная водная нагрузка, по объѐму равная суточной потребности (см. табл. 10.2) с фуросемидом. Пероральный приѐм жидкости может быть заменен внутривенным введением 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора), Маннитола и др. жидкостей в том же объѐме.

Первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем. Пострадавшего срочно выносят на свежий воздух, обеспечивают проходимость дыхательных путей, а также поддержание дыхания. В условиях неспециализированного стационара наиболее доступный метод детоксикации при отсутствии противопоказаний – форсированный диурез.

При легкой интоксикации используют щелочную минеральную воду, раствор Рингера и др. из расчета: 1-3 года – 120 мл/кг, 4-6 лет – 100 мл/кг, 7-10 лет – 70 мл/кг, 11-14 лет – 40 мл/кг, перорально назначают фуросемид 1-2 мг/кг. При выраженной интоксикации используются те же объемы растворов, дополнительно назначают 0,9% раствор хлорида натрия, 10% декстрозу, Реополиглюкин , для ощелачивания – 4% раствор натрия бикарбоната – 5 мл/кг (200 мг/кг), 5% раствор аскорбиновой кислоты – 1 мл/год жизни, но не более

10 мл.

Специфическая антидотная терапия проводится с воздействием на физико-химическое состояние яда в ЖКТ, в гуморальной среде организма; с выгодным изменением метаболизма токсических веществ в организме, использованием фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы организма (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Некоторые антидоты, используемые при отравлениях

В заключение – первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем (табл. 10.4).

Таблица 10.4. Алгоритм неотложной помощи при отравлении ингаляционным путем

10.2. Отравления

Отравление (Т36-50) — острое или хроническое, угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие взаимодействия организма человека и яда. Отравление может развиться в результате поступления яда из внешней среды (экзогенные яды), а также в результате насыщения организма токсинами, вырабатывающимися в нем при нарушении функций органов и систем (эндогенные яды). Классификация отравлений представлена в табл. 10.5.

Таблица 10.5. Классификация отравлений

В педиатрической практике чаще встречаются острые случайные отравления у детей от 1 года до 6 лет и суицидальные попытки у подростков (14-18 лет) лекарственными препаратами. Лекарственные отравления вызывают препараты, клинические проявления которых отражены в табл. 10.6.

Таблица 10.6. Клинические проявления отравлений лекарственными препаратами

Для определения причины отравления осматривают одежду ребенка (рвотные массы, их цвет, запах, карманы одежды ребенка на предмет нахождения в них порошков, таблеток и т. д., запах изо рта, от одежды). При первичном осмотре крайне важно оценить уровень сознания, эффективность самостоятельного дыхания и гемодинамики; далее проверить состояние слизистой оболочки полости рта и кожи вокруг рта на предмет ожога, обратить внимание на симптомы стридора (возможный ожог верхних дыхательных путей или гортани). К примеру, для отравления дурманом (беленой) характерны гиперемия кожи, галлюцинации, расширению зрачков. Первым признаком передозировки эуфиллина является головная боль, боли в животе, тошнота, рвота. Следует обращать внимание на необычную окраску рвотных масс. Окраска при отравлении препаратами железа, ксантинами – черная, кофейной гущей; калия перманганата, солями кобальта

– фиолетовая, солями меди – голубая.

На догоспитальном этапе лечение при отравлении проводят по четырем основным направлениям:

1.Коррекция витальных нарушений.

2.Мероприятия по удалению невсосавшегося яда.

3.Мероприятия по удалению всосавшегося яда.

4.Введение антидотов (табл. 10.7).

Таблица 10.7. Мероприятия неотложной помощи при отравлениях

Наиболее часто у детей встречаются отравления органическими кислотами (уксусной, щавелевой), едкими щелочами (средствами бытовой химии), перманганатом калия, нафазолином и парацетамолом. Порядок оказания помощи представлен в табл. 10.8.

Таблица 10.8. Алгоритм неотложной помощи при отравлениях

5.Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций. Для поддержания АД – 10% раствор кофеина натрия бензоата 0,1 мл на год жизни или Кордиамина♠ 0,1 мл на год жизни внутримышечно

6.0,5% раствор бемегрида в дозе 0,2 мл/кг, но не более 10 мл внутривенно струйно

Показания к госпитализации в стационар у детей с любыми острыми отравлениями.

1.Отравления любыми лекарственными препаратами.

2.Угнетение сознания любой степени тяжести.

3.Расстройства гемодинамики и дыхания.

4.Суицидальные попытки.

5.Подозрение на ожог дыхательных путей, пищевода и желудка

В заключение – тактика ведения ребенка с острым отравлением (табл. 10.9).

Таблица 10.9. Пример оказания неотложной помощи при алкогольном отравлении ребенка

10.3. Ожоги, электротравма

Ожоги (Т20-32) — комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. Ожоги бывают различных видов (табл. 10.10).

Таблица 10.10. Классификация ожогов

Проявления термических ожогов обусловлены площадью и глубиной травматического воздействия (табл. 10.11).

Таблица 10.11. Клинические характеристики степени термического поражения

При обширных ожогах, вызванных термическим, химическим, электрическим или лучевым воздействием, развиваются ожоговая болезнь и шок (табл. 10.12).

Таблица. 10.12. Клинические характеристики ожоговой болезни и шока

Для оценки степени тяжести ожогового шока используют индекс Франка, при расчете которого 1% обожженной поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного и трем единицам — в случае глубокого ожога. Поражение дыхательных путей в зависимости от степени тяжести приравнивают к 10-30 единицам. В табл. 10.13 представлен способ оценки тяжести шока по индексу Франка, который может быть использован при обширных поражениях у детей разного возраста.

Таблица 10.13. Оценка степени тяжести ожогового шока по индексу Франка (Розин Л.Б.,

Баткин А.А., 1986)

Пример расчета степени тяжести ожогового шока: общая площадь ожога равна 50%

поверхности тела, при этом 20% поверхности тела поражено глубоким ожогом и 30% — поверхностным; ожог дыхательных путей II степени. Индекс Франка = (20x3) + (30x1) + 20 = 110 единиц. Крайне тяжелый ожоговый шок III степени.

Определение площади и глубины ожога проводится «правилом ладони» у детей до 5 лет и «правилом девяток» — старше 1 года. «Правило ладони» — измерение ладонью (ее площадь – 1%) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади либо при субтотальных поражениях кожи для измерения площади неповрежденных участков. «Правило

девяток» — рис. 10.2.

Рис. 10.2. Определение площади ожога у детей старше 1 года

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.

Неотложная помощь. При химических ожогах объем, концентрация и длительность воздействия агента обусловливают тяжесть повреждения, и поэтому основным неотложным моментом помощи должны быть уменьшение концентрации и срочное удаление химического агента. С этой целью необходимо промывают пораженные участки тела проточной водой в течение не менее 30 мин; раны – до уменьшения чувства боли и жжения. При ожогах негашеной известью предварительно удаляют ее остатки механическим способом, а при ожогах серной кислотой — просушивают поверхность сухой тряпкой.

При поверхностных лучевых ожогах, не сопровождающихся общей реакцией организма, показано только местное лечение. Большие пузыри вскрывают. На пораженную поверхность накладывают повязки с антисептиками, антибиотиками и влажно-высыхающие повязки. Под повязками мелкие пузыри подсыхают, на их месте образуется струп. При более тяжелых лучевых ожогах проводится комплексное, в том числе хирургическое, лечение в стационарных условиях, включающее общеукрепляющую терапию, переливание крови и кровезаменителей и т.д.

Оказание неотложной помощи при воздействии электрического тока или электротравме

(Т75.4) зависит от силы, напряжения и продолжительности действия тока, а также от линии его прохождения через тело ребенка (особенно опасно – через сердце и головной мозг). Порядок оказания помощи представлен в табл. 10.14.

Разновидностью электротравмы является поражение молнией (табл. 10.15).

Таблица 10.15. Диагностика и помощь при поражении молнией

Показания к госпитализации: независимо от площади ожога: химические, электроожоги, ожоги III— IV степени, ожоги лица, крупных суставов, кистей и стоп, промежности. В зависимости от площади и глубины поражения:

I степень — более 10% поверхности тела;

II—III степень — более 3% у детей первых 3 лет жизни и более 5% у детей старше 3 лет. При I степени, если ожог составляет более 0,5% поверхности тела или травма сопровождается обугливанием, госпитализация показана в хирургическое отделение

В заключение приведем решение ситуационной задачи (табл. 10.16).

Таблица 10.16. Пример тактики ведения при химическом ожоге

10.4. Утопление, отморожение, перегревание

Утопление (Т75.1) – острое состояние, возникающее в результате погружения в воду; в детском возрасте относится к несчастным случаям с самой высокой летальностью и самым частым развитием остаточных нарушений функций головного мозга.

Дети младшего возраста почти не сопротивляются погружению в воду. Утопление часто происходит в домашних прудах, бассейнах, других безнадзорных водоемах, ваннах, бочках для дождевой воды.

У детей старшего возраста утопление часто развивается вследствие острого вагус-рефлекса –

внезапное погружение в холодную воду, особенно сразу после еды или переохлаждения приводит к полному изнеможению при купании и нырянии.

Утопление бывает 2-х типов: истинное, «мокрое», когда вода сразу поступает в легкие и асфиктическое, «сухое», «синкопальное утопление», когда первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией, фибрилляцией желудочков, или рефлекторной остановкой сердца. Такое деление теряет клиническую значимость после развития клинической смерти, т.к. с течением времени ларингоспазм разрешается, и легкие пассивно заполняются водой. Различают утопление в пресной и морской воде (табл. 10.17).

Таблица 10.17. Особенности утопления в пресной и морской воде