6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Впоследние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.

При нормальном течении послеоперационного периода 4-5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38°С, затем она начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуляции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму.

Развитие гнойного заболевания определяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой – возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции.

Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (лактобациллы, эубактерии, пептококки, пептострептококки, протей и т.д.) микрофлоры. Эти микробы имеются в организме здоровых людей. Они становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и т.д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции.

Вразвитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Наши исследования показали, что обсемененность влагалища бакте-

риями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойновоспалительными заболеваниями матки и придатков – 105 колониеобра-

зующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составила 103 КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэ-

111

робной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол), поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты.

При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором. Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану.

Ряд исследователей используют при гнойной инфекции препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.).

Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается. При анаэробной инфекции гипербарическая оксигенация патогенетически обоснована.

МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНОПОЛОВЫЕ СВИЩИ Свищом (fistula) называется искусственный ход, образовавшийся

между двумя какими-нибудь смежными полыми органами или между полым органом и наружными кожными покровами.

Различают свищи мочеполовые и кишечнополовые.

Этиология свищей разнообразна. Сюда относятся:

1)родовая травма,

2)травма, наносимая мочеполовым органам и кишечнику во время операций и манипуляций,

3)аномалии развития,

4)злокачественные новообразования в стадии распада опухоли,

5)лучевые повреждения,

6)прорыв гноя или другого патологического продукта из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник,

7)туберкулезный процесс в нижнем отделе кишечника,

8)случайная травма с повреждением стенок каждого из примыкающих друг к другу смежных органов.

Патогенез. Свищевые отверстия могут образоваться следующими путями.

1. Обескровливание и связанная с этим некротизация тканей. Так бывает, например, в родах при несоответствии головки плода тазу матери (клинически узкий таз), при длительном нахождении во влагалище инородного тела, если оно со значительной силой давит на мягкие ткани мочеполовых органов и кишечника и прижимает их к стенкам малого таза.

112

2.Некротизация мягких тканей мочеполовых органов и кишечника вследствие нарушения их трофики (кровоснабжения, иннервации), не связанных с непосредственным их повреждением или давлением. Так, например, бывает при некоторых гинекологических операциях (экстирпация матки, пластические операции на влагалище и др.), связанных с необходимостью отсепаровать мочеточники, стенку мочевого пузыря и кишечника, мочеиспускательный канал и влагалище от окружающих их тканей.

3.Ранение мочеполовых органов и кишечника при акушерских и гинекологических операциях или ранения органов малого таза при других обстоятельствах (перелом таза, огнестрельные ранения мочеполовых органов и др.).

4.Прорыв гноя или других патологических продуктов в мочевой пузырь, влагалище или кишечник из примыкающих органов. Так бывает, например, при опорожнении в мочевой пузырь, влагалище или кишечник гноя из пиосальпинкса, пиовария, абсцесса прямокишечноматочного углубления, из флегмоны клетчатки малого таза. Аналогичная картина наблюдается и при разрушении стенки мочевого пузыря, влагалища, кишечника новообразовательными процессами, чаще всего злокачественными (рак влагалища, мочевого пузыря и др.). В редких случаях это может произойти и от длительного давления доброкачественной опухоли на мочевой пузырь, например, при дермоидных кистомах яичника, когда их содержимое (сало, волосы кости и др.) проникает в полость мочевого пузыря.

5.Распад стенки между смежными полыми органами мочеполовой системы и кишечника от лучевого воздействия (радий-мезоторий и др.),

ккоторому приходится прибегать чаще всего при лечении рака матки. Возможны и другие варианты патогенеза свищей.

Подавляющее большинство мочеполовых и кишечнополовых сви-

щей является следствием родовой травмы. Мочевые свищи встречаются значительно чаще каловых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой, легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой. Сигмовидная же и прямая кишка находятся в этом отношении в более благоприятных условиях, так как они защищены от давления головки плода.

Патологическая анатомия. Размеры свищей могут колебаться от точечного, еле заметного отверстия, до отверстия, пропускающего концевые фаланги одного-двух пальцев. Форма свища может быть круглой, овальной, звездчатой. Свищевые отверстия окаймлены плотными, неподатливыми неподвижными рубцами. При моче пузырно-влагалищных свищах нередко происходит выпячивание наружу гиперемированных, обычно воспаленных участков слизистой оболочки мочевого пузыря, примыкающих к краям свища.

113

Локализация свищей весьма разнообразна. Наиболее часто встречаются свищи пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные, пузырношеечные, пузырно-маточные, мочеточниково-влагалищные, мочеточниковшеечные, прямокишечно-влагалищные и др.

Симптомы. К основным симптомам наличия свища относятся следующие:

1)недержание мочи или кала;

2)воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, а нередко и в вышележащих отделах мочевой системы – в мочеточнике, почечных лоханках, в паренхиме почек;

3)при свищевых отверстиях между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем; из последнего вытекает гной.

Клиническая картина определяется перечисленными симптомами. Сопровождающие свищи вульвовагиниты вызывают зуд, иногда нестерпимый, в наружных половых органах и во влагалище.

В области наружных половых органов кристаллизуются трудно смываемые мочевые соли, иногда покрывающие всю вульву; нередко образуется экзема.

Больные страдают бессонницей, раздражительны, постепенно развиваются явления неврастении, иногда в тяжелой форме: больные истощаются вследствие психонервной депрессии, нередко развивается аменорея.

Если свищевой ход идет в полость гнойника (пиосальпинкс и др.), имеется гноеотделение.

При длительном существовании процесса может наступить амилоидоз паренхиматозных органов.

Диагностика. Иногда уже один анамнез позволяет установить не только наличие свища, но и его характер, локализацию, размеры.

Так, если непрерывно подтекает моча, но наряду с этим имеет место и произвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточни- ково-влагалищный свищ или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.

Несравненно более точные данные получаются при исследовании больной физическими методами. Свищ с большим диаметром обнаруживается при обычном двуручном исследовании: кончик пальца проникает в необычное для стенки влагалища углубление. При обнажении влагалищных стенок с помощью гинекологических зеркал это углубление обнаруживается простым осмотром невооруженным глазом и без инструментов. Распознавание свищевых отверстий затрудняется в тех случаях, когда они расположены высоко и имеют небольшие размеры, а влагалище сужено рубцами.

114

Втаких случаях можно прибегнуть к зондированию через влагалище, а если оно не удается, к пробе с наполнением мочевого пузыря. Для этого в мочевой пузырь вводят около 200 мл стерилизованного, красящего, дезинфицирующего вещества (риванол 1:10 000, метиленовая синь 1:2000, марганцовокислый калий 1:1000 и др.). При осмотре влагалища с помощью гинекологических зеркал обнаруживается вытекание жидкости из свищевого отверстия, определяются его местоположение и размеры.

Наличие свища, его характер и размеры могут быть определены и методом цистоскопии. Мочеточниковые свищи лучше всего обнаруживаются методом хромоцистоскопии.

Лечение только оперативное. Операция производится не ранее чем через 4-6 месяцев после образования свища. Перед операцией должны быть проведены подготовительные к ней мероприятия: устранение явлений вульвита, экземы и т. п. Моча должна быть кислой реакции. Для этого больной можно назначить внутрь раствор разведенной соляной кислоты (7,5:500,0) по 1 чайной ложке 4-5 раз в день; дозу постепенно повышают до 1 столовой ложки 4-5 раз в день. Путем приема внутрь соляной кислоты устраняется и наслоение мочевых уратов на вульву.

Принцип операции зашивания мочевого свища заключается в отсепаровке вокруг свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми лигатурами соединяют края отверстия таким образом, чтобы швы проходили поперечно через мышечный слой мочевого пузыря, не задевая слизистой его оболочки.

Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий – на стенку влагалища.

Впослеоперационном периоде назначают постоянный катетер, ежедневно сменяемый в течение 5-6 дней, антибиотики, промывание мочевого пузыря небольшими порциями 2% раствора борной кислоты до тех пор, пока промывная жидкость не станет совершенно прозрачной; внутрь назначают уротропин (по 0,5 г 3 раза в день).

Зашивание каловых свищей также осуществляется через влагалище. Заключается оно в освежении краев свищевого отверстия и наложении послойных швов на освеженные поверхности, не прокалывая слизистой оболочки кишечника.

Прогноз. Точечные свищи могут закрыться самопроизвольно или после лечения прижиганием 5-10% раствором азотнокислого серебра. Более крупные свищи самопроизвольно не заживают и всегда требуют оперативного вмешательства.

Прогноз в отношении полного и надежного закрытия свища во многом зависит от искусства хирурга-оператора.

115

Профилактика заключается в правильной организации родовспоможения, правильном ведении родов, своевременном оперировании больных с опухолевыми процессами в половых органах, бережном хирургическом вмешательстве на органах малого таза и правильном ведении больных и родильниц в послеоперационном и в послеродовом периоде.

Общие принципы ушивания пузырно-влагалищных свищей

Освежение краев свищевого отверстия производят методом расщепления. Иссечение края свища допускается в единичных случаях при наличии явно нежизнеспособных тканей и рубцов, которые могут препятствовать заживлению раны. При этом учитывают, достаточно ли ткани мочевого пузыря останется после иссечения, чтобы соединить края раны без натяжения. Очень важным моментом при проведении расщепления тканей является мобилизация стенок мочевого пузыря.

Для наложения швов используют кетгутовые или синтетические нити. Как правило, швы накладывают в два этажа, узловые, лучше атравматичными иглами. В отдельных случаях, при недостаточном количестве тканей, рану мочевого пузыря или уретры ушивают одним рядом швов.

При ушивании свищей пользуются специальными инструментами: зондами и катетерами для уточнения локализации свищей, острыми скальпелями и ножницами, чтобы не травмировать ткани во время операции. При наложении швов на пузырь надо применять хромированный кетгут, так как вокруг него не кристаллизуются соли.

Пузырно-придатковые свищи возникают при прорыве гнойника из придатков в мочевой пузырь или в результате несвоевременной операции по поводу гнойных образований в придатках матки. В редких случаях после опорожнения гнойника происходит самоизлечение. Прорыв гнойника в мочевой пузырь сопровождается пиурией. В этих случаях для диагностики наиболее информативна цистоскопия, при которой хорошо видно истечение гноя из фистулы в мочевом пузыре.

Больные нуждаются в операции. Производят чревосечение, удаляют гнойно-пораженные придатки. Фистула в мочевом пузыре, если она точечная и имеет извитой ход, может закрыться самостоятельно. Если же отверстие в мочевом пузыре значительных размеров, то в дальнейшем производят операцию вскрытия мочевого пузыря по его передней стенке. Края фистулы иссекают в пределах здоровой ткани. Целость пузыря восстанавливают наложением узловых кетгутовых швов. В мочевом пузыре оставляют катетер Фолея.

К мочеточниковым относятся мочеточниково-влагалищные и мо- четочниково-маточные свищи.

Иногда довольно трудно дифференцировать эти свищи от пузырновлагалищных. Наиболее простым диагностическим приемом является

116

введение в мочевой пузырь метиленового синего. Тампон, введенный во влагалище, при этом не окрашивается. При осмотре влагалища выявляется фистула, часто в виде воронкообразного углубления. При хромоцистоскопии моча из пораженного мочеточника не выделяется. Катетеризация пораженного мочеточника затруднена или невозможна. Экскреторная урография дает возможность составить представление о месте поражения мочеточника.

Если при ушивании пузырно-влагалищных фистул необходимо 3-4 мес для ликвидации воспалительного процесса и эпителизации свища, то мочеточниковые свищи требуют более быстрого вмешательства, так как сопровождаются поражением почки и длительное выжидание может привести к полному выключению ее функции. Как только диагностирован мочеточниковый свищ, ликвидированы явления воспаления и больная подготовлена, надо производить оперативное вмешательство (лучше в специализированном стационаре).

Самопроизвольное излечение мочеточниково-влагалищных свищей чаще всего связано с выключением функции почки. Постепенное ее угасание вследствие воспалительных и рубцовых процессов часто происходит без выраженных клинических проявлений. Этот факт следует иметь

ввиду при определении времени хирургического лечения свищей. Самопроизвольное заживление может происходить при неполных свищах (мочеточник ранен на каком-то участке, но не перерезан).

Прямокишечно-влагалищные свищи разделяются:

По этиологии – врожденные и приобретенные (травматические, воспалительно-инфекционные, онкологические, лучевые);

По локализации наружного свищевого отверстия во влагалище и

вобласти наружных половых органов – в нижней, средней и верхней трети влагалища, прямокишечно-промежностные, прямокишечновестибулярные;

По отношению к сфинктеру прямой кишки – интрасфинктерные,

чрессфинктерные, экстрасфинктерные;

По степени сложности: I степени – прямой свищевой ход без выраженных рубцовых изменений с диаметром отверстия в прямой кишке менее 0,5 см и в отсутствие недостаточности сфинктера прямой кишки; II степени – прямой, извитый или разветвленный свищевой ход с выраженным рубцовым процессом, диаметром свищевого отверстия 0,5-2,5 см; отмечается недостаточность сфинктера прямой кишки; III степени – прямой или разветвленный свищевой ход с наличием гнойных полостей и затеков, выраженными рубцовыми изменениями, диаметром более 2,5 см и недостаточностью сфинктера прямой кишки; IV степени – свищи в верхней трети влагалища, открывающиеся в верхней трети прямой или в сигмовидной кишке.

117

Акушеры-гинекологи имеют дело, как правило, с приобретенными травматическими прямокишечно-влагалищными свищами, локализующимися в области промежности, преддверии влагалища, нижней и средней трети его (I-II степень сложности).

Распознавание прямокишечно-влагалищных свищей не представляет особых трудностей. Больные жалуются в основном на непроизвольное выделение из влагалища газов, гноя, кишечного содержимого.

У 70-80% женщин свищевой ход открывается в преддверии или нижней трети влагалища. Осмотр наружных половых органов, влагалища в зеркалах, пальпация, зондирование свищевого хода со стороны влагалища, ректальное исследование позволяют выявить свищ или разрыв промежности III степени. Осмотр и пальпация места повреждения дают возможность определить локализацию и размеры дефекта, состояние тканей на границе со свищевым отверстием или в области разрыва промежности III степени, а также установить сопутствующую патологию. При гинекологическом осмотре во влагалище обнаруживают свищевое отверстие различного диаметра с ярко-красной каймой, которая представляет собой выпячивающуюся слизистую оболочку прямой кишки. Часто прямокишечно-влагалищные свищи сочетаются с кольпитом, рубцовой деформацией шейки матки, эндоцервицитом, эктропионом. При зондировании свищевого отверстия определяют направление и уровень свищевого хода, оценивают его отношение к сфинктеру прямой кишки.

На основании результатов ректального пальцевого исследования уточняют локализацию и размер свища, судят о степени подвижности передней стенки кишки, тонусе анального жома, а также степени замещения его рубцовой тканью. При пальцевом исследовании прямой кишки в большинстве случаев свищевое отверстие на передней стенке кишки выявляется в виде воронки, окруженной рубцовыми тканями.

Трудности в диагностике свищей возникают при точечных их размерах или расположении в верхней трети влагалища. В таких ситуациях помогает клизма с красителями (индигокармин, метиленовый синий). По окрашиванию тампона, предварительно введенного во влагалище, по инъецированию тканей красителями можно судить о наличии и расположении свища.

Большое значение в диагностике прямокишечно-влагалищных свищей, особенно неакушерской этиологии, имеет ректороманоскопия. Она позволяет обнаружить не только анатомо-топографические особенности свища, но и сопутствующую патологию, которая может быть причиной его образования (заболевания толстого кишечника). Одним из условий выполнения этого исследования служит отсутствие структуры анального отверстия или прямой кишки. При необходимости проводят фистулографию, при которой выявляют характер свищевого хода, нали-

118

чие гнойных полостей, уровень сообщения свища с прямой кишкой. Кроме того, можно использовать также ирригоскопию и фиброколоноскопию (по показаниям).

Прямокишечно-влагалищные свищи подлежат хирургическому лечению. Лишь иногда наблюдается самопроизвольное заживление свищей небольшого диаметра. Оперативное вмешательство возможно только после исчезновения некротических изменений и стихания воспалительных явлений в области свища, или травмы промежности. Успех операции во многом зависит от тщательности предоперационной подготовки, правильного выбора метода и рационального ведения больных в послеоперационном периоде.

РАНЕНИЕ КИШЕЧНИКА

При производстве влагалищных операций можно повредить прямую кишку. Так, делая очерчивающий разрез на задней стенке влагалища, легко проникнуть лезвием скальпеля глубже околопрямокишечной клетчатки (особенно если стенка влагалища истончена) и разрезать переднюю стенку прямой кишки. Отсепаровывая уже очерченный для удаления (обычно треугольной формы) лоскут задней стенки влагалища, можно ранить переднюю стенку прямой кишки. Чаще это бывает при тупом способе отсепаровки тупфером или пальцами, обмотанными марлевой салфеткой, или просто тампоном марли. Разъединяя рубцово измененные ткани тупым, следовательно, грубым способом, оператор либо разрывает отсепаровываемый лоскут, либо внедряется в глубь тканей и разрывает прямую кишку. Не исключена, конечно, возможность ранения прямой кишки и при острой отсепаровке лоскута.

Чтобы уменьшить или исключить опасность ранения прямой кишки, необходимо, перед тем как сделать очерчивающий разрез, произвести с целью гидропрепаровки инфильтрационную анестезию 0,25 % раствором новокаина и тем самым увеличить расстояние между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища. При непереносимости новокаина клетчатку инфильтрируют изотоническим раствором натрия хлорида.

При вскрытии свода влагалища малейшим неосторожным движением скальпеля можно легко проникнуть в полость прямой кишки. При влагалищной пангистерэктомии, когда матка уже выведена через переднее кольпоцелиотомическое отверстие, можно ранить прямую кишку, отсепаровывая от нее припаянную кишечную поверхность матки. Наконец, при ушивании прямой кишки (когда имеется ее опущение), а также при наложении швов на мышцы, поднимающие задний проход, можно прошить переднюю стенку прямой кишки. Чтобы исключить эти осложнения, следует оперировать строго анатомически, сшивая только одноименные ткани.

119

Своевременно замеченную рану прямой кишки необходимо немедленно зашить. Края раны захватывают зажимами или пинцетами и разводят в стороны. Сначала накладывают узловатые шелковые или кетгутовые слизисто-мышечные, затем – серозно-мышечные швы. Околопрямокишечную клетчатку над швами на прямой кишке соединяют несколькими узловатыми кетгутовыми швами.

Если же ранение прямой кишки во время операции не было замечено, то неизбежно происходит нагноение в операционной ране и образование прямокишечно-влагалищного свища. Если это случилось, следует три месяца подождать самопроизвольного закрытия свища. При отсутствии наклонности к заживлению производят операцию зашивания свища.

Однократное прокалывание прямой кишки иглой во время пункции брюшной полости через заднюю часть свода влагалища обычно не влечет за собой образование свища. Но при многократных проколах кишки толстой пункционной иглой вследствие развивающегося некроза стенки кишки вокруг каждого перфоративного отверстия при отторжении некротических тканей может образоваться отверстие значительного диаметра, через которое кал начнет поступать либо в околопрямокишечную клетчатку, либо в брюшную полость.

Необходима неотложная лапаротомия с целью выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку и в последующем, через несколько месяцев, – восстановления целости и проходимости кишки.

При брюшно-стеночных операциях ранение тонкой кишки возможно при вскрытии брюшины, при разъединении (тупым путем) сращений кишок с половыми органами. Ранение сигмовидной и прямой кишок возможно при выделении глубокорасположенных в полости малого таза, в сращениях с его стенками и кишками, опухолей.

Швы на кишку следует накладывать в поперечном направлении, чтобы не сузить ее просвет и тем самым не нарушить проходимость. Края раны раздвигают с помощью зажимов или пинцетов. Сначала сшивают узловатыми кетгутовыми швами слизистую, затем мышечную и серозную оболочки, а поверх этого ряда швов дополнительно накладывают узловатый серо-серозный шов тонким кетгутом или шелком.

В течение первых 3 сут после операции по поводу ранения кишечника больной рекомендуется только питье (минеральная или простая кипяченая вода, чай, кофе), которое может быть разрешено спустя 10-12 ч после операции. До отхождения газов потребление пищи противопоказано. Недопустимо применение клизм и газоотводных трубок, которыми можно нарушить первичное склеивание краев раны.

С 4-го дня в диету включают бульон, творог, каши, картофельное пюре, фруктовые соки.

120