6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника ведут к некротизации эпителия его ворсинок, что сопровождается транслокацией бактерий и эндотоксинов из просвета кишки в брыжеечные лимфатические сосуды и портальную систему. Бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток, замыкая образовавшийся порочный круг.

Характерным для септического шока является также развитие гиперметаболической реакции (вследствие прямого воздействия провоспалительных цитокинов на гипоталамус), при которой происходит мобилизация энергии и метаболических субстратов для поддержания процесса воспаления и иммунных реакций. При этом увеличивается скорость обмена веществ, быстро снижается масса тела, растет энергопотребление и потребность в кислороде, усугубляются анаэробные процессы и тканевая гипоксия.

Прогрессирующие поздние органные нарушения и нарастание глубокой иммуносупрессии в конце концов приводят к терминальной фазе септического шока и смерти больной.

Диагностика септического шока

Ранние (обязательные) диагностические критерии:

источник инфекции (очаги или вмешательства);

температура тела > 38,5 °С или < 35,5 °С;

артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст.);

тахикардия – ЧСС > 100/мин.;

одышка > 25/мин или РаС02 < 32 мм рт. ст.;

количество лейкоцитов > 15 000/мкл или < 3500/мкл.

Диагностические критерии «второй линии» (факультативные):

положительный анализ на бактериальную гемокультуру;

положительный тест на эндотоксемию (Limulus-тест);

тромбоцитопения со снижением количества тромбоцитов более чем на 30% за 24 ч (< 100·109/л);

повышение уровня прокальцитонина > 6,0 мг/мл;

снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы.

Дополнительные критерии септического шока:

нарушения психического статуса (спутанное сознание);

гипоксемия (РаО2 < 75 мм рт. ст. при FiО2 = 21%);

увеличение уровня лактата (> 1,6 ммоль/л);

олигурия (диурез < 30 мл/ч);

петехиальная сыпь и участки некроза на коже.

Диагностическое значение имеет наличие даже одного критерия.

Перечень необходимых диагностических мероприятий:

мониторинг параметров гемодинамики: АД, ЧСС, ЦВД;

контроль параметров системы дыхания (ЧД, газы крови, рО2);

почасовый контроль диуреза;

61

измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;

ЭКГ – для выявления метаболических нарушений или ишемии миокарда;

УЗИ органов брюшной полости для выявления гематогенных абсцессов;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения острого РДСБ или пневмонии;

лабораторное исследование:

—общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз более 12-109/л, в отдельных случаях может

отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100- 109/л и выше). Иногда может встречаться лимфопения;

—посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;

—определение КОС крови и насыщение тканей кислородом;

—подсчет количества тромбоцитов и определение содержания фибриногена и мономеров фибрина (растворенный фибрин);

—расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ):

ЛИИ = (4 мц. + 3 ю. + 2 п. + с.) × (пл.кл. + 1)* (лимф. + мон.) × ( э. + 1)

(где С – сегментоядерные нейтрофилы; Пл – плазматические клетки; П

–палочкоядерные лейкоциты; Мо – моноциты; Ю – юные лейкоциты; Ли – лимфоциты; Ми – миелоциты; Э – эозинофилы.

ЛИИ в норме равен 1, повышение индекса до 2-3 свидетельствует об ограниченном воспалительном процессе, повышение до 4-9 – о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Клиника септического шока. Септический шок наступает остро, чаще всего после операций или каких-либо манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для «прорыва» микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло больной.

Развитию шока предшествует гипертермия. Температура тела повышается до 39-41 °С, сопровождается повторными ознобами 1-2-3 сут, затем критически падает на 2-4 °С до субфебрильных или нормальных цифр.

Основным признаком септического шока является падение АД без предшествующей кровопотери либо несоответствующее ей. При гипердинамической, или «теплой», фазе шока систолическое АД снижается до 80-90 мм рт. ст. На этих цифрах АД держится недолго: от 15-30 мин до 1-2 ч. Поэтому гипердинамическая фаза часто остается без внимания врачей. Гиподинамическая, или «холодная», фаза септического шока характеризуется более резким и длительным падением АД (иногда ниже

62

критических цифр).

Наряду с падением АД развивается выраженная тахикардия (до 120-

140уд./мин), шоковый индекс обычно превышает 1,5 (при норме 0,5). Характерно также раннее появление выраженной одышки (от 30 до

60 дыханий в минуту). Тахипноэ свидетельствует не только о нарастающем тканевом ацидозе, но и формировании «шокового» легкого.

Таблица. Дифференциальная диагностика гипердинамической и

гиподинамической фаз септического шока

Наблюдаются разнообразные нарушения деятельности ЦНС: эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые галлюцинации, сменяющиеся вялостью и адинамией. Нарушения со стороны ЦНС проявляются рано, нередко они предшествуют падению АД.

Гиперемия и сухость кожных покровов быстро сменяются бледностью, похолоданием, липким холодным потом. Часто возникает Herpes labialis.

В случае присоединения печеночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. Акроцианоз, петехиальная сыпь на лице,

63

груди, животе, на сгибательных поверхностях конечностей появляются в более поздние сроки.

Большинство женщин отмечают боли непостоянного характера и различной локализации, что связано с нарушением кровообращения и кровоизлияниями в разные участки тела, мышцы, слизистые оболочки.

Терминальная фаза септического шока проявляется ПОН. Прогрессивно нарастают симптомы острой почечной и печеночной недостаточности, а также кровотечения вследствие клинической манифестации синдрома ДВС.

Опасным осложнением шока является ОПН. Функция почек при шоке нарушается рано и проявляется в виде олигурии: почасовый диурез составляет менее 30 мл. В начальной стадии ОПН страдает фильтрационная способность клубочков из-за спазма сосудов коркового слоя и общей гипотонии. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса (спазм сосудов, стаз с развитием сладж-синдрома, микротромбоз) приводит к углублению местной гипоксии и повреждению нефрона. Степень поражения нефрона коррелирует с выраженностью олигурии или анурии. Кроме олигоанурии, ОПН манифестирует быстро нарастающей азотемией, нарушением электролитного баланса (в первую очередь, признаками гиперкалиемии) и изменением КОС крови.

Приблизительно у каждого из 4 больных септическим шоком развивается РДСВ в результате повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Он характеризуется выраженной одышкой, снижением эластичности и отеком легких, нарастающей гипоксией. Летальность при РДСВ – более 50%.

Непосредственной причиной смерти при септическом шоке являются остро развивающиеся печеночная и легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тромбозы внутренних органов.

Лечение септического шока. Интенсивная терапия септического шока осуществляется реаниматологом совместно с акушеромгинекологом, а при необходимости – с нефрологом, урологом и гемато- логом-коагулологом; лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, так как больные нуждаются в мониторинге жизненных функций.

Необходимо осуществлять обязательный контроль за температурой тела, состоянием кожных покровов, частотой дыхания и пульса, показателями АД и ЦВД, гематокрита, ЭКГ, почасовым диурезом, кислотноосновным и электролитным составом плазмы, протеинограммой, содержанием азотистых шлаков и билирубина крови, коагулограммой. Желательно определять ОЦК и величину сердечного выброса.

Цели терапии септического шока:

поддержание АДсист. на уровне не ниже 90 мм рт. ст.;

почасовый диурез более 30 мл/ч;

64

р 0 2 в артериальной крови более 60 мм рт. ст.;

удаление септического очага;

нормализация перфузии и оксигенации тканей;

купирование ДВС-синдрома (кровоточивости);

стабилизация психического состояния больной.

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:

немедленная госпитализация больной в блок интенсивной тера-

пии;

коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики;

поддержание адекватной вентиляции и газообмена;

хирургическая санация очага инфекции;

нормализация функций кишечника и раннее энтеральное пита-

ние;

коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контро-

лем;

антибактериальная терапия;

антимедиаторная терапия.

1. Инфузионная терапия. Основной целью инфузионной терапии у больных септическим шоком является поддержка адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузии определяется комплексной оценкой реакции системы гемодинамики больной на лечение (реакция АД, особенно пульсового, ЦВД, ЧСС, скорость диуреза). Особое значение имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой): больной в течение 10 мин вводят внутривенно тест-дозу жидкости и оценивают реакцию гемодинамики: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВД увеличилось не более чем на 2 см вод. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.

Проба с объемной нагрузкой

Для проведения инфузии используют:

производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ста-

бизол, ХАЕС-стерил); в отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилля-

65

ров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции;

кристаллоиды (0,9% р-р натрия хлорида, р-р Рингера);концентрированные (20-25%) растворы альбумина. Использова-

ние 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности!

плазма свежезамороженная (600-1000 мл) является донатором антитромбина. Антитромбин ингибирует активацию лейкоцитов и предупреждает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, свежезамороженная плазма необходима для лечения ДВСсиндрома.

Использование в составе трансфузионных сред глюкозы нецелесо-

образно! Она повышает продукцию лактата и СО2, увеличивает ишемические повреждения головного мозга. Инфузия глюкозы оправданна только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.

2. Инотропная поддержка:

средством первого выбора является допамин, начиная с дозы 1-4 мкг/кг/мин. Дозой 5-10 мкг/кг препарат повышает ЧСС;

добутамин: 2-20 мкг/кг/мин в/в путем инфузии; в сочетании с инфузией жидкости добутамин увеличивает поступление кислорода к тканям более выражено, чем допамин;

при неэффективности терапии допамином и добутамином и при низком ОПСС используют норадреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин, при нормальном или повышенном ОПСС – адреналин 0,15-0,3 мкг/кг/мин;

допамин (0,5-5 мкг/кг/мин) + добутамин (5-20 мкг/кг/ мин) + но-

радреналин (0,5-5 мкг/кг/мин) используют при значительной дисфункции миокарда;

амрион – ингибитор сердечной фосфодиэстеразы, обладает инотропным эффектом. Болюсная доза 0,5-1,5-2 мг/кг, максимальная суточная доза – 10 мг/кг. Препарат не смешивается с растворами других лекарственных средств. Темп введения составляет 25-30 мкг/кг/мин в течение 2-3 ч;

сердечные гликозиды: строфантин 0,05% – 0,5-0,75 мл медленно в/в; половину этой дозы можно ввести через 1-4 ч; дигоксин 0,4-1 мг болюсно, поддерживающая доза 0,125-0,375 мг;

глюкозо-инсулино-калиевая смесь: 50% р-р глюкозы – 1 г/кг; ин-

сулин – 1,5 ЕД/кг; калия хлорид – 10 ммоль. Положительное инотропное действие. Рекомендуется при низком сердечном выбросе, а также неэффективности сосудосуживающих средств;

налоксон показан в случае септического шока, который не поддается лечению кардиотоническими и вазопрессорными препаратами.

66

Начальная доза налоксона при быстром струйном в/в введении (болюс) 2 мг (5 амп.). Эффект достигается в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин, до достижения дозы 10 мг. Получив эффект при болюсном введении препарата, можно продолжить его введение путем инфузии, суточная доза 2/3 болюсной;

глюкокортикоиды:

преднизолон менее всего угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов. Дозы от 7 до 30 мг/кг. Препарат вводится быстро микроболюсно за 10-15 мин. Если на таком фоне температура тела, пульс и АД не возвращаются к удовлетворительному уровню через 4-5 мин, введение той же дозы повторяют. При отсутствии эффекта больше не вводят.

Показания к использованию больших доз глюкокортикоидов:

ревизия обширной гнойной раны с высокоинвазивной бактериальной флорой;

эвакуация содержимого полости матки при септическом эндометрите.

3. Субстратные антигипоксанты (фумарат, сукцинат) умень-

шают повреждающее действие гипоксии. С этой же целью могут использоваться и регуляторные антиоксиданты (цитохром С, милдронат):

фумарат – 2-2,5 г/на 10 кг;

амтизола сукцинат – до 600 мг/сут.

4.Поддержка адекватной вентиляции и газообмена.

Втяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переводе больной на ИВЛ. Показания к ИВЛ:

РаО2 < 60 мм рт. ст.;

РаСО2 > 50 мм рт. ст. или < 25 мм рт. ст.;

SpО2 < 85%;

частота дыхания более 40 в минуту.

Поток кислорода должен быть минимален, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт. ст. Респираторная терапия септического шока также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3-6 см вод. ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.

5. Хирургическая санация очага инфекции. Показания к лапарото-

мии и экстирпации матки с маточными трубами при септическом шоке:

отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;

наличие гноя в матке;

маточное кровотечение;

гнойные образования в участках придатков матки;

выявление при УЗИ наличия остатков плодного яйца.

67

6. Антибактериальная терапия. Проводят массивную целена-

правленную длительную антибактериальную терапию, которую следует начинать с использования антибиотиков широкого спектра действия, учитывая функциональное состояние почек. При септическом шоке, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, можно проводить монотерапию антибиотиками сверхширокого спектра действия или комплексную антибиотикотерапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами в сочетании с метронидазолом или линкозамидами.

Монотерапия:

имипинем в/в 0,5-1 г 3-4 раза в сутки, 7-10 сут, илимеропенем в/в 0,5-1 г 3-4 раза в сутки, 7-10 сут, илицефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки, 7-10 сут, или

цефоперазон (сулъбактам) в/в 2 г 2 раза в сутки, 7-10 сут.

Комбинированная антибактериальная терапия

I схема:

цефотаксим, или цефтазидим, или цефоперазон, или цефтриак-

сон в/в 1-2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней

+

амикацин в/м 15-20 мг/кг/сут в 2-3 введения, 7-10 сут,

или

гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сут, 7-10 сут, или

нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сут, 7-10 сут

+

клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза в сутки, 7-10 сут, или

линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза в сутки, 7-10 сут, или

метронидазол в/в 0,5 г 3 раза в сутки, 7-10 сут.

II схема:

амоксициллин (клавуланат) в /в 1,2 г 3 раза в сутки, 7-10 сут

+

амикацин в/м 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения, 7-10 сут,

или

гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сут, 7-10 сут, или

нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сут, 7-10 сут

+

метронидазол в/в 0,5 г 3 раза в сутки, 7-10 сут.

III схема:

офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза в сутки, 7-10 сут, или

левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза в сутки, 7-10 сут, или

пефлоксацин в/в 0,4 г 2 раза в сутки, 7-10 сут, или

68

ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза в сутки, 7-10 сут

+

метронидазол в/в 0,5 г 3 раза в сутки, 7-10 сут. Если возбудителем является Staphylococcus aureus:

оксациллин в/в 2-3 г 4 раза в сутки, 7-10 сут или

цефазолин в/в 2-3 г 3 раза в сутки, 7-10 сут +

метронидазол в/в 0,5 г 3 раза в сутки, 7-10 сут.

При выявлении метиллинорезистентного Staphylococcus aureus:

ванкомицин в/в 1 г 2 раза в сутки, 7-10 сут

+

метронидазол в/в 0,5 г 3 раза в сутки, 7-10 сут.

Профилактика грибковой суперинфекции:

флуконазол в/в 0,1 г или per os 0,15 г 1 раз в сутки 2 раза в неде-

лю.

7. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное пи-

тание. Одной из важнейших задач при лечении больных с септическим шоком является нормализация функции кишечника, поскольку восстановление его барьерной функции – залог прекращения транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшение проявлений системного воспалительного ответа.

Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% р-ра натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400-500 мл через желудочный зонд с дальнейшим увеличением объема введенной жидкости и расширением питательных препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме «алиментарного фактора», что соответствует 2000-4000 ккал/сут.

Целесообразно также одновременное использование прокинетиков

(метоклопрамид) и глутаминовой кислоты (нормализирует обмен ве-

ществ в ворсинках кишечника).

После стабилизации состояния больной для дальнейшей профилактики бактериальной транслокации возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь:

полимиксин – 100 мг; тобрамицин – 800 мг; амфотерицин – 500 мг.

8. Антиоксиданты:

аскорбиновая кислота по 0,5-1 г с унитиолом (50-70 мг/кг) 2-4 раза в сутки;

олифен 140-250 мг/сут;

N-ацетилцистеин, церулоплазмин.

9. Антимедиаторная терапия. Пентаглобин – иммуноглобулин человеческий для в/в введения, обогащенный IgM («ловушка для эндотоксина»), – 600 мл препарата в течение 8 ч вводятся в/в капельно в первые 24 ч быстро прогрессирующего септического шока; на 2-е и 3-й сут-

69

ки – по 300 мл за период более чем 8 ч (через 24-48 ч после введения первой дозы).

10. Ингибиторы фосфодиэстераз. Пентоксифиллин ингибирует фосфодиэстеразу и повышает уровень внутриклеточного цАМФ, что, в свою очередь, обусловливает торможение синтеза TNF-α. В отличие от кортикостероидов, пентоксифиллин тормозит синтез TNF-α селективно, не влияя на экспрессию IL-6.

Применение пентоксифиллина при лечении геморрагического и эндотоксического шока с высокой достоверностью увеличивает выживаемость пациенток. Препарат вводят медленно в /в или в/м в дозе 100-300 мг на 0,9% растворе NaCl.

Перспективные подходы к патогенетической терапии ССВО

Антиэндотоксиновая терапия. Одним из направлений антиэндотоксиновой терапии является блокада связывания липополисахарида со специфическими рецепторами CD14 на макрофагах.

Ингибиторы цитокинового каскада. Основные усилия сосредо-

точены на разработке методов эффективной блокады ранних цитокинов (TNF-α, IL-lb), инициирующих развитие воспалительного каскада.

Ингибиторы синтеза N0. Ингибирование NO-синтазы на экспериментальных моделях сепсиса позволило улучшить показатели гемодинамики.

Регуляция свертывающей системы крови. Изучается использова-

ние ингибитора пути тканевого фактора 1 (TFP-1), моноклональных антител к фактору XII, антагониста фактора активации тромбоцитов (PAF), ингибиторов брадикинина.

Ингибиторы активности лейкоцитов. Антиадгезивные препара-

ты, включающие моноклональные антитела, блокирующие молекулы адгезии на эндотелии, лейкоцитах и тромбоцитах, открывают хорошую перспективу в лечении воспалительных тромботических расстройств.

3.4.СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

ДВС-СИНДРОМ – неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит активация сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, вследствие которой кровь подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегантами капиллярное русло, а затем, истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что проявляется профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и развитием синдрома полиорганной недостаточности.

70